夏新+斌陽(yáng)曉+趙艷梅+王瑩

摘要：采用分層整群隨機(jī)抽樣方法，對(duì)湖南農(nóng)村居民新型合作醫(yī)療住院服務(wù)利用情況及影響因素進(jìn)行調(diào)查，運(yùn)用Logistic回歸模型對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，在此基礎(chǔ)上，提出進(jìn)一步完善湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政策建議。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；住院服務(wù)利用；Logistic回歸模型

中圖分類號(hào)：D9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2016.24.063

1研究背景

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)目標(biāo)的重要舉措。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年起在全國(guó)部分縣（市）試點(diǎn)，到2010年逐步實(shí)現(xiàn)基本覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。然而，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在實(shí)施過(guò)程中也出現(xiàn)諸多問(wèn)題，從而影響到農(nóng)民參合的積極性及制度運(yùn)行效果?？v觀已有政策措施，大多是圍繞農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)進(jìn)行的改革。在一定程度上忽視了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生需求。只有實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給與需求的相互匹配，才能發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生資源的最大效用。因此，研究農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務(wù)利用情況，有助于從需求的角度合理組織醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，科學(xué)配置有限的衛(wèi)生資源，使其發(fā)揮最大效益。

2研究對(duì)象與方法

2.1研究對(duì)象

依據(jù)湖南省各市州現(xiàn)有衛(wèi)生資源配置基礎(chǔ)，全省分為三類區(qū)域：一類地區(qū)：長(zhǎng)沙市、株洲市、湘潭市；二類地區(qū)：衡陽(yáng)市、岳陽(yáng)市、常德市、益陽(yáng)市、郴州市、婁底市；三類地區(qū)：邵陽(yáng)市、張家界市、永州市、懷化市、湘西土家族苗族自治州。采取分層整群隨機(jī)抽樣方法，在每個(gè)區(qū)域中至少抽取2個(gè)以上的縣，共抽取11個(gè)縣。每個(gè)縣抽取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共抽取了33個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)。每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取經(jīng)濟(jì)好、中、差的3個(gè)行政村，共99個(gè)行政村，共計(jì)調(diào)查603戶，每戶調(diào)查一人，共計(jì)603人，有效問(wèn)卷570份，有效率達(dá)94.53%。

2.2考察變量

2.2.1社會(huì)人口學(xué)因素

社會(huì)人口學(xué)因素包括性別、年齡、文化程度、家庭年收入等。

2.2.2影響住院服務(wù)利用的相關(guān)因素

設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，由調(diào)查員逐一入戶詢問(wèn)填寫問(wèn)卷收集資料，主要對(duì)以下方面進(jìn)行了解：（1）近半年內(nèi)是否生病或受傷，近半年內(nèi)是否住院、住院服務(wù)機(jī)構(gòu)的類別、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、一、二、三類地區(qū)住院差異等信息；（2）農(nóng)村居民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的認(rèn)知情況等；（3）需住院未能住院的次數(shù)及原因等情況。

2.3分析方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。

（1）描述性分析：對(duì)所調(diào)查樣本人群的社會(huì)人口學(xué)特征及患病住院情況等進(jìn)行描述；

（2）單因素分析：采用χ2檢驗(yàn)探討基本情況（性別、年齡、文化程度、家庭年收入）、農(nóng)村居民對(duì)新農(nóng)合滿意程度、新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)影響程度、三類地區(qū)衛(wèi)生資源配置對(duì)患病住院是否有影響等。

本次研究中，α顯著性水準(zhǔn)一般為0.05。

3結(jié)果與分析

3.1樣本一般情況

本次共調(diào)查了603人，其中一類地區(qū)（長(zhǎng)沙瀏陽(yáng)、株洲攸縣、湘潭湘鄉(xiāng)）128人，二類地區(qū)（益陽(yáng)南縣、常德石門、衡陽(yáng)常寧、婁底雙峰）183人，三類地區(qū)（邵陽(yáng)隆回、懷化溆浦、湘西保靖、張家界桑植）259人。本次調(diào)查共訪問(wèn)男性為274人，占48.1%，女性為296人，占51.9%；年齡構(gòu)成主要為中老年農(nóng)村居民；學(xué)歷主要以初中為主，家庭年收入主要以12000元以上為主，具體的社會(huì)人口學(xué)情況詳見(jiàn)表1。

