萬凌屹

從腎虛血瘀論治復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)

萬凌屹

復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)；腎虛血瘀；補(bǔ)腎活血

復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產(chǎn)[1]。該病屬中醫(yī)“滑胎”范疇。多因腎虛系胞無力，損傷沖任，胎元不固，久病傷氣傷血，氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行；或離經(jīng)之瘀血影響新血的形成，胎元失養(yǎng)，以致墜胎。屢孕屢墮患者多腎虛與血瘀并存，腎虛為本，血瘀為標(biāo)，腎虛導(dǎo)致血瘀，血瘀又加重腎虛。因此，筆者認(rèn)為腎虛血瘀是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的基本病機(jī)，治療應(yīng)以補(bǔ)腎活血為要，現(xiàn)論述如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

1.1 腎藏精，主生殖，胞脈者系于腎，腎虛為本腎為天癸之源，沖任之本，氣血之根，腎氣盛，腎的陰陽平衡，天癸才能泌至，沖任二脈才能通盛，精血方能注入胞宮，化為月經(jīng)，胞宮才能受孕育胎。故孕育之根本在于腎?！杜萍浴吩唬骸芭幽I臟系于胎，是母之真氣，子所系也。若腎氣虧損，便不能固攝胎元。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出：“男女生育，皆賴腎之作強(qiáng)，腎旺自能蔭胎，腎氣盛則胎元固，自無胎漏、胎動(dòng)不安之慮?！薄陡登嘀髋啤芬嘣疲骸胺驄D人受妊，本予腎氣之旺，腎旺是以攝精。然腎一受精而成娠，則腎水生胎。”曹佩霞等[2]臨床研究表明，腎虛是RSA的發(fā)病基礎(chǔ)，補(bǔ)腎在其防治中起主導(dǎo)作用。腎虛是滑胎的根本所在，若腎虛則固攝無權(quán)，則屢孕屢墮。

1.2 久病氣血運(yùn)行失司，以血瘀為標(biāo)久病傷氣傷血，氣虛無力推動(dòng)血液的運(yùn)行；離經(jīng)之瘀，新血難生，胎元失養(yǎng)，以致墜胎。《醫(yī)林改錯(cuò)》記載：“不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地……血不能入胎胞，從旁流而下，故先見血。血既不入胎胞，胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)?！薄督饏T要略》婦人病篇記載以桂枝茯苓丸治療女子胞宮宿血導(dǎo)致的妊娠腹痛漏下等胎動(dòng)不安之癥，是母體胞宮宿有癓瘕痼疾或頻于清宮等被金創(chuàng)所傷，致瘀滯于內(nèi)，損傷沖任，氣血失和，舊血不去，新血不生，有礙胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，致胎元失養(yǎng)而不固，屢屢胎墮而成。書中指出“今又懷胎，至兩個(gè)月前后，少腹逐瘀湯服三五付，或七八付，將子宮內(nèi)瘀血化凈，小兒身長(zhǎng)有容身之地，斷不致小產(chǎn)”[3]。血瘀是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病理產(chǎn)物，活血化瘀法可取得一定臨床療效。

2 發(fā)病機(jī)制探討

早期流產(chǎn)常見原因有：胚胎染色體異常、內(nèi)分泌紊亂、生殖免疫紊亂及血栓前狀態(tài)。晚期流產(chǎn)且胚胎停止發(fā)育者，多見于血栓前狀態(tài)、感染等；血栓前狀態(tài)是指多種因素引起的止血、凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能失調(diào)或障礙的一種病理過程，可引起凝血功能異常增高和纖溶功能降低，形成高凝狀態(tài)。血液高凝狀態(tài)可能導(dǎo)致子宮胎盤部位血流狀態(tài)改變，局部組織易形成微血栓，形成胎盤纖維沉著梗死，從而引起胚胎缺血缺氧，這可能是導(dǎo)致胎兒死亡的重要原因[4-6]。近年研究表明，自身免疫型RSA主要與抗磷脂抗體中的抗心磷脂抗體（ACL）密切相關(guān)，其機(jī)制主要是抗磷脂抗體（ACA）可能通過與內(nèi)皮細(xì)胞、血小板膜上一種或多種帶負(fù)電荷的磷脂發(fā)生反應(yīng)，引起血小板凝聚，形成血栓，使胎盤容易梗塞從而干擾胚胎形成、著床以及發(fā)育[7]，而引起RSA些病理變化在中醫(yī)都為血瘀證的范疇，為RSA從腎虛血瘀論治提供了依據(jù)。

