朱苗苗，高永翔

冠心病中醫(yī)病因病機認識

朱苗苗，高永翔

冠心病為臨床中常見病、多發(fā)病，運用中醫(yī)理論為根基，關(guān)于冠心病病因病機的研究成果頗多，其常見學(xué)說有血瘀學(xué)說、瘀毒從化說、陽虛血瘀說、痰瘀學(xué)說、絡(luò)病學(xué)說，心脾痰瘀相關(guān)說、熱毒說及絡(luò)風(fēng)說等。冠心病病因病機觀點闡發(fā)的角度不同，但實質(zhì)基本一致。冠心病的發(fā)生發(fā)展主要與痰濁、瘀血、毒、虛等有關(guān)，屬本虛標(biāo)實之證，病位在心、心脈，與肝、脾、腎、肺四臟相關(guān)，臟腑氣血陰陽虧損，心氣血陰陽虧損為本，血瘀、痰濁、熱毒為標(biāo)，血瘀、痰濁阻塞心脈，熱毒損傷心脈，致史心脈不通或心脈不榮而病。在疾病發(fā)展演變過程中，標(biāo)本互為因果，可因虛致實，因?qū)嵰嗫芍绿摗?/p>

冠心病；胸痹；病因病機；本虛標(biāo)實

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)指由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中脂質(zhì)沉著在原本光滑的動脈內(nèi)膜上，在動脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變。這些斑塊逐漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血[1]。主要臨床癥狀表現(xiàn)為心絞痛，隨病情進展可出現(xiàn)低血壓、心律失常、心力衰竭、休克，甚至猝死。冠心病在我國古代醫(yī)學(xué)文獻中雖然無此病名，但臨床多以胸痹論之。胸痹之病名最早出自《內(nèi)經(jīng)》，《金匱要略》對胸痹的主癥、病因病機及辨證論治做了詳細的論述，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，對胸痹及其病因病機的認識不斷深入。目前中醫(yī)學(xué)多認為冠心病與血瘀、瘀毒從化、陽虛血瘀、痰瘀、絡(luò)病、熱毒及絡(luò)風(fēng)有關(guān)。為提高對冠心病病因病機的認識，筆者將眾多醫(yī)家對冠心病病因病機的認識綜述如下。

1 血瘀學(xué)說

瘀血證首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，提出因寒而致瘀，《素問·生氣通天論》云：“大怒則形氣絕，而血苑于上，使人薄絕”，《素問·調(diào)經(jīng)論》所言：“寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通”。認為因怒而瘀。《素問·痹論》有云：“心痹者，脈不通”認為血液瘀滯，脈澀不利為痹證的主要病機?！督饏T要略》對瘀血學(xué)說做了詳細的論述，在《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》首次將瘀血作為獨立病證，詳細闡述瘀血證的辨證論治，使活血化瘀法有較大的進展，也創(chuàng)立了活血化瘀的一系列進展?！杜R證指南醫(yī)案·積聚》云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，在治療絡(luò)脈瘀滯方面，它具有獨到之處，提出辛潤通絡(luò)、辛溫通絡(luò)、清絡(luò)疏通、降氣通絡(luò)、搜剔通絡(luò)。葉天士倡導(dǎo)“久病血瘀”說。清代王清任《醫(yī)林改錯》發(fā)展瘀血學(xué)說，集活血化瘀之大成，重在瘀血辨證。首辨臟腑經(jīng)絡(luò)，次辨氣血虛實，創(chuàng)立了補氣活血法及其組方。

陳可冀院士通過“血瘀證與活血化瘀治療的研究”中證實活血化瘀藥具有抗血小板的作用為臨床治療血栓栓塞性疾病開辟了一條前景廣闊的新路[2]。陳可冀院士倡導(dǎo)活血化瘀治療冠心病心絞痛，且在活血化瘀治法基礎(chǔ)上加入出理氣、化痰、益氣、溫陽等多種治法，極大完善了活血化瘀治法的內(nèi)容[3]。現(xiàn)在越來越多理化指標(biāo)可反映冠心病病人的血瘀程度，為冠心病血瘀病證結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)奠定基礎(chǔ)。通過專家咨詢和臨床流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果的顯示，結(jié)合現(xiàn)代信息生物學(xué)醫(yī)學(xué)分析，在前人血瘀證辨證論治基礎(chǔ)上，創(chuàng)建冠心病血瘀證病證結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 陽虛血瘀說

