趙玉秀 葉柏春 季也民 官凱悅 晏露寧 蔡宛如

·名老中醫(yī)經(jīng)驗·

蔡宛如辨治胃食管反流性咳嗽經(jīng)驗

趙玉秀1葉柏春1季也民1官凱悅1晏露寧1蔡宛如2

咳嗽；胃食管反流；臨床經(jīng)驗；蔡宛如

胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）是以慢性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的疾病，該病診治困難，臨床常有誤診或漏診。蔡宛如教授從醫(yī)30余年，學(xué)驗俱豐，常采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療各種咳嗽，對治療GERC有其獨到的見解。筆者整理總結(jié)蔡老師治療胃食管反流性咳嗽的相關(guān)臨床經(jīng)驗，以饗同道。

1 GERC臨床特點

胃食管反流性咳嗽（GERC）是指因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流入食管，導(dǎo)致以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，持續(xù)8周以上，胸片或CT等提示胸部無明顯病灶的慢性咳嗽。有文獻[1-2]指出，氣管和食管由共同的胚胎起源，均受迷走神經(jīng)支配，當反流物直接刺激和食管-支氣管間接反射均可引起該病的發(fā)生。據(jù)文獻[3]報道，GERC約占慢性咳嗽發(fā)病率的5%～41%，Irwin等[4]報道，該病平均治愈時間為161～179天。該病病機復(fù)雜，確診困難，容易漏診誤診，且治愈時間長?！端貑枴た日摗酚涊d：“胃咳之狀，咳而嘔。”其關(guān)于“胃咳”的描述與GERC有相似之處。根據(jù)GERC的臨床特點常將其歸屬于中醫(yī)的“胃咳”、“肝咳”、“吐酸”、“內(nèi)傷咳嗽”等范疇。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 病因病機蔡老師認為該病歸屬于內(nèi)傷咳嗽范疇，雖發(fā)為咳嗽，但其根本在于肝、胃、脾等氣機失調(diào)，該病多因肝氣犯胃，脾失健運，胃失和降，上逆?zhèn)?，肺失宣降，而發(fā)為咳嗽，遂多以平肝和胃、健脾理氣、宣降肺氣等為治法。

2.2 治則治法治療時當以肺為標，肝脾胃為本，止咳為標，疏肝健脾，和胃降逆為本。正如《景岳全書·咳嗽》所言：“內(nèi)傷之咳，先傷他臟，故必由他臟以及肺，故他臟為本而肺為標也?！辈汤蠋熍R證常選用旋覆代赭湯、芍藥甘草湯、二陳湯、左金丸、沙參麥冬湯等方進行化裁。

2.3 辨證施治

2.3.1 疏肝和胃，降逆止咳蔡老師認為肝氣易動而難靜，且常易累及相關(guān)臟腑，其病機為肝失疏泄，胃失和降，肺失肅降，當以疏肝和胃，降逆止咳為治則。正如《知醫(yī)必辨·論肝氣》記載：“人之五臟，惟肝易動而難靜……肝氣一動，即乘脾土……又或上而侮肺，肺屬金，原以制肝木，而肝氣太旺，不受金制，反來侮金，致肺之清肅不行，而嗆咳不已，所謂木擊金鳴也?！睂τ诟螝馍夏妫瑱M逆犯胃者，蔡老師常選用旋覆代赭湯、四逆散、半夏厚樸湯、左金丸等進行化裁。但臨證時蔡老師常用旋覆花，而不用代赭石，旋覆花消痰行水，降氣止嘔，代赭石為礦物類藥材，重鎮(zhèn)降逆，以防兩藥合用，下氣太過，且有礙脾胃運化；四逆散中柴胡、枳殼升降相宜，調(diào)暢氣機，能疏肝解郁和胃，且枳殼有促進胃腸蠕動，松弛奧狄氏括約肌，促進十二指腸排空的功能[5]。肝郁化火，橫逆犯胃所致肝胃不和之咳嗽者蔡老師常加用左金丸以清肝瀉火，降逆止咳，使瀉火不至涼遏，降逆而不礙火郁。肝郁化火、脾失健運、濕熱中阻等常泛酸，甚者有燒心、胸骨后疼痛感，蔡老師認為以抑酸為先，常予煅牡蠣、煅瓦楞子、海螵蛸等制酸止痛；“肝喜調(diào)達、惡抑郁”，若情志不暢，肝木不能調(diào)達，則橫逆犯胃，亦可發(fā)為該病，蔡老師亦從情志方面入手，通過藥物或臨床心理輔導(dǎo)等，使患者暢情志，亦有疏肝理氣之意。

