王婷婷 陶曉鄖 陳佳飛 駱平平 張永華（指導(dǎo)）

張永華治療失眠經(jīng)驗(yàn)

王婷婷1陶曉鄖1陳佳飛1駱平平1張永華2（指導(dǎo)）

失眠；中醫(yī)藥療法；張永華

張永華為浙江省名中醫(yī)，首批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，博士生導(dǎo)師，主任中醫(yī)師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)及科研工作30余載，擅長(zhǎng)情志疾病的診治，尤其在失眠的治療方面見解獨(dú)到，臨床療效確切。張老師指出失眠多由邪實(shí)擾亂心神所致，治療初期以驅(qū)邪為主，慎用補(bǔ)氣補(bǔ)陽(yáng)之品；失眠與肝的生理功能關(guān)系最為密切，安神先調(diào)肝，肝和則神安；失眠治療中必須顧護(hù)脾胃，胃不和則臥不安；藥物治療同時(shí)要結(jié)合調(diào)攝精神和起居，領(lǐng)悟節(jié)、修、靜三字。筆者有幸跟師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將張老師治療失眠的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 瀉實(shí)為主祛邪安眠

張老師認(rèn)為，失眠發(fā)病總屬臟腑功能失調(diào)，以致陽(yáng)盛陰衰，陽(yáng)不入陰，而目不瞑。辨證首分虛實(shí)，實(shí)證多為邪實(shí)擾心，有肝郁、肝火、肝陽(yáng)、痰熱、痰濕等實(shí)邪擾亂心神所致[1]；虛證多屬陰血不足，有心腎不交，肝血虧虛等證，因失眠日久，氣血耗傷，陰血虧損，虛火上亢，以致心神失養(yǎng)。張老師認(rèn)為，失眠癥多為五志過(guò)極，極少勞倦所傷，故以實(shí)證為多見，常伴有心煩焦躁，頭痛頭脹，身熱汗多，脘腹痞脹，胸悶不舒，口干口苦，便難等實(shí)癥，雖為本虛標(biāo)實(shí)之證，但治療初以瀉實(shí)為主，慎用補(bǔ)氣補(bǔ)陽(yáng)之品。常采用清瀉祛邪之法，如疏肝解郁，清肝平肝，化痰清熱，理氣和胃等治法，神寧眠安后才宜補(bǔ)其虛，以鞏固療效。正如《靈樞·邪客》中所言“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，已通其道，而去其邪”，邪去方能安眠，反對(duì)動(dòng)則補(bǔ)氣補(bǔ)血補(bǔ)腎。用方如龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散、溫膽湯、小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等，用藥如柴胡、黃芩、生梔子、半夏、夏枯草等。

2 從肝辨治安魂入寐

張老師指出，肝藏魂，寐則魂歸于肝，肝為風(fēng)木之臟，喜條達(dá)，疏泄太過(guò)或不及皆能引發(fā)失眠。情志抑郁日久，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，發(fā)為失眠，多夢(mèng)，善太息，胸悶脅脹，咽部梗塞感等癥，此為肝郁失眠，治療以疏肝為主，常選方如柴胡疏肝散，再酌加綠萼梅、玫瑰花、郁金、八月札、陳香櫞、佛手等品疏解肝郁。伴脅肋脹痛者，當(dāng)配伍活血通絡(luò)，行氣止痛之品，如炒元胡、炒川楝子、王不留行子、路路通等。

氣郁日久，勢(shì)必化火，導(dǎo)致肝氣亢逆，肝火上炎，甚或升發(fā)太過(guò)，以致肝陽(yáng)上亢，擾亂心神，癥見心煩不寐，急躁易怒，頭脹頭痛，胸脅脹痛，目赤耳鳴，面紅口苦，便秘溲赤等，此為肝火上逆、肝陽(yáng)上亢失眠。若以肝火為主者張老師以清肝為主，常投以龍膽瀉肝湯或丹梔逍遙散減，可酌加夏枯草、梔子、蟬蛻等清肝之品；若以肝陽(yáng)為主者則以平肝為主，投以天麻鉤藤飲化裁，再適當(dāng)配伍重鎮(zhèn)之龍骨、牡蠣、珍珠母、磁石等安神定志；肝陽(yáng)化風(fēng)者，頭脹頭痛癥狀較甚，張老師認(rèn)為諸頭痛當(dāng)以風(fēng)藥治之，每于方中稍加味薄之風(fēng)藥，如蟬衣、炒僵蠶、蒺藜等引藥達(dá)高巔，祛風(fēng)止痛，每獲良效。