《金匱要略》曰：“陽微陰弦，即胸痹而痛”。從“陽微陰弦”到“脈不通”簡單提出“胸痹心痛”的病機。“陽微”是指心的原動力虛損，心陽之虛；“陰弦”即標(biāo)實，是因血氣不和、脈絡(luò)痹阻，心血瘀阻而致胸悶、疼痛。因此心主血脈，“心陽”是完成心臟推動血液循環(huán)的主要功能，臨床上多以活血化瘀和芳香溫通法治療，療效頗佳。孫思邈《千金要方》言：“人五十以后，陽氣日衰，損與日增，心力減退也”。均揭示陽氣虛度，因虛致瘀，正虛以陽虛為主，邪實主要為血瘀。張問渠等[4]認為冠心病心絞痛多屬本虛標(biāo)實，與氣滯或血淤或寒凝相關(guān)；病人以胸悶、發(fā)憋為主，甚則咽喉作梗，呼吸不暢，心絞痛發(fā)作時伴肢涼、畏冷、苔白質(zhì)暗、脈象沉遲。遇寒則發(fā)或加劇，屬于陽氣不足、寒邪所致。寒凝脈泣，寒性收引。經(jīng)脈收縮，血行凝滯而發(fā)為心痛。《素問、調(diào)經(jīng)論》謂：“血氣者，寒則泣不能流，溫則消而去之”。明確指出寒邪奔導(dǎo)致血氣凝滯，溫則會使血液運行通楊，所以治當(dāng)逐寒邪，溫血脈。

宋婷婷等[5]對溫陽活血方治療陽虛血瘀型冠心病心絞痛的療效觀察，結(jié)果顯示溫陽活血方能改善冠心病病人的臨床癥狀。國醫(yī)大師裘沛然認為，冠心病多以心血、心陰、心氣、心陽虛損為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，臨床多以大劑量炙甘草和桂枝相伍，辛甘化陽，有益心氣、通心脈、振心陽之功，俾胸陽得振，心脈痹阻釋然[6]。王鵬等[7]對冠心病主要病因病機分析在于陽氣虛弱不能溫運血脈，而致“不通則痛，不榮則痛”，故知其本在于陽氣虛。

3 痰阻血瘀說

痰阻血瘀病因病機學(xué)說由來已久，在《靈樞·百病始生》所云：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣”。明確闡述痰飲與血瘀互相影響的過程?！梆鲅薄ⅰ疤碉嫛辈∶∶滓娪凇秱s病論》，對其臨床癥狀表現(xiàn)作了詳細的描述?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》首創(chuàng)瓜蔞薤白半夏湯，成為治療胸痹的名方。張仲景還創(chuàng)立桂枝茯苓丸、大黃牡丹皮湯、抵擋湯、鱉甲煎丸等痰瘀同治的方劑，沿用至今，臨床療效頗佳?！吨T痰候》所言：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故能痰也。”明確闡明痰飲血瘀的病理過程。唐·孫思邈《備急千金要方》匯集、東漢至唐代大量重要的醫(yī)論、醫(yī)方等，可見痰瘀同治之法已被醫(yī)家廣泛應(yīng)用。