2.3.2 健脾益氣，祛濕化痰對于脾胃氣虛，痰濕內(nèi)盛者，蔡老師認為久咳則脾胃氣虛，運化失司，痰濕內(nèi)生，阻遏氣機，肺氣上逆而作咳。肺為水之上源，脾胃為后天水谷生化之源，因而蔡老師常肺脾胃同治。常選用二陳湯、平胃散、參苓白術(shù)散、四君子湯或六君子湯、玉屏風散等進行加減以補益肺脾胃之氣，祛濕化痰。正如《石室秘錄·正醫(yī)法》所言：“治肺之法，正治甚難，當轉(zhuǎn)以治脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！倍悳珵樵餄窕?，理氣和中基礎(chǔ)方，既祛已生之痰，又杜生痰之源；平胃散中厚樸、蒼術(shù)行氣祛濕健脾，合陳皮、甘草共奏燥濕運脾、行氣和胃之功，若納呆者則改蒼術(shù)為炒白術(shù)以補氣健脾，緩和其燥濕之力；研究[6-7]顯示，六君子湯組方通過激動5-HT3受體，提高血漿胃泌素水平，調(diào)節(jié)胃腸動力，吸附膽汁，改善食管對胃酸及膽汁鹽的高敏狀態(tài)而抑制胃酸反流。蔡老師認為肺脾虛弱者，常易感受外邪，成本虛標實之狀，此時不宜予大量補益藥扶助正氣，應(yīng)以祛表邪為主，待表邪去之大半后方可扶助正氣，以免有“閉門留寇”之弊；最后予補益之品健脾補肺，扶助正氣，以使“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

2.3.3 養(yǎng)陰益胃，潤肺止咳蔡老師認為該病常遷延不愈，病邪入里耗傷氣陰，肺胃津傷，陰虛則臟腑滋養(yǎng)不足，無以制陽，治需以滋陰為本，臨證時，在四診合參的基礎(chǔ)上，常選用沙參麥冬湯進行加減。因此方中重用北沙參以滋陰生津，石斛、蘆根滋陰潤燥，蜜款冬花、蜜紫苑、蜜枇杷葉等潤肺化痰止咳，黃芪、梗米、五味子益氣養(yǎng)陰，固護肺胃，白芍養(yǎng)血斂陰，亦取甘草、芍藥配伍以酸甘化陰之意，蔡老師認為芍藥甘草湯能柔肝緩急，緩解支氣管平滑肌痙攣，臨證時見咳嗽頻作而氣急者常用。

2.3.4 清熱瀉膽，和胃降逆據(jù)《素問·至真要大論》謂：“少陽之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑?！辈汤蠋熣J為上中下三焦相關(guān)聯(lián)，三焦火盛常同時出現(xiàn)，在以黃連、梔子等清瀉中焦膽腑之熱的同時常加用黃芩、前胡等清上焦之火以止咳及炒黃柏、知母清瀉下焦之火，滋陰潤燥；肺居胸中，主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，為嬌臟，易受外邪及它臟邪氣侵襲，肺氣失調(diào)則見胸悶喘息，咳嗽咳痰等，以炙麻黃、黃芩等宣肺降氣平喘；熱者寒之，桑葉、菊花清熱解表之力佳，常用為對藥；肝膽互為表里，肝膽同治，以柴胡、郁金疏瀉肝膽郁熱，煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)降逆，制酸止痛，抑制胃酸分泌及膽汁反流，佐以桔梗、枳殼、陳皮等理氣之品調(diào)理氣機。

2.3.5 寬胸理氣，活血止痛蔡老師認為部分GERC患者因久病，病邪入絡(luò)，或久治不愈而兼有瘀象，或長期用寒涼藥致寒凝血脈，或因氣滯日久，血行不暢而見血瘀證，治療此證患者蔡老師常選用血府逐瘀湯加減，以理氣寬胸，活血化瘀止痛。胸中為氣之所宗，胸中血瘀，影響及胃，則見胃咳之狀，甚則飲水嗆咳。若氣滯重者予枳殼改枳實，或加香附等理氣止痛；女性伴有血瘀痛經(jīng)者予加用益母草、香附等活血調(diào)經(jīng)。