3 補(bǔ)腎活血是治療RSA總則

補(bǔ)腎固沖安胎，活血祛瘀生新，使胎有所載，胎有所養(yǎng)，從而達(dá)到安胎作用。藥理研究證明，補(bǔ)腎中藥具有類似內(nèi)分泌激素樣作用，它不僅直接對(duì)卵巢起作用，還能調(diào)整下丘腦—垂體—卵巢軸功能。在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上加活血藥，可以改善患者微循環(huán)，增加卵巢血供，誘導(dǎo)成熟卵泡排卵及維持正常黃體功能[8]。補(bǔ)腎中藥還具有促進(jìn)內(nèi)源性雌孕激素產(chǎn)生，穩(wěn)定子宮內(nèi)環(huán)境，調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞增殖和HCG分泌的作用，活血化瘀藥物三七、蒲黃炭可治療妊娠期出現(xiàn)的血瘀狀態(tài)，可通過加強(qiáng)子宮和胎盤的血液循環(huán)，促進(jìn)蛻膜發(fā)育，保持子宮靜止環(huán)境，抑制母體對(duì)胚胎的排斥[8]。

根據(jù)中醫(yī)辨證論治，臨床證見：屢孕屢墮，腰酸腿軟，少氣懶言、面色晦暗、妊娠期陰道出血、色暗紅，腰酸腹痛及小腹墜脹并見舌質(zhì)紫暗，舌尖或舌邊有瘀點(diǎn)或瘀斑、脈沉細(xì)或澀。辨病與辨證相結(jié)合，可選用桑寄生、仙靈脾、菟絲子、熟地黃、山茱萸、杜仲補(bǔ)腎養(yǎng)血，益沖任，固胎元；當(dāng)歸、澤蘭、丹參、蒲黃、三七粉等活血化瘀，且止血不留瘀，化瘀不傷正。再根據(jù)患者具體情況酌情加減，健脾疏肝，清熱涼血等標(biāo)本兼顧，補(bǔ)腎固沖安胎，活血化瘀，使血脈通暢，氣血下注胞宮，以養(yǎng)胎元。但《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“有故無殞，亦無殞也”的告誡，因此，還需要結(jié)合患者癥狀、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血激素水平及B超了解胚胎發(fā)育情況，不可盲目保胎。

