趙素焱，田彥杰

下瞼內(nèi)翻倒睫矯正術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理

趙素焱，田彥杰

目的探討下瞼內(nèi)翻倒睫術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因、預(yù)防及處理。方法回顧性總結(jié)因下瞼倒睫并發(fā)癥就診的患者共68例102眼，其中術(shù)后出血2例2眼，下瞼外翻4例4眼，切口愈合不良3例6眼，下瞼倒睫復(fù)發(fā)59例90眼。對于下瞼外翻和伴有明確下瞼松弛的老年性下瞼倒睫的患者采取了下瞼全層縮短術(shù)，對于復(fù)發(fā)性先天性下瞼倒睫采取下瞼贅皮切除法予以矯正。結(jié)果術(shù)后下瞼外翻及57例復(fù)發(fā)性倒睫均得以矯正，隨訪4個月至6年，無并發(fā)癥發(fā)生。2例先天性的下瞼倒睫術(shù)后內(nèi)眥近下淚小點附近部分倒睫矯正不足，經(jīng)再次手術(shù)得以矯正。結(jié)論根據(jù)每個患者的具體情況術(shù)前采取個體化的手術(shù)方式，術(shù)后針對不同病因予以妥善處理是減少術(shù)后并發(fā)癥尤其是預(yù)防倒睫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

下瞼內(nèi)翻倒睫；術(shù)后并發(fā)癥

下瞼內(nèi)翻是指下瞼緣向眼球方向內(nèi)卷的常見眼瞼位置異常的一種疾病，瞼內(nèi)翻使下瞼緣皮膚或睫毛摩擦角膜結(jié)膜表面，輕者有異物感，疼痛，流淚等癥狀，重者可導(dǎo)致角膜的浸潤潰瘍，甚至角膜白斑，深淺層有大量新生血管而導(dǎo)致失明[1]。下瞼內(nèi)翻倒睫的原因很多，而以先天性下瞼贅皮倒睫及老年性退行性下瞼內(nèi)翻最為常見，本組倒睫復(fù)發(fā)的病例也只選擇了這兩類患者，矯正下瞼內(nèi)翻倒睫的手術(shù)方法多種多樣[2-7]，術(shù)后并發(fā)癥也時有發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥的處理尤其是術(shù)后倒睫復(fù)發(fā)者大多需要再次手術(shù)，增加了患者的痛苦和手術(shù)難度，因此提高手術(shù)成功率減少并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。我們對近年來處理下瞼倒睫矯正術(shù)后并發(fā)癥的病例資料進(jìn)行了總結(jié)，分析報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

自2010年10月至2016年8月因下瞼倒睫并發(fā)癥在北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科就診的患者68例102眼，其中術(shù)后出血2例2眼；下瞼外翻4例4眼；切口愈合不良3例6眼；下瞼倒睫復(fù)發(fā)59例90眼，其中11例16眼患者的前一次倒睫矯正手術(shù)是在我院完成的，48例74眼患者的前一次手術(shù)是在其他或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完成的。59例術(shù)后復(fù)發(fā)的倒睫患者中，因下瞼贅皮且前次手術(shù)方式為縫線法矯正者有41例71眼，其中男性18例31眼，女性23例40眼，年齡為5-42歲，距離前次倒睫矯正術(shù)的時間最短6個月，最長32年；老年性痙攣性下瞼內(nèi)翻倒睫有18例19眼，其中男性8例9眼，女性10例10眼，年齡為？歲距離前一次手術(shù)時間最短1個月，最長2年，其中前一次手術(shù)在我院完成的老年性痙攣性內(nèi)翻倒睫復(fù)發(fā)的患者有5例6眼，手術(shù)方式為下瞼輪匝肌縮短術(shù)，而來自其他醫(yī)院的老年性的下瞼倒睫復(fù)發(fā)患者13例13眼的前次手術(shù)方式不詳。

1.2 治療方法

術(shù)后出血：壓迫止血并繃帶包扎，如壓迫止血無效，自原切口打開尋找活動性出血點，結(jié)扎止血，并給予繃帶加壓包扎，口服云南白藥等措施。

切口愈合不良：適當(dāng)晚拆線，或者術(shù)后給予局部促進(jìn)傷口愈合的藥物如重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠（貝復(fù)新）或者疤痕寧，可有助于切口的愈合以及疤痕的減輕。