蔡老師在中醫(yī)藥辨證施治的過程中，同樣注重西醫(yī)對該病的治療效果，對于有胃食管反流、反酸噯氣、燒心及長期飲酒而無其他明顯咳嗽誘因的患者加用質(zhì)子泵抑制劑，部分胃腸動力功能欠佳者予加用胃腸促動藥，做到中西醫(yī)結(jié)合治療胃食管反流性咳嗽。同時指導(dǎo)患者生活飲食方面，建議高蛋白低脂肪飲食，忌酸、辛、辣刺激性等食物，反流明顯者建議睡眠時抬高床頭，綜合治療以盡早緩解患者的臨床癥狀。

3 病案舉例

吳某，女，55歲。2016年6月1日初診?；颊?個月前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰黃量不多，胸悶氣急不明顯，咽部痰阻感，偶有反酸噯氣，胃脘部脹滿不適，于社區(qū)醫(yī)院就診，予對癥治療（具體用藥不詳），癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍有上述癥狀，伴自汗盜汗，無喉間痰鳴音，無發(fā)熱畏寒，無鼻塞噴嚏，胃納欠佳，夜寐安，大便不爽，小便次數(shù)增多，舌淡紅，苔薄黃，脈細。既往胃鏡示：胃食管反流，慢性淺表性胃炎。西醫(yī)診斷為胃食管反流性咳嗽。中醫(yī)診斷為胃咳，證屬痰熱郁肺，胃氣陰兩虛，治宜清熱化痰、養(yǎng)陰益胃。擬方：炒黃芩12g，桔梗10g，北沙參12g，白前10g，魚腥草25g，金蕎麥30g，生甘草9g，炒陳皮、厚樸、穿山龍各10g，浙石斛12g，蘆根15g，麩白術(shù)10g，太子參15g，炒紫蘇子10g，姜半夏9g，浮小麥15g，炒黃芪25g，癟桃干9g，糯稻根15g，7劑，水煎服，1天1劑，分2次溫服。另予莫沙比利口服促進胃腸蠕動。二診：1周后復(fù)診，訴咳嗽咳痰稍緩解，痰黃，量較前減少，自汗盜汗較前好轉(zhuǎn)，仍偶有反酸噯氣，咽部不適較前好轉(zhuǎn)，胃納欠佳，舌淡紅，苔薄黃，脈細。以原方去癟桃干、糯稻根，加浮海石7劑口服。配以金奧康及莫沙比利以抑酸護胃、加強胃腸動力。三診：1周后復(fù)診，患者上述癥狀均有減輕，但盜汗較前次明顯，以上方復(fù)加癟桃干，7劑口服，以金奧康膠囊口服抑酸護胃。

以后每兩周復(fù)診，根據(jù)患者病情變化予調(diào)整用藥，肺熱清，氣陰兩虛，用藥上減少清肺熱藥，予黃柏、知母養(yǎng)陰清熱，加用煅龍骨、煅牡蠣抑制胃酸、收斂固澀止汗，再復(fù)診4次，患者病情好轉(zhuǎn)，基本無咳嗽咳痰，反酸噯氣不明顯，無胃脘部脹滿不適，未再就診。

按語：患者咳嗽咳痰伴有胃脘部不適，肺為嬌臟，久病肺氣虛弱，亦受外邪侵襲，此次起病系因外感風熱，故見咳黃痰，且患者有胃部基礎(chǔ)疾病，胃氣虛弱，水液運化輸布不足，食積胃腸，故見胃脘部脹滿，反酸噯氣，胃納差。原方予炒黃芩、魚腥草、金蕎麥、蘆根清熱解毒，止咳化痰；久病傷陰，故以北沙參、太子參、浙石斛等養(yǎng)陰清肺；以厚樸、白前、穿山龍、炒紫蘇子等降氣化痰止咳，且以桔梗宣肺，使肺氣宣降有序，不至肅降太過；胃氣虛弱，運化失調(diào)，反酸噯氣，納差，以炒陳皮、姜半夏、麩白術(shù)合用理氣健脾、降逆和胃；氣虛則自汗出，浮小麥、炒黃芪益氣固表止汗，陰虛則盜汗，癟桃干、糯稻根養(yǎng)陰止汗。且不忘以西藥助胃腸蠕動，抑酸護胃。前后就診約3個月，久病肺氣陰兩虛，根據(jù)五行傳變，母病及子，以知母、黃柏清虛熱，體現(xiàn)了治未病的思想。隨證加減，未病先防，既病防變，故病情好轉(zhuǎn)。

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1浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州310053）；2浙江省新華醫(yī)院呼吸科（杭州310005）

蔡宛如，Tel：13906514211

（收稿：2017-04-15修回：2017-05-31）