高紅霞 薛 靖

急診救治小兒急危重癥手足口病的臨床觀察

高紅霞 薛 靖

目的分析急診科搶救急危重癥手足口病患兒的臨床效果。方法對(duì)98例急危重癥手足口病患兒的臨床搶救效果進(jìn)行觀察與分析。結(jié)果98例患兒搶救成功率為97.96%(96/98), 病死率為2.04%(2/98)。結(jié)論及時(shí)迅速地以“院前急救綠色通道、嚴(yán)格隔離及院內(nèi)無(wú)縫對(duì)接”模式轉(zhuǎn)運(yùn)救治, 同時(shí)準(zhǔn)確反復(fù)詳細(xì)地評(píng)估急危重癥手足口病患兒的各項(xiàng)生命體征及病情, 并實(shí)施相關(guān)的各項(xiàng)檢查, 及時(shí)正確地給予急救措施, 可有效提高急危重癥手足口病患兒的搶救成功率, 減少致殘率, 降低病死率。

急診；急危重癥手足口??；院前急救綠色通道、嚴(yán)格隔離及院內(nèi)無(wú)縫對(duì)接模式；搶救成功率

為迅速有效地對(duì)急危重癥手足口病患兒以“院前急救綠色通道、嚴(yán)格隔離及院內(nèi)無(wú)縫對(duì)接”模式進(jìn)行急診院前轉(zhuǎn)運(yùn)及急診救治, 降低患兒病死率, 致殘率, 提高搶救成功率, 對(duì)本院2012年12月～2016年12月急救轉(zhuǎn)診的98例急危重癥手足口病患兒的臨床搶救療效觀察分析, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年12月～2016年12月急救轉(zhuǎn)診的98例急危重癥手足口病患兒, 其中男56例, 女42例；年齡4個(gè)月～1歲44例, 1～2歲10個(gè)月54例；體重7～10 kg 58例, 10～13 kg 40例。患兒均符合《手足口病診療指南(2010年版)》手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 方法

1.2.1 急診調(diào)度, 接到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急危重癥手足口病患兒的120急救電話(huà)指令后, 前后嚴(yán)格隔離的專(zhuān)用救護(hù)車(chē)即急速派往患兒所在處, 急救醫(yī)護(hù)人員立即進(jìn)行一系列迅速有效的急救轉(zhuǎn)運(yùn)及診療措施［2-8］。①立即對(duì)患兒的體溫、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度等生命體征進(jìn)行正確地評(píng)估, 給予氧氣吸入, 打開(kāi)患兒氣道, 保持呼吸道通暢, 將患兒體位擺放正確, 及時(shí)進(jìn)行靜脈通道的建立。對(duì)于合并急性呼吸衰竭、心力衰竭、多臟器功能衰竭的手足口病患兒, 在給予正確有效的搶救措施同時(shí), 迅速通知調(diào)度室及院內(nèi)急診搶救室以備好相關(guān)搶救設(shè)備［9］。對(duì)于合并抽搐癥狀的患兒, 立即鎮(zhèn)靜、止驚治療, 積極防止舌咬傷；對(duì)于合并惡心、嘔吐癥狀的患兒,立即擺放患兒于側(cè)臥位以積極防止氣道誤吸；對(duì)于合并高熱癥狀的患兒, 及時(shí)進(jìn)行溫水擦浴及降溫貼降溫處理, 密切觀護(hù), 正確給予退熱藥物治療。②將急危重癥手足口病患兒以“院前急救綠色通道、嚴(yán)格隔離及院內(nèi)無(wú)縫對(duì)接”模式轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院搶救室, 立即由專(zhuān)業(yè)負(fù)責(zé)人及時(shí)接應(yīng), 繼續(xù)給予嚴(yán)格隔離, 并入住急救加護(hù)病區(qū), 給予心電監(jiān)護(hù), 心電圖及有關(guān)各項(xiàng)體格檢查, 密切觀察患兒的病情變化, 據(jù)病情變化進(jìn)行血、尿、便、血生化、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、腦電圖、床邊心臟彩超、頭顱CT、核磁共振等檢查, 相關(guān)檢查中,由專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員無(wú)縫對(duì)接, 全程陪同監(jiān)護(hù)［10-13］。

