孟燕妮， 陳艷萍， 李秀龍

纖維支氣管鏡在兒童難治性喘息中的應(yīng)用

孟燕妮， 陳艷萍， 李秀龍

目的 對(duì)82例難治性喘息患兒行纖維支氣管鏡檢查，以積極尋求其病因診斷。方法 選取2013年11月至2016年1月在湖南省兒童醫(yī)院因難治性喘息而行纖維支氣管鏡檢查的82例患兒為研究對(duì)象，分析其纖維支氣管鏡檢結(jié)果、病原學(xué)結(jié)果及并發(fā)癥。結(jié)果 82例患兒經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)，呼吸道異常包括喉軟骨軟化30例，會(huì)厭囊腫3例，聲門(mén)下不規(guī)則瘢痕形成和聲門(mén)閉合不全2例，先天性喉蹼1例、聲門(mén)下新生物1例。氣管-支氣管異常包括氣管軟化26例，氣管上段乳頭狀瘤1例，氣管和局部支氣管狹窄23例，氣管、支氣管異物15例；氣管性支氣管3例，支氣管橋2例；氣管食管瘺1例。78例患兒行纖維支氣管鏡獲取肺泡灌洗液并送培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性27例(34.6%)，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性11例(14.1%)。纖維支氣管鏡檢查最常見(jiàn)的并發(fā)癥是低氧血癥、心率一過(guò)性下降，5例患兒出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱。結(jié)論 纖維支氣管鏡檢查對(duì)于尋求難治性喘息患兒的病因有重要的意義。

難治性喘息； 纖維支氣管鏡； 兒童

喘息是嬰幼兒最常見(jiàn)的呼吸道癥狀之一，反復(fù)或持續(xù)喘息且常規(guī)抗哮喘治療效果不明顯，是醫(yī)生所面臨的一大難題。隨著纖維支氣管鏡在兒科臨床日益發(fā)展及普及，使呼吸道疾病的診治更加精準(zhǔn)，對(duì)難治性喘息的病因診斷也逐步提高，本研究總結(jié)了2013年以來(lái)因反復(fù)喘息經(jīng)纖維支氣管鏡檢查的患兒82例病例資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年11月至2016年1月在湖南省兒童醫(yī)院呼吸二科收治門(mén)診和住院的因難治性喘息而行纖維支氣管鏡檢查的82例患兒為研究對(duì)象，其中男48例，女34例；年齡48 d至3歲55例，>3～15歲27例。所有患兒在纖維支氣管鏡檢查前均行胸部CT檢測(cè)，其中有斑片狀影38例(46.3%)，有肺實(shí)變或肺不張21例(25.6%)，有馬賽克灌注征16例(19.5%)，提示支氣管炎癥改變7例(8.5%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 持續(xù)喘息≥4周且經(jīng)抗感染、β2受體激動(dòng)劑及激素等治療效果不佳，癥狀緩解不超過(guò)3 d。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)喘息原因不明；(2)行纖維支氣管鏡檢查；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)多臟器衰竭、生命體征不穩(wěn)定者如休克、心力衰竭、嚴(yán)重高血壓、心律紊亂者；(2)近期有大咯血者(最近1周內(nèi))；(3)伴出血、凝血功能障礙者。

1.5 方法 奧林巴斯BFXP-60外徑2.8 mm和BF3C-40外徑3.6 mm纖維支氣管鏡，根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)量選用不同型號(hào)的纖維支氣管鏡。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、心電圖、凝血功能、輸血前全套、胸部CT檢測(cè)。檢查者由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)豐富的呼吸科醫(yī)師完成。術(shù)前6 h禁食禁飲，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.01 mg/kg，靜脈滴注咪達(dá)唑侖0.15 mg/kg。用1%利多卡因在鼻腔和咽喉部噴霧作局部表面麻醉。纖維支氣管鏡進(jìn)入聲門(mén)后，氣管內(nèi)滴入1%利多卡因0.5～1.0 mL局部麻醉。依次觀察咽喉、氣管、支氣管情況，重點(diǎn)觀察胸片和/或胸部CT所示病變部位。如有分泌物時(shí)，可經(jīng)纖維支氣管鏡觀察分泌物的量與顏色，通過(guò)吸引器有效清除氣道分泌物，并留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)。如疑為結(jié)核、肉芽腫樣物則先用活檢鉗于病變部位取組織3～5塊，用10%甲醛液固定后送病理檢查。然后用毛刷于病變部位取材作抗酸染色涂片，再用生理鹽水20 mL分3次作支氣管灌洗，收集灌洗液作結(jié)核桿菌培養(yǎng)和熒光定量PCR。