下瞼外翻：多在術(shù)后短時間出現(xiàn)，觀察3個月仍不恢復(fù)的話，則給予下瞼全層縮短術(shù)予以矯正：將近外眥處的下瞼切開并去除一以瞼緣為基底的三角形全層眼瞼組織，三角形基底的長度以眼瞼緊貼眼球達(dá)到適當(dāng)張力為度，以5-0絲線將瞼板切除斷端縫在外眥韌帶下支殘端上，6-0可吸收縫線將下瞼縮肌和眶隔縫于外眥韌帶下方的殘余眶隔上，以6-0尼龍線在灰線處上下瞼對合縫合，以重建外眥，術(shù)后7天拆線。

倒睫復(fù)發(fā)：對于下瞼贅皮導(dǎo)致的先天性復(fù)發(fā)性下瞼倒睫我們采取了下瞼贅皮切除法，用龍膽紫在眼瞼贅皮的褶皺處做皮膚標(biāo)記線，局部浸潤麻醉后，在距瞼緣1.5-2mm與瞼緣平行切開皮膚，切口從內(nèi)眥部向顳側(cè)延伸達(dá)下瞼全長，在顳側(cè)稍向顳下方傾斜使得切口與標(biāo)記的皮膚皺褶線處相交，將標(biāo)記線與切口之間的皮膚及其下方肥厚的輪匝肌一并切除，切除之肌皮瓣呈新月形或“L”形，在倒睫較為嚴(yán)重的下瞼中內(nèi)側(cè)，可將切口下方的瞼板前組織部分去除以暴露瞼板或板前筋膜，將眼輪匝肌和皮膚復(fù)位，觀察下瞼位置，此時下瞼皮膚應(yīng)當(dāng)平整，下瞼贅皮得以矯正，瞼緣位置良好。以6-0尼龍線間斷縫合皮膚切口，在縫合中內(nèi)側(cè)的切口時盡量帶深部的瞼板板層或板前筋膜組織，如果縫合后見內(nèi)眥處的睫毛仍有倒睫傾向時可以輔以局部的灰線切開使局部瞼緣向下移位后再重新縫合，術(shù)后7天拆線。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后出血

本組2例術(shù)后出血患者，1例為75歲女性，一例78歲男性，既往均有高血壓病史30余年，術(shù)中局部麻醉藥中常規(guī)加了腎上腺素，術(shù)后未給以繃帶局部加壓包扎，術(shù)后出血分別發(fā)生在術(shù)后4小時及6小時，追問病史其中1例術(shù)前曾服用活血化瘀中藥，此例患者經(jīng)壓迫止血并繃帶包扎后得以控制，另外一例壓迫止血無效，自原切口打開在縮短的輪匝肌斷端發(fā)現(xiàn)活動性出血點，經(jīng)結(jié)扎止血，并給予繃帶加壓包扎，口服云南白藥等措施后，出血控制。

2.2 切口愈合不良

3例切口愈合不良患者均為6歲以下兒童，1例在半年前、2例在1年前分別在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做下瞼縫線術(shù)矯正倒睫，此次1例術(shù)后5天拆線后發(fā)現(xiàn)切口愈合不良，給予局部促進(jìn)傷口愈合藥物后1周，切口愈合，未發(fā)生明顯瘢痕增生。2例術(shù)后7天拆線后發(fā)現(xiàn)切口愈合差，追問家族史發(fā)現(xiàn)其母親為瘢痕體質(zhì)，與前例同樣處理2周后愈合，局部瘢痕不明顯。

2.3 下瞼外翻

本組4例4眼下瞼外翻的患者均為老年性下瞼痙攣性內(nèi)翻倒睫行下瞼輪匝肌加強及松弛皮膚切除術(shù)后，其中男性患者1例，女性3例，年齡在72-83歲，其中2例2眼考慮下瞼去皮過多導(dǎo)致，觀察3個月后恢復(fù)，另外2例2眼觀察3個月后沒有好轉(zhuǎn)跡象，給予眼瞼全層縮短術(shù)予以矯正。