3.2農(nóng)村居民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的認(rèn)知情況

3.2.1農(nóng)村居民對(duì)新型合作醫(yī)療的滿意度調(diào)查

在調(diào)查的農(nóng)村居民中對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的滿意程度分別為：非常滿意157人，27.5%，比較滿意214人，37.5%，一般178人，31.2%，不滿意21人，僅占37%。表明農(nóng)村居民對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度滿意度普遍較高。

表1樣本一般情況

樣本數(shù)構(gòu)成比（%）性別男27448.1女29651.9年齡（歲）≤18142.519-3514926.136-4514625.646-6013714.0>6012421.8學(xué)歷文盲6210.9小學(xué)14224.9初中22940.2高中9116.0大中專396.8大學(xué)以上71.2家庭年收入（元）≤1000396.81001-30009917.43001-60009917.46001-1200010418.2>1200022940.23.2.2新型合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)影響程度

調(diào)查的居民中，新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)影響程度依次為明顯減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（39.3%），減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但效果不明顯（37.2%），參與新農(nóng)合與不參與新農(nóng)合沒(méi)區(qū)別（21.9%），參加新農(nóng)合加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（16%）。由此結(jié)果表明，我國(guó)目前實(shí)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療依舊存在較大的問(wèn)題，其實(shí)施效果還有待進(jìn)一步改善。

3.3住院服務(wù)利用一般情況

調(diào)查中，農(nóng)村居民有242人在近半年有生病或受傷，比例為42.5%，其中住院人數(shù)為83人，比例僅為14.6%，未住院人數(shù)為159人，比例為27.9%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，住院組與非住院組性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0009，P=0.923）；在住院組中，文化程度以小學(xué)和初中的為主，分布占43.3%，33.7%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組文化程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.390，P=0.020）；在住院組中，年齡以46歲以上的為主，占住院組的744%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.037，P=0）；在住院組中，家庭年收入以12000元以上為主，占住院組的47.0%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組家庭年收入差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.767，P=0.101）。這表明，年齡、文化程度與住院服務(wù)利用顯著相關(guān)。

在住院組中，地區(qū)以二類地區(qū)為主，占住院組的42.2%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，住院組與非住院組地區(qū)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.816，P=0.000）；在近半年生病或受傷選擇住院的83人中，農(nóng)村居民對(duì)新農(nóng)合的滿意程度以比較滿意為主，占總住院人數(shù)的39.8%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組新農(nóng)合滿意程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2050，P=0.562）；在近半年生病或受傷選擇住院的83人中，新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)影響程度以明顯減輕負(fù)擔(dān)為主，占住院總?cè)藬?shù)的49.4%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)影響程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.918，P=0.048）。這表明，地區(qū)差異、新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響等因素與住院服務(wù)利用顯著相關(guān)。

在83人住院中，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最多，65人，占總?cè)藬?shù)的78.3%，其次為縣醫(yī)院16人，占19.3%，最后是市級(jí)醫(yī)院和省級(jí)醫(yī)院。選擇住院醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)由高到低為離家近（52人），醫(yī)療技術(shù)高（35人），服務(wù)態(tài)度好（33人），價(jià)格便宜（27人），設(shè)備條件好（24人），醫(yī)院有熟人（8人），其他（2人）?？梢?jiàn)醫(yī)院的可及性對(duì)于農(nóng)村居民的住院服務(wù)需求是非常重要的因素。

本研究中近半年生病或受傷住院率達(dá)34.3%，遠(yuǎn)高于2008國(guó)家第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，農(nóng)村6.8%。農(nóng)村對(duì)于住院醫(yī)院選擇由高到低，分別為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最多，占總?cè)藬?shù)的78.3%，高于2008國(guó)家第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查36.6%，但研究中選擇縣醫(yī)院住院為16人，占總住院人數(shù)的19.3%，低于2008國(guó)家第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查50.0%。分析其原因?yàn)榫徒委煴容^方便，一方面減少了間接醫(yī)療費(fèi)用，而且更便于家人對(duì)住院者的照顧。表明居民在患病時(shí)首先考慮到的是能夠得到迅速、便捷、有效的救治，因此有近距離選擇的趨向。其次，研究表明服務(wù)態(tài)度是緊接離家近原因之后，但優(yōu)于價(jià)格便宜原因，表明農(nóng)村居民對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)利用心理需求逐步提高，此現(xiàn)象也表明我國(guó)初次衛(wèi)生服務(wù)水平在逐步發(fā)展與完善。

