杜 娜, 毛西京， 朱博馳， 于挺敏

疑似為腦炎的復(fù)方感冒藥中毒1例報(bào)告

杜 娜, 毛西京， 朱博馳， 于挺敏

藥物中毒在臨床非常常見，詳細(xì)明確的用藥史對診斷至關(guān)重要，但多數(shù)情況下，因患者癥狀、體征無特異性，且患者無法及時(shí)提供用藥史，給臨床診斷造成干擾，使臨床誤診和誤治率大大增加。本文報(bào)道疑似為腦炎的復(fù)方感冒藥中毒1例，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，男，54歲，因鼻塞、流涕10 d，發(fā)作性幻覺、躁動(dòng)4 d于2016年12月1日入住吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。患者入院前10 d自覺感冒，6 d前自服感冒藥治療(入院時(shí)具體服藥時(shí)間及藥物不能回憶)，入院前4 d出現(xiàn)發(fā)作性幻聽、幻視，表現(xiàn)為自覺家中有客人，并與其講話，能看見地上有蟲子在爬，自覺眼前有一團(tuán)黑線，試圖去抓，每日發(fā)作10余次，每次持續(xù)時(shí)間15～30 min不等，幻覺內(nèi)容每次不同，伴有記憶力減退、視物扭曲、視物模糊、雙手震顫。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，于2016年11月28日行頭部CT檢查未見異常，肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 63.5 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)78 U/L，未行治療回家，2 d來癥狀無好轉(zhuǎn)而來我院，以“腦炎？”收入院。既往：無精神性疾病病史，無高血壓、糖尿病、心臟病病史，無肝炎、結(jié)核史，吸煙史30 y，約20支/d，已戒煙5 y；飲酒史30 y，約100 g/d，近期無大量飲酒史及酒精戒斷。入院查體：體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，內(nèi)科系統(tǒng)查體未見異常。意識模糊，反應(yīng)遲鈍，概測記憶力、定向力、計(jì)算力差，雙眼向左右注視時(shí)可見水平眼震，四肢肌張力、肌力正常，雙側(cè)病理征陰性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體不能配合。入院心電圖、腦電圖、3.0T頭部平掃+彌散成像均未見異常。胸部CT：左肺上葉肺大泡，未見感染征象。入院血常規(guī)、肝功、腎功、離子、甲功等常規(guī)化驗(yàn)正常。建議患者行腰椎穿刺和腦脊液檢查，患者及家屬拒絕，考慮患者為病毒性腦炎可能性大。入院當(dāng)天給予更昔洛韋治療，患者出現(xiàn)兩次發(fā)作性幻覺、躁動(dòng)。入院第2天癥狀未再發(fā)作。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識清楚，言語流利，記憶力、定向力、計(jì)算力恢復(fù)正常，神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。該患者癥狀迅速緩解，其疾病發(fā)展過程與病毒性腦炎病程不符。詳細(xì)詢問病史，患者自述曾于入院前6 d口服復(fù)方氨酚烷胺(吉林東盟制藥有限公司)2粒/次，2次/日；“倍樂信”對乙酰氨基酚緩釋片(成都恒瑞制藥有限公司)2粒/次，2次/日，服藥2 d后出現(xiàn)上述癥狀。綜上所述，該患者病前雖有感冒史，以精神癥狀為突出表現(xiàn)，發(fā)病后早期頭部CT及MRI無異常改變，但腦電圖檢查正常，癥狀迅速緩解，不支持病毒性腦炎的診斷，根據(jù)服藥史及藥代動(dòng)力學(xué)分析，考慮該患者精神癥狀及肝功異常為藥物過量所致。患者入院5 d后出院，2個(gè)月后隨訪再無幻覺及精神行為異常出現(xiàn)，對當(dāng)時(shí)幻覺可以回憶。

2 討 論

該患者服用了兩種感冒藥，即復(fù)方氨酚烷胺片和對乙酰氨基酚緩釋片，其中復(fù)方氨酚烷胺片每片含金剛烷胺100 mg、對乙酰氨基酚250 mg、咖啡因15 mg、人工牛黃10 mg等主要成分。對乙酰氨基酚緩釋片每片含對乙酰氨基酚650 mg。近年來臨床報(bào)道復(fù)方氨酚烷胺大量服用后產(chǎn)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)包括：幻覺、震顫、過敏反應(yīng)和心律失常等[1,2]。對乙酰氨基酚的不良反應(yīng)主要有：皮疹、藥熱和粒細(xì)胞減少等，近年來臨床報(bào)道此藥對胃黏膜、肝、腎有損害作用及致心律失常的不良反應(yīng)，但無中樞不良反應(yīng)[1～3]。該患者口服感冒藥物成分復(fù)雜并有疊加，故過量用藥后癥狀復(fù)雜。本文試對具體由何種成分所致的不良反應(yīng)分析如下。