1.2.2 據(jù)監(jiān)測(cè)與各項(xiàng)檢查結(jié)果, 反復(fù)評(píng)估患兒病情, 對(duì)于合并急性心力衰竭、呼吸衰竭的急危重癥手足口病患兒, 立即給予高效抗病毒藥物, 經(jīng)驗(yàn)型、降階梯選擇高效抗感染藥物, 保護(hù)重要臟器功能。同時(shí), 應(yīng)用注射泵給予硝普鈉(開(kāi)封康諾藥業(yè)有限公司, 批號(hào)：1001023)0.2～3.0 μg/(min·kg)靜脈注入, 米力農(nóng)(魯南貝特制藥有限公司, 批號(hào)：091103) 0.25～1.00 μg/(min·kg)靜脈注入以強(qiáng)心、擴(kuò)血管治療。其中, 硝普鈉開(kāi)始先給予0.2 μg/(min·kg), 以后每5分鐘增加0.1～0.2 μg/kg, 密切觀察, 達(dá)到最佳療效后逐漸減量至停藥。應(yīng)用德國(guó)Drager Savina 呼吸機(jī), 持續(xù)正壓機(jī)械通氣, 呼吸機(jī)參數(shù)為：潮氣量：6～8 ml/kg, 呼吸頻率：20～40次/min, 氧濃度：80%～100%, 吸氣峰壓(PIP):20～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),呼氣未正壓(PEEP):4～8 cm H2O。對(duì)患兒呼吸、心率、心律、血壓、血糖、血氧飽和度嚴(yán)密監(jiān)測(cè), 穩(wěn)定血壓的收縮壓于100～130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 嚴(yán)控液體入量, 適當(dāng)應(yīng)用丙種球蛋白, 嚴(yán)格執(zhí)行隔離治療。對(duì)出現(xiàn)呼吸心跳驟停的患兒, 迅速給予心肺復(fù)蘇搶救。

1.2.3 急危重癥手足口病患兒病情穩(wěn)定后, 繼以“急救綠色通道、嚴(yán)格隔離及院內(nèi)無(wú)縫對(duì)接”模式轉(zhuǎn)入手足口病專(zhuān)區(qū)病房救治。

2 結(jié)果

98例患兒搶救成功率為97.96%(96/98), 病死率為2.04% (2/98)。

3 討論

3.1 建立完善的針對(duì)急危重癥手足口病患兒的“院前急救綠色通道、嚴(yán)格隔離及院內(nèi)無(wú)縫對(duì)接”模式 小兒手足口病是由腸道病毒(20多型)感染引起的傳染病, 多發(fā)于3歲以下小兒, 以柯薩奇病毒A16型(CoxA16)和腸道病毒71型(EV71)最常見(jiàn), 急危重癥手足口病患兒多為EV71感染, 傳染性強(qiáng), 臨床進(jìn)展快并極其兇險(xiǎn), 可并發(fā)神經(jīng)、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙, 致殘、致死率高, 特別是心臟功能?chē)?yán)重下降可導(dǎo)致患兒于短期內(nèi)死亡。心力衰竭是EV71感染患兒快速死亡的關(guān)鍵因素［2］。故建立完善的針對(duì)急危重癥手足口病患兒的“院前急救綠色通道、嚴(yán)格隔離及院內(nèi)無(wú)縫對(duì)接”模式極為重要, 各個(gè)環(huán)節(jié)的連續(xù)性、安全性、整體性, 直接影響患兒的生存率與致殘率。院前急救位于整個(gè)搶救環(huán)節(jié)的先鋒地位, 包括完善的急診調(diào)度、具有嚴(yán)格隔離措施及車(chē)載醫(yī)療設(shè)備的急救車(chē)輛, 經(jīng)驗(yàn)豐富、訓(xùn)練有素的急救人員。要求熟練應(yīng)用車(chē)載氧, 心電、血氧監(jiān)護(hù)儀, 吸痰器, 呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備, 具有嫻熟的技能, 迅速有效地對(duì)患兒實(shí)施急救。隨后車(chē)載醫(yī)護(hù)人員與院內(nèi)急診室的無(wú)縫對(duì)接與延續(xù)搶救對(duì)提高搶救率同樣具有決定性的重要意義［14-16］。