1.6 經(jīng)纖維支氣管診斷喉軟化和氣管支氣管軟化的標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 喉軟化 1型：杓狀軟骨黏膜脫垂；2型：杓會(huì)厭襞縮短；3型：會(huì)厭后移[1]。

1.6.2 氣管支氣管軟化 以呼氣末與吸氣或呼氣時(shí)氣管、支氣管管徑前后縮小程度為標(biāo)準(zhǔn)，氣管支氣管直徑內(nèi)陷≥1/3為輕度；1/3<直徑內(nèi)陷≤1/2為中度；1/2<直徑內(nèi)陷<4/5接近閉合，看不到圓形管腔為重度[2]。

2 結(jié)果

2.1 纖維支氣管鏡檢結(jié)果 纖維支氣管鏡下表現(xiàn)見(jiàn)圖1(封三)。檢查異常所見(jiàn)分以下兩大類(lèi)：(1)呼吸道異常：①咽喉部：喉軟骨軟化30例，會(huì)厭囊腫3例(圖1a)，聲門(mén)下不規(guī)則瘢痕形成2例，聲門(mén)閉合不全2例，先天性喉蹼(圖1b)1例、聲門(mén)下新生物1例(圖1c)，最后確診為結(jié)核干酪。②氣管-支氣管：氣管軟化26例，其中中重度氣管軟化13例；氣管上段新生物1例，經(jīng)手術(shù)病理確診為乳頭狀瘤；總氣管狹窄，外徑2.8 mm纖維支氣管鏡無(wú)法順利通過(guò)2例，其中有1例氣管呈漏斗樣改變(圖1d)，下段逐漸狹窄至纖維支氣管鏡無(wú)法順利通過(guò)氣管；局部支氣管段狹窄23例，其中先天性左右主支氣管狹窄1例(圖1e)，其余后來(lái)證實(shí)合并先天性心血管畸形6例，其中肺動(dòng)脈吊帶1例，雙主動(dòng)脈弓1例；另外確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核3例，其中2例管腔內(nèi)見(jiàn)增生的肉芽組織呈結(jié)節(jié)狀向腔內(nèi)突起，有1例呈瘢痕狹窄型(圖1f)，瘢痕組織交織，管腔扭曲變形造成局部支氣管段狹窄。氣管、支氣管異物15例；氣管性支氣管3例，支氣管橋2例(同時(shí)合并心血管畸形)；氣管食管瘺1例，結(jié)合上消化道碘水造影確診。(2)氣管黏膜改變：82例患兒行纖維支氣管鏡檢，其中因聲門(mén)下狹窄，鏡身進(jìn)入困難有4例患兒未進(jìn)入到氣管。78例患兒氣管黏膜均有不同程度的腫脹、充血。2例患兒鏡下可見(jiàn)管腔內(nèi)大量黃綠色黏稠分泌物，行黏膜活檢，電鏡下提示不動(dòng)纖毛綜合征。

2.2 病原學(xué)結(jié)果 78例患兒行纖維支氣管鏡獲取肺泡灌洗液并送培養(yǎng)(一般細(xì)菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng))。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的27例(34.6%)，多為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、緩癥鏈球菌等。真菌培養(yǎng)陽(yáng)性11例(14.1%)，其中白假絲酵母菌6例，煙曲霉菌2例，光滑假絲酵母菌2例和近平滑假絲酵母菌1例。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥為低氧血癥，血氧飽和度最低降至74%，49例患兒心率一過(guò)性下降，45例患兒經(jīng)吸引孔給氧后低氧血癥數(shù)秒鐘恢復(fù)正常，繼續(xù)操作。4例患兒經(jīng)上述處理仍不穩(wěn)定，立即停止操作，復(fù)蘇囊加壓給氧，配合吸痰，血氧濃度正常后繼續(xù)操作。5例患兒出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，體溫38～39 ℃，配合物理降溫，術(shù)后48 h體溫恢復(fù)正常。1例先天性氣管發(fā)育異常的患兒行纖維支氣管鏡后家長(zhǎng)簽字放棄治療28 h后死亡。其余患兒均順利完成操作。