2.4 倒睫復(fù)發(fā)

對于先天性下瞼倒睫術(shù)后復(fù)發(fā)的處理，采取下瞼贅皮的切除法矯正，效果確實，本組39例69眼均獲得完全的矯正。本組老年性下瞼痙攣性內(nèi)翻倒睫術(shù)后復(fù)發(fā)的患者均合并有下瞼松弛，因此，對于這些倒睫復(fù)發(fā)的病例，詳細(xì)檢查眼瞼的張力狀態(tài)，再次手術(shù)時采取了下瞼全層縮短術(shù)以恢復(fù)下瞼的張力，手術(shù)方式與矯正下瞼外翻的術(shù)式相同，本組18例19眼采取這種處理后均獲得矯正。

2.5 隨訪

術(shù)后觀察4個月至6年，4例4眼下瞼外翻及57例88眼下瞼倒睫術(shù)后均未再復(fù)發(fā)，且眼瞼皮膚切口處瘢痕不明顯。有2例2眼先天性下瞼倒睫部分復(fù)發(fā)，均為在近內(nèi)眥的下淚小點前方有2-3根倒睫，由于倒睫仍對角膜有損傷，在顯微鏡下加以局部瞼緣前層后退術(shù)[8]得以矯正，術(shù)后繼續(xù)觀察2年未再復(fù)發(fā)。

3 討論

對于高齡患者的手術(shù)，術(shù)前詳細(xì)詢問病史非常重要，一般在全身病情允許的情況下，在術(shù)前一周應(yīng)停用阿斯匹林等抗凝藥物，但有些患者服用中藥的情況可能會被忽略，而中藥里有些藥物的活血化瘀作用同樣會引起術(shù)中及術(shù)后的出血。另外，老年人的血管彈性較差，尤其是有高血壓病史的患者，由于局麻藥中常規(guī)加了腎上腺素（我們常規(guī)用的2%利多卡因5ml中加入腎上腺素8滴），術(shù)中不出血，而在腎上腺素作用消失后，血管擴張發(fā)生出血[9]，因此，對于有高血壓病史的高齡患者術(shù)前詳細(xì)詢問用藥情況，術(shù)中局麻藥中適當(dāng)少加腎上腺素，術(shù)后局部繃帶加壓包扎及冰敷[10]等，是降低和防止術(shù)中及術(shù)后出血的有益措施。

以往對因贅皮導(dǎo)致的先天性下瞼倒睫多采用下瞼穹隆皮膚縫線法手術(shù)[11-12]，但手術(shù)后易于復(fù)發(fā)，因此，我們主張對于這類倒睫患者首選下瞼贅皮切除法予以矯正[7]，本組中的復(fù)發(fā)性倒睫病例中有41例71眼患者的前一次手術(shù)方式均為縫線法，此次復(fù)發(fā)后經(jīng)下瞼贅皮切除之后倒睫得以矯正，但對于在內(nèi)眥附近下淚小點前方的倒睫，由于術(shù)區(qū)距離下淚小點過近，為避免損傷淚點有時術(shù)后局部倒睫可能矯正不足，如果倒睫不再造成角膜的損傷可以不必再次手術(shù)，否則需要再次手術(shù)進(jìn)一步矯正，對于只有局部幾根倒睫的復(fù)發(fā)患者可以采取局部瞼緣前層后退術(shù)，效果確實且避免了再次皮膚切口的可能。

本組中有1例切口愈合不良的患者是在術(shù)后5天拆線發(fā)生的，考慮拆線過早所致。對于既往從未接受過任何切開法手術(shù)的幼年患者，術(shù)前需要詳細(xì)地詢問家族中是否有瘢痕體質(zhì)患者，對此類患者更不宜過早拆線，另外術(shù)后局部應(yīng)用促進(jìn)傷口愈合藥物[7]對于這類患者的切口愈合以及防止瘢痕形成也大有益處。

