方雨葳，彭華

·綜述·

中西醫(yī)治療干眼的研究進(jìn)展

方雨葳1，彭華2

隨著社會(huì)的發(fā)展，生活環(huán)境的改變，干眼發(fā)病率呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)及低齡化趨勢(shì)，已成為最常見(jiàn)的眼科疾病之一，其治療也成為眼科的一大難題，本文綜述了近年來(lái)中西醫(yī)治療干眼的研究現(xiàn)狀。

干眼；角結(jié)膜干燥；瞼板腺功能障礙

干眼（dry eye）又稱為角結(jié)膜干燥癥（keratoconjunctivitis sicca，KCS）[1]，是由于淚液的量或質(zhì)或流體動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和（或）眼表?yè)p害，從而導(dǎo)致眼不適癥狀及視功能障礙的一類(lèi)疾病。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的日益加快，電腦、游戲機(jī)、電視等視頻終端的普及，抗生素眼液的濫用以及屈光手術(shù)等誘因，干眼患者十分普遍，已成為臨床常見(jiàn)病之一。本文就近年來(lái)對(duì)中西醫(yī)治療干眼的研究概況做一綜述。

1 中醫(yī)

1.1 病因病機(jī)

干眼屬中醫(yī)“白澀癥”“神水將枯”“神水枯瘁”“燥證”等范疇。《審視瑤函·卷三·白澀癥》謂：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏矇，名曰白澀；氣分伏隱，肺脾濕熱”，并指出干眼多因余邪未清，濕熱蘊(yùn)結(jié)，伏隱脾肺?！鹅`樞·五癃津液別云》：“五臟六腑之津液，盡上滲于目?！蔽迮K充和，化生有源，津液在目化為神水，于眼外潤(rùn)澤為淚滋潤(rùn)目珠，于眼內(nèi)充養(yǎng)為液濡養(yǎng)眼球。肝開(kāi)竅于目，目為肝之外候；心主血液，血養(yǎng)目珠；脾主運(yùn)化，輸精于目；肺為氣本，氣和目明；腎主藏精，精充目明。因此本病的臟腑病機(jī)與肝、心、脾、肺、腎關(guān)系密切。

現(xiàn)代中醫(yī)多認(rèn)為肝腎不足為本病的主要病因病機(jī)，肝藏血，肝受血而目能視；腎主津液，濡養(yǎng)目珠。肝腎同源，故肝陰和腎陰相互滋養(yǎng)，肝腎相生，若肝腎陰虛，則形體官竅失于濡養(yǎng)，淚液生化無(wú)源，且陰不制陽(yáng)，兼有虛熱蒸灼，上蒸于目，致使滋潤(rùn)目珠之津液耗損，日久則會(huì)發(fā)病。

1.2 治療

辨證治療：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)[2]將白澀癥辨證分為邪熱留戀、脾胃濕熱、肺陰不足、肝腎陰虛四型，分別用桑白皮湯、三仁湯、養(yǎng)陰清肺湯、杞菊地黃丸等加減治療。鄭靜等[3]將干眼患者64例辨證分為氣陰兩虛34例、肺陰不足21例、陰虛濕熱9例，分別以杞菊地黃湯、養(yǎng)陰清肺湯、三仁湯等加減治療，有效率分別為82.35%（28/34）、85.71%（18/21）、88.89%（8/ 9）。張慧西等[4]參考中醫(yī)的白澀證和神水將枯，將干眼患者40例辨證分為邪熱留戀、肺陰不足、肝經(jīng)郁熱、氣陰兩虛四型，在給于聚乙二醇滴眼液局部點(diǎn)眼的同時(shí)再分別予桑白皮湯、養(yǎng)陰清肺湯、丹梔逍遙散、生脈散合杞菊地黃丸等加減治療，總有效率95.00%（76/80）。