4 病案舉隅

李某某，女，30歲，因“反復(fù)自然流產(chǎn)3次，未避孕未育9年”初診?；楹笤?次，均于妊娠50余天流產(chǎn)，每次流產(chǎn)前有感腹痛，陰道流血，較多紫黑血塊，有宮內(nèi)組織物排出，隨后腹痛頓減。患者平素月經(jīng)規(guī)律，初潮14歲，周期32～33天，經(jīng)期4～5天，經(jīng)量偏少，色暗紅，夾血塊，時(shí)多時(shí)少，經(jīng)期腹痛及腰酸，可忍受，經(jīng)前乳房脹痛。眼眶黯淡，舌暗，舌質(zhì)紫，有瘀點(diǎn)，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弦。平素偶有小腹隱痛，性情急躁易怒。2014年8月7日初診治擬補(bǔ)腎疏肝養(yǎng)血，方用血府逐瘀湯加減：當(dāng)歸、炒白術(shù)各12g，川芎10g，生黃芪、炒白芍、生地、菟絲子、赤芍各15g，川牛膝、柴胡、枳殼各10g，甘草6g，7劑，1天1劑，水煎服。2014年8月14日二診：小腹隱痛次數(shù)減少，仍感乳房脹痛，舌脈同前，宗前方出入。擬方：當(dāng)歸12g，生黃芪15g，川芎10g，炒白術(shù)12g，炒白芍、生地、菟絲子、赤芍各15g，川牛膝、制香附、郁金、枳殼各10g，綠梅花、甘草各6g，14劑，1天1劑，水煎服。2014年8月30日三診：月經(jīng)來潮，血量較前增多，色偏暗，伴腹痛腰酸但較前緩解，治擬補(bǔ)腎通絡(luò)，活血化瘀，擬方：當(dāng)歸12g，生黃芪15g，川芎10g，炒白術(shù)12g，炒白芍、生地、生蒲黃（包煎）各15g，益母草、雞血藤各20g，川牛膝、制香附、郁金各10g，炒川斷15g，元胡10g，甘草6g，7劑，1天1次，水煎服。2014年9月6日四診：月經(jīng)已凈，無明顯不適，舌暗紅，苔白微膩，脈細(xì)略滑，B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，治擬補(bǔ)腎溫陽活血，擬方：當(dāng)歸12g，生黃芪15g，丹參10g，炒白術(shù)12g，炒白芍、生地、仙靈脾各15g，胡蘆巴10g，雞血藤20g，川牛膝、制香附、郁金各10g，炒川斷15g，茯苓10g，甘草6g，7劑，1天1次，水煎服。2014年9月13日五診：無明顯不適，舌質(zhì)偏暗，苔白，脈細(xì)滑，B超提示成熟卵泡，指導(dǎo)同房。治擬補(bǔ)腎養(yǎng)血，活血化瘀，擬方：當(dāng)歸12g，生黃芪15g，丹參10g，炒白術(shù)12g，炒白芍、生地、仙靈脾各15g，炒赤芍10g，炮山甲（先煎）3g，川牛膝、制香附各10g，炒川斷15g，茯苓10g，甘草6g，7劑，每天1次，水煎服。2014年9月20日六診：無明顯不適，舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈細(xì)滑，B超提示黃體形成。治擬補(bǔ)腎養(yǎng)血活血，擬方：當(dāng)歸12g，生黃芪15g，丹參10g，炒白術(shù)12g，炒白芍、生地、熟地黃各15g，苧麻根20g，仙靈脾15g，炒赤芍10g，菟絲子20g，炒川斷15g，茯苓10g，甘草6g，10劑，每天1次，水煎服。2014年9月30日自測(cè)尿HCG（+），查血HCG確診妊娠，暫停服藥，2周后出現(xiàn)少許陰道出血，色暗紅，伴腹痛腰酸，再次就診，面色晦暗，眼眶黯黑，唇紫，舌質(zhì)紫有瘀點(diǎn)，邊有齒痕，苔薄白，脈弦滑。依其病史，結(jié)合脈證，有瘀血阻胞之征；B超提示宮內(nèi)早孕，見心搏，宮腔3.5cm×4.6cm宮腔積液，遂用擬方投服：當(dāng)歸12g，生黃芪15g，炒白術(shù)12g，炒白芍、生地各15g，苧麻根、菟絲子各20g，茯苓10g，炒川斷、桑寄生各15g，三七粉（沖服）3g，甘草6g，服用2劑后陰道流血色暗紅，伴紫黑血塊數(shù)枚，現(xiàn)腹痛亦減。再診其脈象，脈細(xì)滑，此乃藥中病機(jī)。患者屢孕屢墮，傷氣血，經(jīng)治療瘀阻己去，宜用補(bǔ)氣養(yǎng)血安胎之品，使氣血漸復(fù)，胞胎得固。后陰道出血停止，B超提示宮腔積液范圍逐漸縮小，隨后以壽胎丸為基本方加減服用至妊娠3個(gè)月停藥。囑戒房事，少操勞，戒怒靜養(yǎng)，足月順產(chǎn)一女嬰。

5 小結(jié)

腎虛血瘀是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的基本病機(jī)之一，腎虛為本，血瘀為標(biāo)，可以貫穿于疾病的全過程，中醫(yī)藥治療復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，以補(bǔ)腎活血法為基礎(chǔ)，臨證時(shí)結(jié)合證候及輔助檢查，整體審查，辨證論治，結(jié)合疏肝、健脾、清熱、益氣、滋陰等不同方法，可取得更好的臨床療效。

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浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科（杭州310003）

（收稿：2017-07-10修回：2017-08-04）