3.4近半年生病或受傷未住院原因

在近半年生病或患病242病例中有159人選擇了未住院，通過(guò)調(diào)查詢問(wèn)，主要分為以下原因：（1）自感病輕，無(wú)需住院；（2）醫(yī)生診斷無(wú)需住院；（3）經(jīng)濟(jì)困難，負(fù)擔(dān)不起；（4）擔(dān)心影響農(nóng)活或其他工作；（5）沒(méi)有床位；（6）其他。其中最主要的原因?yàn)樽愿胁≥p，無(wú)需住院，86人選擇該項(xiàng)，占總數(shù)的41%，其次為經(jīng)濟(jì)困難，負(fù)擔(dān)不起，醫(yī)生診斷無(wú)需住院，分別有50人，24%，31人，15%選擇該兩項(xiàng)。由此可見(jiàn)，個(gè)人家庭經(jīng)濟(jì)條件對(duì)于農(nóng)村居民生病或受傷住院服務(wù)需求影響較大。上述情況表明，從需方的角度考察影響住院服務(wù)利用的因素，經(jīng)濟(jì)困難是制約居民住院服務(wù)利用的一個(gè)重要因素。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，因經(jīng)濟(jì)困難而造成的未住院率有下降趨勢(shì)，這一結(jié)論與多數(shù)研究結(jié)果一致。

4政策建議

4.1加大對(duì)新農(nóng)合政策宣傳

本研究在對(duì)農(nóng)村居民對(duì)新農(nóng)合制度的滿意程度調(diào)查中，選擇一般極不滿意約占總?cè)藬?shù)的三分之一。因此，政府必須在新農(nóng)合政策宣傳上要加大力度，拓寬宣傳渠道，做到及時(shí)公布、有效溝通，讓居民進(jìn)一步了解國(guó)家對(duì)于新農(nóng)合政策的內(nèi)容。另外，從新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)影響程度上看，選擇效果不明顯及沒(méi)有區(qū)別和加重負(fù)擔(dān)的居民較多，因此，政府相關(guān)部門要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，制定相應(yīng)措施，切實(shí)減輕弱勢(shì)群體疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.2加大衛(wèi)生投入力度

有研究表明，合作醫(yī)療能提高人們的自我健康意識(shí)，刺激農(nóng)民的衛(wèi)生服務(wù)需求，導(dǎo)致就醫(yī)及住院次數(shù)增多。因此，政府應(yīng)該加大對(duì)衛(wèi)生資源配置、基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備等各方面的投入力度。同時(shí)，不斷提高衛(wèi)生管理能力和醫(yī)療水平，縮小衛(wèi)生資源配置的地區(qū)差距，提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，進(jìn)一步滿足農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)需求。

4.3加強(qiáng)健康知識(shí)教育普及力度

調(diào)查顯示未住院人群中，自覺(jué)病輕，無(wú)需住院占41%，農(nóng)民對(duì)自身身體狀況的不了解，對(duì)基本醫(yī)療知識(shí)的缺乏，導(dǎo)致他們不能正確評(píng)價(jià)自身的健康狀況。因此，在農(nóng)村普及健康知識(shí)、實(shí)行定期體格檢查、讓農(nóng)民能正確認(rèn)識(shí)自己的身體狀況顯得尤為必要。

4.4加強(qiáng)法制化建設(shè)

我國(guó)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然已經(jīng)經(jīng)過(guò)了幾十年的歷程，但始終沒(méi)有一部專門的法律來(lái)保證這一制度的有效執(zhí)行，法律基礎(chǔ)薄弱。在德國(guó)，社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，符合條件的農(nóng)民必須加入“農(nóng)民健康保險(xiǎn)”，按其實(shí)際收入水平交費(fèi)，但給付待遇相同。聯(lián)邦財(cái)政對(duì)保費(fèi)收入和醫(yī)療費(fèi)用支出的缺口進(jìn)行填補(bǔ)，由專業(yè)的保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療基金進(jìn)行市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)。由此，我國(guó)可以根據(jù)德國(guó)經(jīng)驗(yàn)，制定適合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療制度保障法，對(duì)政府行為進(jìn)行制約監(jiān)督管理，逐步實(shí)行依法管理，保障農(nóng)村居民的生命健康權(quán)。

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