專(zhuān)方專(zhuān)藥：趙仲平等[5]將98例干眼患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，每組49例（98眼），對(duì)照組患者應(yīng)用聚乙二醇進(jìn)行滴眼治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合口服杞菊地黃湯加減治療，總有效率為95.92%（94/98），顯著優(yōu)于對(duì)照組的65.31%（64/98）。李強(qiáng)等[6]對(duì)142例西醫(yī)臨床治療無(wú)效的蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼患者辨證為邪犯肺衛(wèi)型，給予口服桑白皮湯治療，總有效率為80.3%（114/142）。陳丹[7]用疏肝潤(rùn)目湯治療65例干眼患者2周，總有效率為95.38%（62/65）。龐艷琴等[8]臨床觀察四妙散合二至丸加減治療濕熱傷陰型干眼25例，總有效率為80.00%（20/25）。

中成藥：楊強(qiáng)[9]在潤(rùn)舒滴眼液基礎(chǔ)上口服百合牡丹丸治療80例干眼患者，療效達(dá)95.0%（76/80）。林秋霞[10]以口服杞菊地黃丸（國(guó)藥準(zhǔn)字241020402，河南時(shí)珍制藥有限公司生產(chǎn)）治療干眼患者60例（120眼），總有效率為96.70%（116/120）。李點(diǎn)[11]以養(yǎng)陰潤(rùn)目丸（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑）內(nèi)服治療干眼患者60例，總有效率為86.7%（52/60）。

針刺：徐紅等[12]予“濡潤(rùn)神珠針刺法”和玻璃酸鈉滴眼液各治療干眼患者30例，有效率分別為100%（30/30）、93.30%（28/30），雖然兩組療效無(wú)明顯差別，但臨床癥狀及耐受性的改善針刺組優(yōu)于西藥組。吳魯華等[13]將干眼患者100例隨機(jī)分為針刺治療組和人工淚液對(duì)照組，針刺治療組分為肺陰不足型、肝腎陰虛型和脾虛濕熱型，采用辨證取穴針刺，證實(shí)辨證針刺治療對(duì)肝腎陰虛型干眼的中醫(yī)證型積分及Schirmer I試驗(yàn)結(jié)果改善明顯。徐興華等[14]用溫通針?lè)ê统Ｒ?guī)針刺法治療干眼患者各15例，溫通針?lè)ńM的總有效率為86.70%（13/ 15），優(yōu)于常規(guī)針刺組的66.70%（10/15），溫通針?lè)ńM的基礎(chǔ)淚液分泌量、癥狀總評(píng)分的改善情況均優(yōu)于常規(guī)針刺組。高輝等[15]將干眼癥患者88例隨機(jī)分為眼周針刺組和針刺配合撳針組各44例，A組總有效率86.30%（38/44），優(yōu)于單純眼周針刺組的63.60%（28/44），P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；針刺配合撳針在淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌試驗(yàn)方面優(yōu)于單純眼周針刺治療。

電針：郭夢(mèng)虎等[16]對(duì)普通針刺（23例）與電針（24例）治療干眼的效果進(jìn)行比較，電針組治療干眼的療效79.20%（38/ 48），優(yōu)于普通針刺組56.50%（26/46），且在改善眼部癥狀積分和淚液分泌試驗(yàn)方面優(yōu)于普通針刺。馮清云等[17]將32例干眼患者分為肝腎虧虛、肺陰不足、脾虛郁熱3個(gè)證型，應(yīng)用電針辨證取穴治療，結(jié)果總有效率為84.40%（27/32）。

針?biāo)幝?lián)合：李錦等[18]采用羥丙甲纖維素滴眼液和重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液滴眼，并口服干眼1號(hào)同時(shí)聯(lián)合針刺治療氣陰虧虛型干眼癥患者70例，結(jié)果總有效率為95.70%（67/70），證實(shí)干眼1號(hào)聯(lián)合針刺治療干眼有益氣滋陰，補(bǔ)益肝腎的功效。周榮林等[19]將60例干眼患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例，對(duì)照組給予聚乙二醇滴眼液點(diǎn)眼，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予養(yǎng)陰潤(rùn)目湯及針刺治療，結(jié)果治療組總有效率為88.30%（53/60），對(duì)照組總有效率為73.30%（44/60），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