劉志明教授強調(diào)，胸痹心痛雖以正虛為本、腎虛為根，但痰濁、血瘀、陰寒諸邪對疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸亦有一定影響，臨床不容忽視[8]。鄧鐵濤教授提出“痰瘀相關(guān)”論，認為氣為血帥，血為氣母，若兩者功能失調(diào)，則可產(chǎn)生痰瘀。如氣虛無力化津，水濕運行阻滯，則結(jié)成痰濁；氣機郁滯或氣虛無力運血，血行受阻，停而為瘀。反之，痰瘀形成又會阻礙氣機的運行，故氣血痰瘀之間相互影響，相互聯(lián)系。鄧老在治療冠心病多年有所心得的基礎(chǔ)上，提出氣血痰瘀理論[9]，指出脾胃損傷，氣血津液生化乏源，中氣衰弱則心氣亦不足，心氣則無力推動血運，致脈道遲滯不暢，氣虛日久，可致心陽虛弱，津血不足則不能上奉心脈，使心血虛少，久則脈絡(luò)瘀阻，故鄧老師指出：冠心病從脾胃論治的病因病機主要體現(xiàn)于心脾相關(guān)、痰疲相關(guān)[10]。毛靜遠等[11]對近40年冠心病中醫(yī)證候特征研究文獻分析，認為近年來痰濁、氣滯等標(biāo)實證候在冠心病的病機中所占比例有升高趨勢，結(jié)果提示中醫(yī)對冠心病的防治應(yīng)在標(biāo)本兼顧基礎(chǔ)上注重對瘀血、痰濁標(biāo)實證防治。方顯明教授認為冠心病是以臟氣內(nèi)虛為其內(nèi)在病理基礎(chǔ)的，五臟虧虛，氣化無力，津液與血失于調(diào)和，津液凝聚而成痰，血行澀滯而成瘀，可形成痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物；而痰濁壅滯、瘀血內(nèi)停，又可使心之絡(luò)脈痹阻，導(dǎo)致冠心病的發(fā)生與發(fā)展[12]。韓學(xué)杰等[13]通過研究表明痰瘀互結(jié)證的發(fā)生主要是高脂飲食等誘發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂，從病理因素上均屬痰、瘀、毒范疇，從發(fā)病機制上都屬于血管病變。程康林等[14]對痰濁型冠心病病人痰濁證與頸動脈斑塊的相關(guān)性分析后得出痰濁型冠心病病人的斑塊發(fā)生率高于非冠心病。楊關(guān)林教授經(jīng)過20余年的臨床實踐總結(jié)出“痰瘀”是導(dǎo)致血脈運行受阻的重要因素，認為脾虛痰濁內(nèi)生，因痰致瘀，痰瘀互結(jié)，心脈、腦脈閉阻而發(fā)心腦合病。痰濁為陰性之物，史脈絡(luò)內(nèi)外黏纏難解，影響氣血之運行，導(dǎo)致“血脈閉阻”，故以痰瘀論治[15]。

4 熱毒學(xué)說

熱毒有外毒和內(nèi)毒之分，外感毒邪即從外界感受的一類病邪，其中有直接感受的外界毒邪，如《內(nèi)經(jīng)》中所述“五疫之毒”和溫病中的溫毒、疫毒，特殊的毒物、藥毒、蟲獸毒等；六淫過甚轉(zhuǎn)化為毒或外邪內(nèi)侵蘊久成毒，如《素問·五常政大論》王冰注：“夫毒者，皆五行暴烈之氣所為也?！眱?nèi)生毒邪是由臟腑氣血功能失調(diào)，氣血運行紊亂致史毒邪積聚體內(nèi)，以致邪氣亢盛，損傷形體。毒邪侵淫人體，導(dǎo)致臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)之間關(guān)系失調(diào)，正所謂“無邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結(jié)”。以陳可冀院士為首的課題組提出心血管血栓性疾病“瘀毒”創(chuàng)新病因?qū)W說和“瘀毒致變”理論指導(dǎo)下，早期辨識冠心病穩(wěn)定期“瘀毒內(nèi)蘊”的高危病人，并在辨證治療基礎(chǔ)上，及早給予活血解毒干預(yù)，可望起到“既病防變”作用，這對進一步降低急性心血管事件的發(fā)生，提高中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合防治心血管血栓性疾病的臨床療效具有重大意義[16]。張軍平等[17]從“外科治療癰的理念探討動脈粥樣硬化疾病的治療”證實，清熱解毒中藥具有一定的抗動脈粥樣硬化作用。隨著動脈粥樣硬化炎癥學(xué)說的深入研究，抗炎治療將成為防治動脈粥樣硬化的重要手段之一。譚華炳等[18]研究發(fā)現(xiàn)清熱解毒藥絞股藍和辛伐他汀類似具有一定的預(yù)防高脂飼料飼養(yǎng)所致的血脂升高、C反應(yīng)蛋白升高的作用。C反應(yīng)蛋白異常程度與動脈粥樣硬化程度密切相關(guān)。彭立許等[19]對四妙勇安湯穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊的機制研究結(jié)果顯示，四妙勇安湯在穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊的作用強于辛伐他汀。符顯昭等[20]在“糖尿病冠心病活血解毒療法思路的構(gòu)建”在“瘀毒”理論指導(dǎo)下，結(jié)合中醫(yī)辨證，對糖尿病冠心病病人中給予“滋陰益血活血解毒”療法干預(yù)，是將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病冠心病易損斑塊發(fā)病機理的新認識結(jié)合起來的理論升華，因此是多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點整體調(diào)節(jié)和干預(yù)冠狀動脈易損斑塊的發(fā)生發(fā)展，是充分穩(wěn)定斑塊療法并可望在防治糖尿病冠心病過程中達到最大的相對益處。