老年性下瞼內(nèi)翻倒睫最常見而簡捷的手術(shù)方法有眼輪匝肌縮短法（Wheeler術(shù)），外眥部梭形皮膚切除術(shù)（Fox術(shù)）[13]以及在此基礎(chǔ)上的一些改良手術(shù)[14-16]。老年人皮膚彈性較差，因此在去除下瞼皮膚時一定掌握寧少勿多的原則，并且去皮量的多少要在局部注射麻醉藥之前設(shè)計，否則在組織腫脹的情況下確定去皮量容易產(chǎn)生誤差。本組中有2例因去皮過多發(fā)生了下瞼外翻，經(jīng)過3個月的觀察都恢復(fù)了正常，所以對于懷疑因去皮過多產(chǎn)生的外翻不要過早干預(yù)，隨著局部瘢痕的軟化大部分能夠自行恢復(fù)避免了再次手術(shù)。但有些患者因為合并了下瞼水平向的松弛，外翻難以恢復(fù)，則需要手術(shù)矯正下瞼的松弛，此外，我們發(fā)現(xiàn)本組的18例19眼的老年性復(fù)發(fā)性倒睫的患者均有下瞼張力差的因素存在，是否存在下瞼的松弛狀態(tài)可通過下瞼復(fù)位試驗和下瞼牽拉試驗進(jìn)行判斷：下瞼復(fù)位試驗的方法是將下瞼向下牽拉時如果存在下瞼的松弛，則松開牽拉后下瞼不能自動回復(fù)到原下瞼的正常位置；下瞼牽拉試驗是指將下瞼向前牽拉離開眼球，測量眼球與瞼緣中點的距離，如果距離大于8mm，則說明存在下瞼水平向松弛[17]。對于老年性下瞼痙攣性內(nèi)翻倒睫的患者術(shù)前一定要評估下瞼的張力狀況，對于伴有下瞼松弛的患者最好在第一次手術(shù)的同時予以矯正，從而避免并發(fā)癥的發(fā)生及減少患者需要經(jīng)受再次手術(shù)的痛苦。我們采取了全層眼瞼縮短術(shù)矯正老年性復(fù)發(fā)性下瞼倒睫以及倒睫術(shù)后并發(fā)的下瞼外翻，恢復(fù)了下瞼張力，此方法簡單實用，既能矯正內(nèi)翻又能矯正外翻[18]，而且手術(shù)切口在外眥的皮膚皺褶處術(shù)后瘢痕不明顯，易為患者接受。

總之，手術(shù)前詳細(xì)的詢問病史及家族史、細(xì)致的眼部檢查，從而選擇最適合每個患者的個體化手術(shù)方式，術(shù)后針對患者不同年齡及體質(zhì)采取不同的處理，是減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵所在。

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Prevention and treatment on com plications due to lower eyelid entropion trichiasis surgery

ZHAO Suyan,TIAN Yanjie.
Third Hospitalof Peking University,Beijing 100191,China

OBJECTIVE To discuss the causes,prevention and treatment of the complications due to lower eyelid entropion trichiasis surgery.METHODS A retrospective studywas carried out consisting 68 cases（102eyes）with complications due to the surgery.These complications included 2 cases（2eyes）of bleeding,4cases（4eyes）ofectropion,3cases（6eyes）ofabnormalhealing and 59 cases（90eyes）of recurrence.Lower eyelid ectropion patients and senile lower eyelid entropion trichiasis patientswith flaccid lower eyelid were treated with lower eyelid shortening.The overriding fold of skin in congenital recurrent entropion was removed as its therapeutic strategy. RESULTS Allectropion and 57 casesof recurrent trichiasiswere cured,4months to 6 years following-up showed no relapse.Entropion inmedial canthalapproximate to lower lacrimalpunctum nothaving been fully settled in two cases（4eyes）of congenital entropion were solved by reoperation.CONCLUSIONS Individualized surgical planning and cause-targetingmanagementafter surgery forevery patientwas the key to decrease surgical complicationsespecially the recurrence ofentropion trichiasis.

entropion and trichiasisof lowereyelid;surgicalcomplications

R777.1+5

B

1002-4379（2017）031-0178-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.01.010

北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科，北京100191

趙素焱

E-mail：zuypuec@163.com