3 討論

喘息是嬰幼兒最為常見(jiàn)的呼吸道癥狀之一，可伴隨呼吸困難和咳嗽。引起喘息的原因很多，患兒小氣道平滑肌尚未發(fā)育完善，容易塌陷，黏液分泌多、纖毛運(yùn)動(dòng)較差，容易形成痰栓阻塞氣道以及先天性的解剖發(fā)育異常等[3-6]。CT、MRI對(duì)氣管、支氣管梗阻或縱隔病變具有較高的診斷價(jià)值，但對(duì)氣道內(nèi)病變所致的喘息常無(wú)法診斷。硬性氣管鏡雖可觀察氣道內(nèi)情況，但由于其撐開(kāi)了氣管段，不易觀察到軟化的氣管段吸氣或呼氣相的內(nèi)陷易導(dǎo)致漏診。而纖維支氣管鏡在診斷氣道內(nèi)病變方面具有其他輔助檢查手段無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。小兒纖維支氣管鏡體較柔軟、細(xì)小，可彎曲，能直接插入患兒氣管、支氣管及部分亞段支氣管，能直接查視病變，所以檢查陽(yáng)性率高，同時(shí)纖維支氣管鏡還能選取下呼吸道痰液培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)及細(xì)胞學(xué)分析，特異性高，能為了解喘息患兒氣道炎癥情況和合理選擇抗生素治療提供一定的依據(jù)。因此，纖維支氣管鏡越來(lái)越多的應(yīng)用于肺部疾病的臨床診治。

對(duì)于反復(fù)或持續(xù)喘息患兒，有一部分為吸氣性喘鳴，多為上呼吸道梗阻所致，易被誤診為哮喘，在嬰幼兒中最常見(jiàn)的為喉軟化。小嬰兒喉部軟組織軟而松弛，吸氣時(shí)喉部組織向喉內(nèi)卷曲，因而阻塞呼吸道，出現(xiàn)吸氣性喉喘鳴。另外有3例為會(huì)厭囊腫與1例喉蹼，造成患兒原本狹小的咽喉空間進(jìn)一步狹窄，引起缺氧或二氧化碳潴留，痰液不易排出，聲門(mén)下不規(guī)則瘢痕和閉合不全考慮為患兒曾有氣管插管病史帶來(lái)的損傷?；純喊纬龤夤懿骞芡ㄟ^(guò)積極控制感染、加強(qiáng)氣道管理后以及出院后繼續(xù)霧化治療，喘息癥狀及復(fù)查纖維支氣管鏡均有不同程度改善，還在定期隨訪中。1例聲門(mén)下瘢痕患兒行氣管切開(kāi)，帶管出院。上呼吸道的病變所致的喘息，影像學(xué)檢查極易漏診，借助纖維支氣管鏡檢查體現(xiàn)了它的優(yōu)越性。

