張凱博綜述， 李興志審校

慢性偏頭痛的微創(chuàng)治療進(jìn)展

張凱博綜述， 李興志審校

慢性偏頭痛是一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以復(fù)發(fā)性中度到重度頭痛為特點(diǎn)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。我國人群患病率為9.3%，高頻率的偏頭痛增加了頸部疼痛及頸部疾病的風(fēng)險(xiǎn)[2]。偏頭痛造成社會和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已經(jīng)高于癲癇、腦卒中和帕金森病[3]。所以，慢性偏頭痛的治療受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的極大關(guān)注。目前，藥物是預(yù)防和治療偏頭痛的最常用方法。然而，主要用于治療偏頭痛的藥物-曲坦類、鎮(zhèn)靜劑及非甾體抗炎藥物存在不同程度的胃腸道癥狀、心腦血管事件、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及藥物過量性頭痛等不良反應(yīng)[4]。近幾年，國內(nèi)外學(xué)者對偏頭痛的微創(chuàng)治療進(jìn)行了機(jī)制和療效方面的研究。本文就偏頭痛的微創(chuàng)治療進(jìn)展作一綜述。

1 偏頭痛的發(fā)病機(jī)制

偏頭痛的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，目前主要有3種學(xué)說：(1)血管學(xué)說：認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性血管疾病，認(rèn)為顱內(nèi)血管收縮引起偏頭痛先兆癥狀，隨后顱外、顱內(nèi)血管擴(kuò)張導(dǎo)致搏動性頭痛產(chǎn)生；(2)神經(jīng)學(xué)說：認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)功能紊亂性疾病。偏頭痛先兆是由擴(kuò)展性皮質(zhì)抑制引起，該學(xué)說認(rèn)為血管的變化是頭痛的結(jié)果而非病因；(3)三叉神經(jīng)血管學(xué)說：該學(xué)說近幾年受到廣泛關(guān)注，認(rèn)為三叉神經(jīng)血管復(fù)合體是其解剖基礎(chǔ)。顱內(nèi)痛敏組織如腦血管、腦膜血管、靜脈竇的血管周圍纖維隨三叉神經(jīng)眼支進(jìn)入三叉神經(jīng)半月節(jié)，或從后顱窩進(jìn)入第1、2頸神經(jīng)后根，經(jīng)三叉神經(jīng)節(jié)和C1、C2脊神經(jīng)節(jié)換元后，發(fā)出神經(jīng)至三叉神經(jīng)頸復(fù)合體，后者由三叉神經(jīng)脊束核尾端與C1、C2后角構(gòu)成；三叉神經(jīng)頸復(fù)合體發(fā)出神經(jīng)纖維，經(jīng)腦干交叉后投射至丘腦。當(dāng)三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激后，引起P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽和其他神經(jīng)肽釋放增加。這些活性物質(zhì)作用于鄰近腦血管壁，引起腦血管擴(kuò)張出現(xiàn)搏動性頭痛，還可使血管通透性增加，血漿蛋白滲出，產(chǎn)生無菌性炎癥，并刺激痛覺纖維傳入中樞，形成惡性循環(huán)[5]。

2 神經(jīng)阻滯治療

神經(jīng)阻滯是指直接在神經(jīng)干末梢、神經(jīng)叢、腦脊神經(jīng)根或交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)或附近通過注射短效或長效局部麻醉藥或(和)皮質(zhì)類固醇制劑，以阻斷痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，達(dá)到鎮(zhèn)痛、改善循環(huán)，阻斷疼痛的惡性循環(huán)的目的[5]。

2.1 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是一種微創(chuàng)治療方法,廣泛應(yīng)用于疼痛類疾病的治療，在臨床上發(fā)揮著不可替代的作用。對于偏頭痛的治療機(jī)制不詳，有學(xué)者認(rèn)為可能與降低交感神經(jīng)興奮性，改善腦血管灌注，并增加血液循環(huán)，減少P物質(zhì)生成及帶走致痛等炎性介質(zhì)有關(guān)，從而阻斷疼痛[6]。國外對于此方法治療偏頭痛的報(bào)道很少，主要來自國內(nèi)的研究。國內(nèi)的研究者認(rèn)為星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在短期內(nèi)可有效的緩解偏頭痛的疼痛程度。曾宗偉等將60例偏頭痛患者隨機(jī)分成兩組，分別為星狀神經(jīng)節(jié)阻滯組(實(shí)驗(yàn)組)和口服布洛芬緩釋膠囊組(對照組)，治療1 h后實(shí)驗(yàn)組：18例痊愈，6例顯效，4例有效，2例無效，總有效率為93.3%；對照組：10例痊愈，10例顯效，6例有效，4例無效，總有效率為86.7%；兩組治療后1 h組間比較P<0.05，差異有顯著性[7]。