3.2 建立標(biāo)準(zhǔn)的針對(duì)急危重癥手足口病患兒的院內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)和急救體系, 完善院前、院內(nèi)急救急危重癥手足口病的嚴(yán)格隔離病區(qū) 經(jīng)與院前急救無(wú)縫對(duì)接后, 患兒將得到全方位的急會(huì)診及監(jiān)護(hù)、急救措施, 故建立標(biāo)準(zhǔn)的針對(duì)急危重癥手足口病患兒的院內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)和急救體系, 完善院內(nèi)急救急危重癥手足口病的嚴(yán)格隔離病區(qū)為重中之重。持續(xù)心電、血壓、血糖監(jiān)護(hù), 心電圖, 床旁彩超, 除顫儀、臨時(shí)心臟起搏器及心肺復(fù)蘇儀等隨時(shí)隨地備用, 當(dāng)患兒發(fā)生病情變化時(shí), 保證于數(shù)秒內(nèi)即可投入有效應(yīng)用。隔離病區(qū)做到定期消毒, 醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守病區(qū)制度, 衣物按規(guī)定擺放、及時(shí)更換消毒。同時(shí)做到反應(yīng)機(jī)敏、迅速, 一專(zhuān)多能, 為挽救患兒分秒必爭(zhēng),必要時(shí)及時(shí)報(bào)請(qǐng)?jiān)横t(yī)政部門(mén)組織會(huì)診, 集體救治［17-19］。

3.3 反復(fù)準(zhǔn)確評(píng)估急危重癥手足口病患兒的病情, 正確及時(shí)對(duì)急危重癥手足口病患兒進(jìn)行針對(duì)性、目的性的相關(guān)檢查并合理用藥, 全方位及時(shí)搶救 對(duì)合并急性心力衰竭的患兒,擺放患兒體位于半臥位, 及時(shí)給予血管活性藥物, 應(yīng)用硝普鈉、米力農(nóng)以強(qiáng)心, 擴(kuò)血管治療。必要時(shí)輔以呼吸機(jī)機(jī)械通氣及鎮(zhèn)靜、對(duì)癥等治療。EV71可破壞交感神經(jīng)抑制中樞,使兒茶酚胺大量釋放, 導(dǎo)致血管收縮, 心肌微循環(huán)障礙, 降低心肌收縮力, 神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂, 肺水腫、肺出血。硝普鈉為速效血管擴(kuò)張藥物, 半衰期為數(shù)分鐘, 可通過(guò)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO, 對(duì)動(dòng)靜脈血管平滑肌均有直接松弛、擴(kuò)張作用,使周?chē)茏枇p低, 心臟前、后負(fù)荷均降低, 心排血量改善, 有效地糾正心力衰竭［20］。米力農(nóng)為磷酸二酯酶抑制劑,可選擇性抑制環(huán)腺苷酸磷酸二酯酶, 阻止環(huán)磷酸腺苷(cAMP)降解為5’-AMP, 使細(xì)胞內(nèi)cAMP增多, 增強(qiáng)心肌收縮力,加大左室最大壓力上升速度(dp/dt Max)。小劑量顯示為正性肌力作用, 大劑量使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP增加, 使血管平滑肌張力降低, 擴(kuò)張血管, 降低外周阻力與左室舒張末期壓力, 減輕心臟前、后負(fù)荷［3］。

及時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣可及時(shí)有效地糾正心力衰竭患兒肺水腫所致的缺氧。可選用無(wú)創(chuàng)通氣或給予氣管插管呼吸機(jī)機(jī)械通氣, 參數(shù)開(kāi)始設(shè)置為小潮氣量、高頻率、低吸呼比、高氧濃度, 以后據(jù)患兒病情及時(shí)調(diào)整。提高患兒氧飽和度, 改善因呼吸淺速、肺水腫、彌散障礙所致的缺氧狀態(tài), 終止惡性循環(huán)。對(duì)不耐受患兒, 及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、對(duì)癥等處理以協(xié)調(diào)呼吸機(jī)正常通氣。

對(duì)心跳驟停患兒及時(shí)給予心肺復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)指采用急診醫(yī)學(xué)手段, 恢復(fù)已中斷的呼吸及循環(huán)功能, 為急救技術(shù)中最重要而關(guān)鍵的搶救措施。心搏與呼吸驟停?；橐蚬? 伴隨發(fā)生, 急救工作需要二者兼顧, 同時(shí)進(jìn)行, 有助成功。心肺復(fù)蘇的最終目標(biāo)不僅是重建呼吸和循環(huán), 而且要維持腦細(xì)胞功能, 不遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥, 保障生存價(jià)值［4］。

3.4 建立高質(zhì)量醫(yī)護(hù)服務(wù)體系, 打造高效的急救綠色通道 強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格隔離及無(wú)縫對(duì)接, 保證對(duì)急危重癥手足口病患兒的搶救連續(xù)通暢, 無(wú)任何時(shí)間延擱, 打造完善的院前、院內(nèi)急救、急危重癥救治鏈, 降低致殘率、病死率, 提高搶救成功率,可著重推廣。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.07.071

2017-02-24］

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