張老師指出，肝藏血，若肝血不足，肝陽(yáng)亢盛傷陰，繼而導(dǎo)致陰氣不斂，陽(yáng)不入陰，則不得瞑，此為肝血不足，虛熱內(nèi)擾之證。臨床表現(xiàn)為虛煩不得眠，心悸不安，頭目眩暈，潮熱盜汗，咽干口燥等癥。治療選用經(jīng)方酸棗仁湯滋陰寧心，養(yǎng)血柔肝。若虛熱之癥明顯者，常與梔子豉湯合用增進(jìn)清熱除煩功效，陰虧者可適當(dāng)加用百合、生地、麥冬、沙參、五味子等養(yǎng)陰清心。

張老師指出，思慮過(guò)度，營(yíng)陰暗耗，以致腎水不足、心火亢盛，既濟(jì)失調(diào)，也容易誘發(fā)失眠，此為心腎不交之證，臨床表現(xiàn)為失眠，心中煩亂，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，腰酸，健忘，目澀，或口舌生瘡等癥。這類失眠一般見于女性中年以后，常伴有肝陰虧損之證，張老師主張滋陰降火，清熱安神之法，常選用知柏地黃湯合酸棗仁湯加減，或酌加女貞子、枸杞子、制首烏、旱蓮草等藥滋補(bǔ)肝腎之陰。潮熱明顯者，酌加青蒿、地骨皮等清熱；汗多者加浮小麥、癟桃干、糯稻根等斂汗之品，或改用煅龍骨、煅牡蠣；陰液虧損日久，傷及腎陽(yáng)，以致陰陽(yáng)兩虛者，酌加杜仲、仙茅、仙靈脾等調(diào)補(bǔ)腎陽(yáng)之品。

張老師從肝辨治失眠，認(rèn)為肝郁疏，肝火降，肝陽(yáng)斂，肝血榮，肝陰調(diào)，肝魂方得藏，肝魂安，故而入寐。

3 顧護(hù)脾胃胃和臥安

張老師指出，脾胃為氣機(jī)升降之樞，思傷脾氣，郁結(jié)于中，易致脘腹痞脹，不思飲食等，不利于安眠，注重對(duì)失眠患者脾胃的養(yǎng)護(hù)。臨證發(fā)現(xiàn)，失眠挾痰者常伴有咽部異物感、呃逆納差、胸脘痞悶、惡心嘔吐、肢體困重、眩暈頭痛等癥狀。此類失眠，張老師常選用半夏類方，如溫膽湯、半夏厚樸湯等化痰調(diào)中，養(yǎng)護(hù)胃氣。偏于痰濕者酌加石菖蒲、藿香、佩蘭、米仁等品化濕；偏于痰熱者，酌加川黃連、黃芩、梔子等清熱；痰氣交阻者，酌加半夏、厚樸、蘇葉、旋復(fù)花、赭石等化痰降逆。脘腹痞脹甚者，加用枳殼、木香理氣消痞。脾胃素弱的失眠者，恐不能耐受安神藥物的寒涼之性，久服易致嘔吐、泄瀉、反酸、痞脹、胃痛等胃失和降癥狀，張老師常于方中配伍海螵蛸、浙貝母，即海貝散，或加用川黃連、淡吳萸，即左金丸制酸和胃；或少佐干姜、肉桂等溫中和胃；而有些補(bǔ)益藥如熟地黃、生地黃，藥性滋膩礙胃，不利消化，可酌加陳皮、枳殼、茯苓、山楂、雞內(nèi)金、炒谷麥芽、北秫米、沉香曲等藥顧護(hù)脾胃。

4 調(diào)攝精神心靜神寧

張老師應(yīng)用藥物治療失眠的同時(shí)，講究睡眠衛(wèi)生，尤為注重認(rèn)知行為治療，在精神調(diào)攝睡眠方面歸納出三字要訣：節(jié)、修、靜，指導(dǎo)患者管理睡眠，調(diào)控情緒，建立健康的睡眠理念。