下呼吸道病變通常需要纖維支氣管鏡聯(lián)合螺旋CT三維重建和MRI/MRA來(lái)明確診斷。本研究中最多見(jiàn)的是氣管軟化(26例)，原發(fā)性氣管、支氣管軟化是由于氣管軟骨先天發(fā)育不成熟或軟骨缺失所致[7]，也有報(bào)道認(rèn)為與胚胎期前腸發(fā)育不良有關(guān)，故多伴有氣管食管的先天性畸形、瘺或閉鎖[8]，本研究所做的患兒氣管軟化均<3歲，其中1歲以?xún)?nèi)的嬰兒占84.6%(22/26)，有2例(3月齡和9月齡)為先天性食管閉鎖合并重度氣管軟化。國(guó)外也有報(bào)道氣管、支氣管軟化是嬰幼兒時(shí)期呼吸道異常的首要原因[9]，纖維支氣管鏡檢查是目前診斷氣管、支氣管軟化的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，而通過(guò)影像學(xué)檢查往往容易漏診。本研究中氣管、支氣管狹窄共23例，有2例新生兒氣管狹窄，外徑2.8 mm鏡身無(wú)法順利通過(guò)，考慮先天性氣道發(fā)育異常，建議定期復(fù)查。局部氣管狹窄除考慮先天因素外還要警惕心臟、血管病變以及支氣管內(nèi)膜結(jié)核。有研究提示先天性心臟病和血管疾病多合并氣管狹窄[10-11]，本研究發(fā)現(xiàn)6例先天性心血管畸形，均是經(jīng)纖維支氣管鏡檢查提示，直觀地了解狹窄部位、程度，再進(jìn)一步行螺旋CT及心臟MRI檢查來(lái)明確診斷。支氣管內(nèi)膜結(jié)核中的肉芽增殖型和瘢痕狹窄型均可以造成管腔不同程度的狹窄，據(jù)報(bào)道支氣管內(nèi)膜結(jié)核發(fā)病4～6個(gè)月支氣管狹窄的發(fā)生率可達(dá)到68%，且發(fā)生率隨著時(shí)間的延長(zhǎng)進(jìn)一步提高[12]，國(guó)內(nèi)研究也提示氣管或支氣管腔的狹窄要考慮結(jié)核感染[13]。本研究5例內(nèi)膜結(jié)核患兒最后通過(guò)纖維支氣管鏡并結(jié)合病原學(xué)及組織病理得到確診。對(duì)于反復(fù)喘息、異物史不明確的患兒，胸部影像顯示局部肺氣腫、肺不張、肺實(shí)變等情況要進(jìn)一步完善纖維支氣管鏡來(lái)明確異物。15例氣管、支氣管異物的患兒最后行異物取出術(shù)后咳嗽、喘息均得到緩解。本研究通過(guò)纖維支氣管鏡發(fā)現(xiàn)氣管畸形(7例)，鏡下顯示支氣管的開(kāi)口異常、狹窄，并常伴有分泌物堵塞，結(jié)合胸部CT加三維重建有助于發(fā)現(xiàn)異常支氣管的起源，另一例進(jìn)食即嗆咳的患兒結(jié)合上消化道碘水造影診斷氣管食管瘺。

除氣管本身的因素外，感染未控制也通常是難治性喘息的主要原因，而有研究顯示反復(fù)喘息又能加重反復(fù)下呼吸道感染[14]。本研究灌洗液培養(yǎng)多為耐藥菌感染，其中有4例(肺炎克雷白桿菌2例、大腸埃希菌、金黃色葡糖球菌各1例)菌株藥敏試驗(yàn)幾乎對(duì)所有抗生素耐藥。不少患兒長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行抗生素治療加上免疫功能低下，易繼發(fā)真菌感染，加大了治療的難度，本研究從灌洗液培養(yǎng)出真菌感染，根據(jù)藥敏選用伏立康唑或氟康唑抗真菌治療，咳嗽、喘息癥狀均得到不同程度緩解。

纖維支氣管鏡檢查不但可以發(fā)現(xiàn)先天的呼吸道畸形，還能了解氣管黏膜的病變情況，并能留取深部分泌物和黏膜組織完善病原學(xué)檢查，彌補(bǔ)了胸部影像學(xué)檢查和普通細(xì)菌培養(yǎng)的不足，為臨床的診斷提供更確切的依據(jù)。

[1] Ernst A, Majid A, Feller-Kopman D，et al. Airway stabilization with silicone stents for treating adult tracheobronchomalacia: aprospective observational study[J]. Chest，2007，132(2):609-616.

[2] Thompson DM. Abnormal sensorimotor integrative function of the larynx in congenital laryngomalacia: a newtheory of etiology[J]. Laryngoscope，2007，117(6 Pt 2 Suppl 114):1-33.

