胡科科 黃挺

黃挺治療?？颂婺嵯嚓P(guān)皮疹經(jīng)驗(yàn)

胡科科 黃挺

?？颂婺?；皮疹；衛(wèi)氣營(yíng)血辨證；黃挺

肺癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率與死亡率均居惡性腫瘤首位。其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）約占肺癌患者的85%，且大多數(shù)患者在就診時(shí)已處于晚期，無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)[1]。表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFRTKI）的問(wèn)世顯著延長(zhǎng)了晚期NSCLC患者的生存期[2]，打破了傳統(tǒng)治療晚期NSCLC以含鉑兩藥聯(lián)合化療方案為主的治療瓶頸期。EGFR-TKI因其療效確切、口服便利等特點(diǎn)，2010年美國(guó)和中國(guó)的腫瘤臨床指南均明確指出，推薦EGFR基因突變的晚期NSCLC患者一線使用EGFR-TKI。其中?？颂婺幔▌P美納）是我國(guó)第一個(gè)擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的EGFR-TKI，也是全球第三個(gè)上市的EGFR-TKI，其療效得到全世界的公認(rèn)，但不良反應(yīng)給患者帶來(lái)不適。埃克替尼的臨床試驗(yàn)[3]顯示其最常見的不良反應(yīng)為皮疹（39.5%）、腹瀉（18.5%）和轉(zhuǎn)氨酶升高（8.0%）。黃挺是杭州市級(jí)名中醫(yī)，擅長(zhǎng)各種腫瘤的診斷及中西醫(yī)結(jié)合治療，尤其是肺部腫瘤、肝臟腫瘤的診治?，F(xiàn)將黃老師治療埃克替尼相關(guān)皮疹經(jīng)驗(yàn)特點(diǎn)整理總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

東漢·許慎《說(shuō)文解字》云：“毒，厚也，害人之草，往往而生，從中從毒?！泵鳌埦霸馈额惤?jīng)》亦云：“藥以治病，因毒為能?！秉S老師認(rèn)為服用埃克替尼后出現(xiàn)的皮疹屬中醫(yī)之“藥毒”范疇，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的藥物性皮炎。其病機(jī)是正氣虧虛加之邪毒侵襲所致。《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！秉S老師認(rèn)為接受埃克替尼治療的患者大多是經(jīng)放化療后病情仍進(jìn)展或不能耐受放化療的晚期腫瘤患者。此類患者正氣虧虛，在使用?？颂婺岷螅幎九c正氣相互斗爭(zhēng)，正氣虧虛更甚，衛(wèi)表不固，邪氣從皮毛而入，在證候表現(xiàn)上熱象偏重，多伴有口渴、心煩、溲短赤、舌紅脈數(shù)，其皮疹多表現(xiàn)為瘙癢、丘疹、膿皰、皮膚剝脫、觸痛等。

2 辨證分析

章虛谷云：“疹從血絡(luò)而出屬肺?！狈沃鞅?，邪氣從皮毛而入，肺先受之。疹為風(fēng)熱邪氣伏郁于肺，內(nèi)竄營(yíng)分，達(dá)于肌膚血絡(luò)而成。清·余師愚《疫疹一得·論治疹》云：“毒既入胃，勢(shì)必敷布于十二經(jīng)，戕害百骸，使不有以殺其炎炎之勢(shì)，則百骸受其煎熬，不危何待”，“火者疹之根，疹者火之苗?！币郎鲜鑫墨I(xiàn)，藥疹多辨為氣血兩燔證。黃老師在治療?？颂婺嵯嚓P(guān)性皮疹常依據(jù)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論，以此來(lái)闡明病情的輕重，病變過(guò)程的先后，確定證候類型及病變性質(zhì)，指導(dǎo)疾病的治療。

黃老師根據(jù)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論把藥毒分為以下四個(gè)證型。（1）衛(wèi)分（風(fēng)熱型）：此型多為疾病初期，病情輕。藥毒傷肺，肺主表，衛(wèi)表不固，風(fēng)熱之邪從皮毛而入，邪氣與衛(wèi)氣搏擊于肌膚。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》“傷于風(fēng)者，上先受之”，則表現(xiàn)為皮膚瘙癢、丘疹，疹色紅或不紅，且多局限于頭面部。治宜辛涼透表，清熱解毒，方以疏風(fēng)散加減。（2）氣分（濕熱型）：此型為衛(wèi)分證不解，邪氣入里，內(nèi)傳肺、胃、大腸等臟腑，或邪氣直接由氣分而發(fā)，肺胃熱盛，腐肉呈膿。多表現(xiàn)為膿皰性痤瘡樣皮疹，觸痛明顯，抓之易破，糜爛滲液。治宜清熱解毒，透疹利濕，方以五味消毒飲加減。（3）營(yíng)分（血熱型）：氣分熱邪失于清瀉，或?yàn)闅夥譂駸峄锘?，傳入營(yíng)分；或素體虛弱熱邪直犯營(yíng)分。熱毒劫灼營(yíng)陰，擾動(dòng)心神，外灼血絡(luò)，則表現(xiàn)為斑疹色鮮紅，灼熱癢痛，心煩難眠。治宜清熱涼血，清營(yíng)湯加減。（4）血分：此證熱毒入血，動(dòng)血耗血，瘀熱膠結(jié)，多表現(xiàn)為多部位急性出血。臨床上的皮疹此證極為少見。