2.2 枕大神經(jīng)阻滯 枕大神經(jīng)枕部的初級感覺神經(jīng)和它的大部分纖維來自C2背根。C2和三叉神經(jīng)頸復(fù)合體內(nèi)的三叉神經(jīng)的感覺傳入的功能和解剖匯聚已被明確的證實(shí)。源自顱骨結(jié)構(gòu)的疼痛刺激通過三叉神經(jīng)和上頸椎神經(jīng)傳遞到三叉神經(jīng)頸復(fù)合體，然后傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)[8]。因?yàn)檎泶笊窠?jīng)痛與偏頭痛密切相關(guān)，所以枕大神經(jīng)阻滯能夠有效的緩解偏頭痛。Cuadrado ML等對36例偏頭痛患者采用雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照的臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果顯示枕大神經(jīng)阻滯在短期內(nèi)對慢性偏頭痛緩解有效[9]。Deniz Palamar等用0.5%布比卡因1.5 ml對偏頭痛患者行枕大神經(jīng)阻滯。試驗(yàn)結(jié)果表明枕大神經(jīng)阻滯治療偏頭痛患者是一種安全、簡單、有效的技術(shù)，無嚴(yán)重的不良反應(yīng)[10]。然而，有研究者得出不同結(jié)果，如Dilli等人的實(shí)驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為枕大神經(jīng)阻滯對治療偏頭痛效果不佳[11]。

2.3 眶上和(或)眶下神經(jīng)阻滯 有文獻(xiàn)報(bào)道眶上和(或)眶下神經(jīng)阻滯對偏頭痛治療有較好的療效，但是相關(guān)研究較少，對其機(jī)制尚不清楚，可能與阻斷了疼痛傳導(dǎo)環(huán)路，打破了疼痛的惡性循環(huán)機(jī)制有關(guān)[5]。ILHA等對26例偏頭痛患者行雙側(cè)眶上神經(jīng)和眶下神經(jīng)阻滯治療，每3天一次，共3次，治療后隨訪6 m，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者頭痛的程度、頭痛發(fā)作次數(shù)以及致殘?jiān)u分均較治療前明顯下降[12]。

3 神經(jīng)電刺激治療

神經(jīng)電刺激是一種非破壞性的疼痛控制方法，使用植入手術(shù)或經(jīng)皮無創(chuàng)刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)設(shè)備，刺激有針對性的神經(jīng)，干擾正常的感官知覺，緩解疼痛[13]。越來越多的研究表明，一些神經(jīng)可以作為治療偏頭痛的靶點(diǎn)，如枕神經(jīng)、翼腭神經(jīng)節(jié)、迷走神經(jīng)和眶上神經(jīng)。Dolores Rodrigo等人納入37個(gè)偏頭痛患者行枕神經(jīng)刺激，大部分患者疼痛獲得緩解且后期結(jié)果保持穩(wěn)定，其中2人無效，5人無癥狀，被認(rèn)為疼痛治愈，沒有觀察到副作用[14]。Jean Schoenen的研究表明翼腭神經(jīng)節(jié)刺激對偏頭痛和叢集性頭痛均能緩解疼痛，但叢集性頭痛的效果要優(yōu)于偏頭痛[15]。Piero Barbant等人的研究表示迷走神經(jīng)刺激能夠有效的治療偏頭痛患者并且減少藥物的過度使用及藥物副作用[16]。Russo A等人的研究認(rèn)為眶上神經(jīng)刺激是治療偏頭痛的有效方法[17]。然而，有文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)電刺激可能導(dǎo)致直接創(chuàng)傷、神經(jīng)壓迫、出血或感染[18]。除此之外，價(jià)格比較昂貴，影響推廣。