節(jié)：概括為兩個(gè)方面：一是起居食飲有節(jié)，即養(yǎng)成規(guī)律的作息制度，按時(shí)就寢，營(yíng)造安寧的睡眠環(huán)境，如舒適的床鋪，柔和的光線等。失眠者必須建立睡眠環(huán)境（床）與睡眠之間的條件性反射，即控制在床上的清醒時(shí)間，阻止在臥室內(nèi)發(fā)生與睡眠無(wú)關(guān)的行為，即便日間困倦，也要限制白天的睡眠時(shí)間，切忌貪睡賴床和提前上床；飲食方面，晚餐要清淡，不易過(guò)飽，睡前忌濃茶、咖啡、煙酒等；二是行事有節(jié)，即有節(jié)制的進(jìn)行娛樂(lè)活動(dòng)，不可“以妄為?！薄ｋS著生活節(jié)奏的加快，現(xiàn)代人越來(lái)越沉溺于網(wǎng)絡(luò)、游戲等，大量的娛樂(lè)事件占用了原有的入睡時(shí)間，睡眠時(shí)間明顯縮短，尤其年輕一代，已經(jīng)把這種反常的生活當(dāng)成習(xí)慣。

修：既要修身，更要修心。修身，即注重調(diào)理失眠患者的體質(zhì)。張老師臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)，柴胡體質(zhì)人群[2]，多有肝膽胃氣機(jī)不暢的表現(xiàn)，如抑郁，脘痞，納差等癥；半夏體質(zhì)人群多主訴咽喉異物感，有痰。這兩類體質(zhì)者，或敏感內(nèi)向，多思多慮，或個(gè)性要強(qiáng)，做事追求完美，容易精神緊張，情緒波動(dòng)較大，發(fā)生失眠的概率較普通人群高，可采用柴胡類方、半夏類方調(diào)整體質(zhì)，改善睡眠；張老師亦發(fā)現(xiàn)，陰虛火旺體質(zhì)人群，癥見心煩焦躁，潮熱盜汗，口干便結(jié)等，也多發(fā)失眠，這類患者多采用自擬加味酸棗仁湯滋陰清熱，寧心安神。方藥組成：生地、知母各12g，川芎10g，茯苓、炒酸棗仁各15g，生梔子、淡豆豉各10g，蟬衣6g，生甘草5g。修心，即難得糊涂，“無(wú)求于物長(zhǎng)精神”。淡薄名利，不求事事完美，凡事盡力即可。對(duì)待睡眠亦是，不必要求過(guò)高，或過(guò)分關(guān)注，一定要達(dá)到自己理想的標(biāo)準(zhǔn)，即使出現(xiàn)睡眠問(wèn)題也無(wú)需糾結(jié)，只要睡眠質(zhì)量滿足需求，精神充沛即可。慢性失眠的治療是一個(gè)較為漫長(zhǎng)的過(guò)程，貴在堅(jiān)持和耐心配合。

靜：即通過(guò)各種方法讓自己的心神靜下來(lái)?，F(xiàn)代社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力增大，人心難免浮躁。音樂(lè)可以使人放松減壓，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)也有助于入眠，可以通過(guò)慢跑、散步、打球、打太極、瑜伽冥想等感興趣的運(yùn)動(dòng)方式舒緩緊張的情緒，放松身心；必要時(shí)也可以找專業(yè)的心理治療師進(jìn)行心理疏導(dǎo)，適當(dāng)宣泄負(fù)面情緒。讓自己的身體動(dòng)起來(lái)，心靜下來(lái)，方能如《內(nèi)經(jīng)》所言：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守”。

［1］趙青，唐寧，張永華.張永華從肝論治失眠經(jīng)驗(yàn)［J］.浙江中醫(yī)雜志，2015，50（3）：163.

［2］黃煌.我的藥人方人說(shuō)［A］.見：南京國(guó)際中醫(yī)藥論壇論文集［C］.南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2006：175-178.

（收稿：2017-02-10 修回：2017-3-29）

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1浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州310053）；2杭州市第七人民醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)科（杭州310007）

張永華，Tel：13306510088；E-mail：zyh16916@163.com