3 驗(yàn)案舉例

患者陳某某，女性，52歲，2015年8月13日初診?；颊叻磸?fù)咳嗽10年，加重1個(gè)月。2015年7月23日CT掃描提示“左肺上葉舌段占位，肺癌首先考慮”；PET-CT提示“左肺上葉舌段占位伴FDG代謝明顯升高；左肺門一枚淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移；肝臟VII段見結(jié)節(jié)狀代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移”。7月29日行肝穿刺+射頻消融術(shù)，穿刺病理提示：“低分化腺癌，考慮肺腺癌來(lái)源”，EGFR基因檢測(cè)提示“Exon 19突變”。術(shù)后予?？颂婺?25mg，1天3次，治療1周后，出現(xiàn)頭面部皮膚瘙癢，紅色斑疹，伴有口渴，心煩，小便短赤，舌紅苔薄白，脈浮數(shù)。中醫(yī)診斷為藥毒，證屬衛(wèi)分證，宜辛涼透疹，清熱解毒。擬方：太子參15g，荊芥、防風(fēng)各12g，金銀花、連翹、皂角刺、制半夏各6g，蜂房、桔梗各10g，杏仁9g，浙貝、白術(shù)各10g，生石膏（先煎）15g，甘草3g，共14劑，1天1劑，水煎服。2周后患者皮膚瘙癢好轉(zhuǎn)，皮疹漸退。原方去金銀花、荊芥，加北沙參、麥冬各12g，玉竹6g，共14劑。復(fù)診患者皮膚瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，皮疹消失。

按：此案屬藥毒傷肺，衛(wèi)表不固，風(fēng)熱邪氣與衛(wèi)氣搏擊于肌膚，故出現(xiàn)頭面部皮膚瘙癢，紅色斑疹，口渴，心煩，小便短赤，舌紅苔薄白，脈浮數(shù)，證屬風(fēng)熱犯肺之衛(wèi)分證。方以辛涼透表，清熱解毒之疏風(fēng)散加減。方中取荊芥、防風(fēng)之辛散透達(dá)、疏風(fēng)散邪之功，使風(fēng)去癢止，共為君藥；斑疹色紅，伴有口渴，心煩，小便短赤，熱證明顯，加以金銀花、連翹、石膏疏風(fēng)清熱，瀉火解毒；皂角刺、蜂房活血祛風(fēng)止痛，托毒排膿，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。晚期腫瘤病人正氣多虧虛，皮疹患者又多屬熱證，故用太子參補(bǔ)氣；再以浙貝、杏仁、桔梗、制半夏清熱化痰、宣肺止咳；輔以白術(shù)燥濕健脾益氣；甘草清熱解毒、和中調(diào)藥。復(fù)診時(shí)患者皮膚瘙癢好轉(zhuǎn)，皮疹減退，故去荊芥、金銀花，減輕祛風(fēng)清熱藥作用。熱邪易傷陰津，故又加北沙參、麥冬、玉竹，養(yǎng)陰生津，潤(rùn)肺止咳。

4 體會(huì)

埃克替尼是我國(guó)第一個(gè)擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的EGFR-TKI，且此藥已納入醫(yī)保，使越來(lái)越多的晚期肺惡性腫瘤患者的預(yù)后得到顯著改善[4]。但埃克替尼的副作用也隨之困擾著臨床醫(yī)生，皮疹、瘙癢是其常見的副作用[5]。西醫(yī)對(duì)?？颂婺嵯嚓P(guān)皮疹的治療主要采用抗生素或（及）類固醇激素藥物治療，療效一般，且停藥后癥狀容易反復(fù)，長(zhǎng)期應(yīng)用有明顯的副作用且其禁忌癥較多。

黃老師在治療埃克替尼相關(guān)性皮疹時(shí)，常根據(jù)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論將皮疹分為四型，其中臨床上又以衛(wèi)分證多見。此外黃老師對(duì)皮疹消失后的調(diào)理也有獨(dú)特的見解。病情較輕，治療得當(dāng)，邪去病愈。若病情較重或病程反復(fù)，病邪去后，往往會(huì)出現(xiàn)陰傷，輕者表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑，治宜養(yǎng)陰潤(rùn)肺，沙參麥冬湯加減；重者在傷陰的基礎(chǔ)上往往伴有血瘀癥狀，表現(xiàn)為皮膚粗糙脫屑，枯槁，肌膚甲錯(cuò)，治宜滋陰養(yǎng)血，活血化瘀，方用當(dāng)歸飲子。黃老師治療?？颂婺嵯嚓P(guān)性皮疹靈活多變，隨癥施治，臨床療效顯著。

［1］石遠(yuǎn)凱，孫燕，丁翠敏，等.中國(guó)?？颂婺嶂委煼切〖?xì)胞肺癌專家共識(shí)（2015版）［J］.中國(guó)肺癌雜志，2015，1（7）：397-400.

［2］Maemondo M.Timing the change of chemotherapy for nonsmall cell lung cancer［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2012，39（9）：1316-1319.

［3］Gu A，Shi C，Xiong L.Efficacy and safety evaluation of icontinib in patients with advanced non-cell lung cancer［J］. Chin J Cancer Res，2013，25（1）：90-94.

［4］宋正波，余新民，蔡菊芬，等.埃克替尼在晚期非小細(xì)胞肺癌EGFR狀態(tài)明確的患者中的療效分析［J］.中國(guó)肺癌雜志，2013，16（3）：138-143.

［5］譚芬來(lái)，王印祥，丁列明，等.國(guó)家一類新藥鹽酸埃克替尼片大規(guī)模人群用藥的療效與安全性評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)藥物評(píng)價(jià)，2012，29（1）：30-34.

（收稿：2016-12-20 修回：2017-04-20）

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