4 射頻治療

射頻療法是慢性疼痛的微創(chuàng)治療重要方法之一，廣泛應(yīng)用頭面頸部疼痛，特別是三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛及近年來應(yīng)用越來越廣泛的偏頭痛和其他系統(tǒng)疾病的疼痛治療等。根據(jù)射頻電流產(chǎn)生方式的不同，分為連續(xù)射頻(又稱射頻熱凝)和脈沖射頻兩種。連續(xù)射頻由連續(xù)式射頻電流產(chǎn)生，通過高溫效應(yīng)，使組織變性，喪失生物活性，從而達(dá)到阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)而減輕疼痛的目的。脈沖射頻由間斷射頻電流產(chǎn)生，產(chǎn)生的溫度低于42 ℃，不會導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)損傷，以往認(rèn)為疼痛的減輕可能與溫度效應(yīng)有關(guān)，現(xiàn)認(rèn)為可能是射頻脈沖產(chǎn)生的電磁場使致痛信號發(fā)生改變[19]。

4.1 翼腭神經(jīng)節(jié)射頻治療 翼蝶腭神經(jīng)節(jié)位于翼腭窩內(nèi)，由感覺神經(jīng)纖維、副交感神經(jīng)根和交感神經(jīng)根組成。翼腭神經(jīng)節(jié)阻滯或毀損一般用于叢集性頭痛的治療，國內(nèi)外也有資料顯示蝶腭神經(jīng)阻滯應(yīng)用于偏頭痛的治療，但療效不夠持久。張廣建等對42例偏頭痛按照就診順序分為兩組，觀察組(n=21)：觀察組行翼腭神經(jīng)節(jié)連續(xù)射頻；對照組(n=21)：對照組每晚口服鹽酸氟桂利嗪膠囊10 mg和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(隔日一次，共4次)。隨診1 y后，觀察組顯效率為78.3%、總有效率為90.3%；對照組顯效率為41.5%、總有效率63.8%； 觀察組的顯效率及總有效率與對照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)[20]。Mert Akbas等人的研究表明翼腭神經(jīng)節(jié)脈沖能夠有效的緩解慢性頭面部疼痛[21]。

4.2 頸2-3后內(nèi)側(cè)支射頻治療 頸2-3后內(nèi)側(cè)支解剖來源于枕神經(jīng)，而枕神經(jīng)是治療偏頭痛的有效靶點(diǎn)。Cohen SP等人的研究認(rèn)為脈沖射頻在治療枕神經(jīng)痛和偏頭痛優(yōu)于類固醇注射治療[22]。Yuecheng Yang等對30例偏頭痛患者隨機(jī)分成兩組，實(shí)驗(yàn)組(n=15)行C2～3 后內(nèi)側(cè)支的脈沖射頻，對照組(n=15)行假脈沖射頻術(shù)。術(shù)后隨訪6 m，實(shí)驗(yàn)組患者偏頭痛發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，均明顯低于治療前和對照組，有效的緩解偏頭痛的發(fā)作時(shí)間及程度和鎮(zhèn)痛藥物的服用劑量[23]。

5 展 望

隨著當(dāng)今社會的快速發(fā)展，人類的壓力越來越大，導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率逐年增高。偏頭痛患者由于反復(fù)發(fā)作，不僅造成自身的痛苦，而且還會給家庭和社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失。雖然，相關(guān)的研究表明，偏頭痛的微創(chuàng)治療效果優(yōu)于藥物治療，但是仍然存在諸多缺陷。所以 ，微創(chuàng)作為治療偏頭痛的重要方法，有待于廣大的臨床醫(yī)生進(jìn)一步完善和驗(yàn)證。

[1]Escher CM,Paracka L,Dressler D,et al.Botulinum toxin in the management of chronic migraine:clinical evidence and experience[J].The Adv Neurol Disord,2017,10(2):127-135.

[2]Florencio LL,Chaves TC,Carvalho GF,et al.Neck pain disability is related to the frequency of migraine attacks:a cross-sectional study[J].Headache,2014,54(7):1203-1210.

[3]Leonardi M.Higher burden of migraine compared to other neurological conditions:results from a cross-sectional study[J].Neurol Sci,2014,35(Suppl 1):149-152.