5 絡(luò)病學(xué)說

絡(luò)病即指絡(luò)脈的病變，若曉絡(luò)病，當(dāng)明絡(luò)脈?！鹅`樞·脈度》中記載：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”；《素問·調(diào)經(jīng)論》中云：“風(fēng)雨之傷人也，先客于皮膚，傳人于孫脈，孫脈滿，則傳人于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿，則輸于經(jīng)脈”等。東漢張仲景首次將經(jīng)絡(luò)與血脈并提以闡述疾病病因病機，為絡(luò)病理論的進一步發(fā)展提供基礎(chǔ)。清代葉天士明確提出“久病人絡(luò)?久痛入絡(luò)”的觀點，認為“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷人絡(luò)”，在治療上，強調(diào)“絡(luò)以辛為泄”，“大凡絡(luò)虛，通補最宜”，并倡蟲類藥的應(yīng)用，認為可“搜剔絡(luò)中混處之邪”?，F(xiàn)代吳以嶺所著《絡(luò)病學(xué)》一書，提出“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”[21]的絡(luò)病學(xué)理論。王永炎等[22]認為絡(luò)脈與微循環(huán)相關(guān)，但不等同。張劍等[23]認為，冠心病以氣絡(luò)失調(diào)為先導(dǎo)，以邪氣伏絡(luò)為炎鍵病理環(huán)節(jié)，氣絡(luò)失調(diào)則以絡(luò)氣虧虛為本，邪氣伏絡(luò)則以痰瘀互結(jié)為要。眾多因子共同作用，導(dǎo)致病絡(luò)向絡(luò)病發(fā)展，最終形成痰瘀交阻于絡(luò)脈的絡(luò)病，引起病人胸痛、胸悶等癥狀[24]。有研究顯示：通心絡(luò)能改善血流變各指標(biāo)，對血脂影響小，耐受性好。通過降低纖維蛋白原濃度和血小板聚集率可防止動脈狹窄，減慢動脈粥樣硬化的進程[25]。研究表明通心絡(luò)能穩(wěn)定粥樣硬化斑塊，緩解血管痙攣，促進缺血毛細血管新生，顯著改善冠心病心肌缺血狀態(tài)[26]。

綜上所述，本虛標(biāo)實證為冠心病的中醫(yī)病因病機，心氣血陰陽虧損為本，血瘀、痰濁、毒邪為標(biāo)。血瘀、痰濁、熱毒致心脈不通或不榮，致使胸痛。心臟亦與其他臟腑關(guān)系密切，相生相克，肺、腎、脾、肝四臟的氣血陰陽盛衰，是以功能失調(diào)為主。冠心病病因病機復(fù)雜，已有研究表明雖然對其中醫(yī)病機及證候特點有一定認識，但尚缺乏足夠臨床證據(jù)和流行病調(diào)查研究。今后的研究方向可從中醫(yī)辨證論治的角度出發(fā)，經(jīng)多途徑對冠心病中醫(yī)病因病機系統(tǒng)地認識，從而發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，為冠心病的臨床診療提供參考和依據(jù)。

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(本文編輯薛妮)

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信息：朱苗苗，高永翔.冠心病中醫(yī)病因病機認識[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(11)：1336-1339.

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