[3] 李昌崇．兒童支氣管哮喘基礎(chǔ)與臨床[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：152-153．

[4] 陳志敏,吳磊.呼吸道內(nèi)鏡檢查在兒童喘息性疾病診斷中的價(jià)值[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2015,30(4):247-249.

[5] Mampilly T, Kurian R, Shenai A. Bronchogenic cyst——cause of refractory wheezing in infancy[J]. Indian J Pediatr，2005，72(4):363-364.

[6] Gu W, Jiang W, Zhang X,et al. Refractory wheezing in Chinese children under 3 years of age: bronchial inflammation andairway malformation[J]. BMC Pediatr，2016，16(1):145.

[7] Hysinger EB,Panitch HB.Paediatric Tracheomalacia[J].Paediatr Respir Rev，2016，17:9-15.

[8] Antón-Pacheco Sánchez J,García Vázquez A,Cuadros García J，et al.Treatment of tracheobronchomalacia with expandable metallic stents[J].Cir Pediatr，2002，15(4):135-139.

[9] McNamara VM, Crabbe DC. Tracheomalacia[J]. Paediatr Respir Rev，2004，5(2):147-154.

[10]Guillemaud JP, El-Hakim H, Richards S，et al. Airway pathologic abnormalities in symptomatic children with congenital cardiac and vascular disease[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2007，133(7):672-676.

[11]孫云霞,何少茹,鄭曼利,等. 纖維支氣管鏡結(jié)合胸部多排螺旋CT在嬰兒大血管疾病并呼吸道狹窄中的診斷價(jià)值[J]. 實(shí)用兒科臨床雜志,2011,26(15):1195-1198.

[12]Lee JH, Park SS, Lee DH, et al. Endobronchial tuberculosis. Clinical and bronchoscopic features in 121 cases[J]. Chest，1992，102(4):990-994.

[13]任紅梅,王影,楊雪,等. 兒童支氣管結(jié)核的臨床特點(diǎn)[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2016,8(4):411-414.

[14]李娜,劉君,李玢,等.兒童反復(fù)下呼吸道感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的臨床研究[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2014,6(1):76-78.

(本文編輯：吳迪)

Application of fiberoptic bronchoscopy in children with refractory wheezing

MENGYanni，CHENYanping，LIXiulong.

TheSecondDepartmentofRespiration，HunanChildren＇sHospital，Changsha410007，China

Objective To find the cause of refractory wheezing by performing fiberoptic bronchoscopy in 82 children with such disease.Methods Totally 82 children with refractory wheezing in Hunan Children's Hospital from November 2013 to January 2016 were included as the subjects. The results of their fiberoptic bronchoscopy, etiology and complications were analyzed.Results A total of 82 children with refractory wheezing were examined by fiberoptic bronchoscopy，which showed that there were 30 cases of laryngomalacia，3 cases of congenital epiglottis cyst， 2 cases of subglottic scar formation and glottic insufficiency，1 case of congenital laryngeal web and 1 case of subglottic neoplasia. Trachea-bronchial abnormalities included 26 cases of tracheomalacia，1 case of papilloma of trachea，23 cases of trachea-bronchial stenosis，15 cases of trachea-bronchial foreign body，3 cases of tracheal bronchus，2 cases of bridging bronchus and 1 case of tracheoesophageal fistula. Totally 78 children underwent fiberoptic bronchoscopy and bronchoalveolar lavage fluid was obtained and cultured; bacterial culture was positive in 27 cases(34.6%)， and fungal culture was positive in 11 cases(14.1%). The most common complications of fiberoptic bronchoscopy were hypoxia and transient decline of heart rate; 5 cases had fever after operation.Conclusion Fiberoptic bronchoscopy is of great significance to the children with refractory wheezing.

Refractory wheezing； Fiberoptic bronchoscopy； Children

410007 長(zhǎng)沙，湖南省兒童醫(yī)院呼吸二科

孟燕妮(1978-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：小兒呼吸系統(tǒng)疾病的診治

陳艷萍，E-mail:hnchenyanping@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.04.017

R725.6

A

1674-3865(2017)04-0327-04

2017-01-11)

臨床研究