[4]韓喜梅,毛西京,滿玉紅,等.曲坦類藥物對偏頭痛療效及副作用的Meta分析[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(2):86-91.

[5]劉延青,崔健君.實(shí)用疼痛學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.456.

[6]Gupta MM,Bithal PK,Dash HH,et al.Effects of stellate ganglion block on cerebral haemodynamics as assessed by transcrainal Doppler ultrasonography[J].Br J Anaesth,2005,95(5):669-673.

[7]曾宗偉,李 汛,李 銳,等.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療偏頭痛的臨床對照研究[J].引文版(醫(yī)藥衛(wèi)生),2015,15:51.

[8]Gul HL,Ozon AO,Karadas O,et al.The efficacy of greater occipital nerve blockade in chronic migraine:A placebo-controlled study[J].Acta Neurologica Scandinavica,2016.

[9]Cuadrado ML,Aledoserrano B,Navarro P,et al.Short-term effects of greater occipital nerve blocks in chronic migraine:A double-blind,randomised,placebo-controlled clinical trial[J].Cephalalgia,2016.

[10]Palamar D,Uluduz D,Saip S,et al.Ultrasound-guided greater occipital nerve block:an efficient technique in chronic refractory migraine without aura[J].Pain Physician,2015,18(2):153-162.

[11]Dilli E,Halker R,Vargas B,et al.Occipital nerve block for the short-term preventive treatment of migraine:a randomized,double-blinded,placebo-controlled study[J].Cephalalgia,2015,35(11):959-968.

[12]lhan Alp S,Alp R.Supraorbital and infraorbital nerve blockade in migraine patients：results of 6-month clinical follow-up[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2013,17(13):1778-1781.

[13]D'Ostilio K,Magis D.Invasive and non-invasive electrical pericranial nerve stimulation for the treatment of chronic primary headache[J].Curr Pain Headache Rep,2016,20(11):61.

[14]Rodrigo D,Acin P,Bermejo P.Occipital nerve stimulation for refractory chronic migraine:results of a long-term prospective study[J].Pain Physician,2017,20(1):151-159.

[15]Schoenen J.Sphenopalatine ganglion stimulation in neurovascular headaches[J].Prog Neurologic Surg,2015,29:106-116.

[16]Barbanti P,Grazzi L,Egeo G,et al.Non-invasive vagus nerve stimulation for acute treatment of high-frequency and chronic migraine: an open-label study[J].J Headache Pain,2015,16:61.

[17]Russo A,Tessitore A,Conte F,et al.Transcutaneous supraorbital neurostimulation in “de novo” patients with migraine without aura: the first Italian experience[J].J Headache Pain,2015,16:69.

[18]Deer TR,Lamer TJ,Pope JE,et al.The neurostimulation appropriateness consensus committee (NACC) safety guidelines for the reduction of severe neurological injury[J].Neuromodulation,2017，20(1):15-30.

[19]方向宇,徐雪汝,劉榮國,等.脈沖射頻大鼠CCI模型DRG對脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞IRF8表達(dá)的影響[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016,22(11):816-822.

[20]張廣建,李仁淑,金文哲,等.蝶腭神經(jīng)節(jié)連續(xù)射頻治療慢性偏頭痛療效的臨床研究[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016,22(2):144-147.

[21]Akbas M,Gunduz E,Sanli S,et al.Sphenopalatine ganglion pulsed radiofrequency treatment in patients suffering from chronic face and head pain[J].Rev Bras Anestesiol,2016，66(1):50-54.

[22]Cohen SP,Peterlin BL,Fulton L,et al.Randomized,double-blind,comparative-effectiveness study comparing pulsed radiofrequency to steroid injections for occipital neuralgia or migraine with occipital nerve tenderness[J].Pain,2015,156(12):2585-2594.

[23]Yang Y,Huang X,Fan Y,et al.Efficacy of pulsed radiofrequency on cervical 2-3 posterior medial branches in treating chronic migraine:a randomized,controlled,and double-blind trial[J].Evidence-based Complementary and Alternative Medicine,2015,2:1-7.

1003-2754(2017)04-0383-02

R747.2

2017-02-14；

2017-03-30

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院疼痛科神經(jīng)病學(xué)中心，吉林 長春 130021)

李興志，E-mail：lixingzhi_kf@126.com