金剛烷胺可抗“亞-甲型”流感病毒，可抑制病毒繁殖，劑量每日超過200 mg即可出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用，表現(xiàn)為焦慮、失眠和思考困難，部分患者表現(xiàn)為頭暈、精神混亂和幻覺，國內(nèi)已有類似報(bào)道[1,2]，且多見于兒童、老人及腎功能不全者過量服藥后出現(xiàn)。本例患者服用金剛烷胺400 mg/d，為超劑量服藥，該藥物在體內(nèi)的半衰期可延長至34 h，該患者出現(xiàn)幻覺及精神行為異常等不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間為7 d，在此藥物代謝的5個(gè)半衰期內(nèi)，因此考慮患者精神癥狀主要由金剛烷胺所致。對乙酰氨基酚為常用的解熱鎮(zhèn)痛藥，其藥品說明書明確規(guī)定，成人1日用量不宜超過 2 g，在治療劑量內(nèi)引起的不良反應(yīng)雖然較少，但過量后會(huì)引發(fā)急性肝臟損害，肝功檢查可發(fā)現(xiàn)血清肝酶呈短暫性上升，長期飲酒者對此藥更加敏感[4]，肝酶增高可延至服用藥物48 h[5]。本例患者應(yīng)用對乙酰氨基酚3.6 g/d，為超劑量服藥，且其有長期飲酒史，于服藥后出現(xiàn)肝酶短暫性升高，其升高與恢復(fù)和文獻(xiàn)報(bào)道一致，考慮患者肝酶改變與對乙酰氨基酚有關(guān)?？Х纫?qū)儆诩谆S嘌呤的生物堿，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑的一種，其常見不良反應(yīng)有頭痛、失眠、心律失常和震顫等[2]?？诜蠼?jīng)腸道吸收，1 h后達(dá)到峰濃度，半衰期約3～4 h，但個(gè)體之間變化很大。還有研究表明，肝臟中的酶活性及表達(dá)水平的個(gè)體間差異通常為5～15倍，最高可達(dá)60倍。該患服用藥物含有咖啡因?yàn)?0 mg/d，雖非大劑量，但細(xì)胞色素氧化酶P450(1A2同工酶)的表達(dá)和活性存在較大個(gè)體差異[2]，因此考慮震顫與復(fù)方氨酚烷胺含有的咖啡因有相關(guān)性。

本病例中患者臨床表現(xiàn)與中樞系統(tǒng)感染性疾病相似，但其幻覺、震顫、肝酶改變等緩解快，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及肝酶異常的出現(xiàn)及消失與藥物在體內(nèi)代謝規(guī)律相一致，且頭部影像學(xué)及腦電圖均無異常表現(xiàn)，隨訪無復(fù)發(fā)，從而排除中樞系統(tǒng)感染性疾病的診斷，考慮精神行為異常與復(fù)方感冒藥中所含成份的過量服用有關(guān)。對于臨床上遇到不明原因的幻覺、震顫、肝功異常的患者，均應(yīng)仔細(xì)詢問有無相關(guān)藥物的使用及使用劑量，并結(jié)合病史、癥狀、體征、相關(guān)檢驗(yàn)、影像學(xué)、腦電圖、腰椎穿刺等輔助檢查進(jìn)行鑒別。因此，盡管復(fù)方氨酚烷胺、對乙酰氨基酚等為非處方藥物，加強(qiáng)該類藥物的監(jiān)管刻不容緩，患者對該類藥物不良反應(yīng)的認(rèn)識尚待提高，過量服藥和服藥間飲酒均不可取。對于老年或既往罹患腎功能不全的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)適當(dāng)減少其口服劑量。各級臨床醫(yī)師必須加大對此類藥物不良反應(yīng)的重視，要告誡病患如用藥過程中出現(xiàn)上述中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，則應(yīng)立即停藥及時(shí)就診。

[1]劉振杰.大劑量復(fù)方氨酚烷胺片致心律失常、幻覺1例報(bào)告[J].藥物流行病學(xué)雜志，2012,4:411.

[2]李建川，王薇薇.復(fù)方氨酚烷胺膠囊致雙手震顫2例報(bào)告[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012,4:318.

[3]李斯文.復(fù)方氨酚烷胺過量致精神反應(yīng)1例[J].藥物流行病學(xué)雜志，2007,16(6)：381.

[4]張華鋒，彭桂清，聶紅兵.含對乙酰氨基酚抗感冒藥的嚴(yán)重不良反應(yīng)回顧[J].中國執(zhí)業(yè)藥師合理用藥，2011，5(8)：1-5.

[5]司繼剛，趙 群，曹 原.對乙酰氨基酚肝毒性評價(jià)分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015,21(19)：3537-3539.

1003-2754(2017)04-0371-01

R512.3

2017-02-19；

2017-03-30

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130041)

于挺敏，E-mail:ytm_396@163.com