推拿按摩：沈愛(ài)明[20]用“一指禪”配合火龍療法治療40例水液缺乏性干眼癥患者，總有效率72.50%（58/80）。汪秀娟等[21]使用瞼板腺按摩、按摩后眼局部用抗生素眼液和眼膏及不含防腐劑的人工淚液，治療瞼板腺功能障礙型干眼患者115例，總有效率為100%（230/230）。

熏蒸熱敷：2007年美國(guó)干眼研究合作組推出的干眼治療建議中，熱敷就是其中治療手段之一[22]。陳垂海等[23]選取44例視頻終端干眼癥患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組只予人工淚液，治療組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合毛巾熱敷，治療組有效率為95.45%（21/22），優(yōu)于對(duì)照組的72.72%（16/ 22），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。郭迪文等[24]經(jīng)臨床研究證實(shí)中藥熏蒸集中了藥療、汽療、熱療、離子滲透治療等多種治療方法的功能，對(duì)脂質(zhì)代謝異常造成的干眼有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，優(yōu)于單純毛巾熱敷。

2 西醫(yī)

2.1 病因病理

西醫(yī)認(rèn)為炎癥是干眼發(fā)病中的關(guān)鍵因素[25]，細(xì)胞凋亡、神經(jīng)調(diào)節(jié)異常、內(nèi)分泌失調(diào)等也共同參與了干眼的發(fā)病過(guò)程。目前在闡述干眼的病因病理和發(fā)病機(jī)制方面取得了一定進(jìn)展。

炎癥：干眼患者的結(jié)膜組織和淚腺中可觀察到大量淋巴細(xì)胞，免疫相關(guān)的炎癥反應(yīng)是干眼發(fā)病中的關(guān)鍵要素，多種免疫細(xì)胞和炎癥因子參與了干眼的發(fā)病過(guò)程。淚液中天然抗炎因子分泌減少，眼表、淚腺和浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞產(chǎn)生致炎因子，可啟動(dòng)一系列炎癥反應(yīng)[26]。淚液滲透壓增高也是直接導(dǎo)致炎癥的因素之一，通過(guò)刺激炎癥因子產(chǎn)生，引發(fā)眼表炎癥反應(yīng)[27]。

細(xì)胞凋亡：干眼時(shí)淚腺腺泡細(xì)胞和眼表上皮細(xì)胞的凋亡異常加快，而局部組織中的淋巴細(xì)胞的凋亡減慢，一方面破壞了眼部正常細(xì)胞，另一方面淋巴細(xì)胞存活時(shí)間的延長(zhǎng)促進(jìn)了炎癥激活狀態(tài)[28]。炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡相互促進(jìn)，共同作用于干眼的發(fā)病過(guò)程。

性激素水平失調(diào)：眼是性激素作用的靶器官。性激素尤其是雄激素，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，調(diào)控淚腺和瞼板腺的分化、發(fā)育及分泌功能[29]。而雄激素能夠與眼表上皮細(xì)胞核內(nèi)的受體相互作用，與眼表中的炎癥調(diào)節(jié)因子、細(xì)胞黏附分子及凋亡細(xì)胞受體結(jié)合，從而改善免疫反應(yīng)的病理改變，起到保護(hù)性作用。由絕經(jīng)、衰老、自身免疫性疾病及抗雄激素藥物等引起的雄激素缺乏，均可能引起干眼癥[30]。

神經(jīng)調(diào)節(jié)功能異常：正常的角膜、淚腺、瞼板腺等均有豐富的神經(jīng)纖維支配，這些神經(jīng)纖維主要來(lái)源于副交感及交感神經(jīng)系統(tǒng)，它們通過(guò)完整的神經(jīng)反射環(huán)路完成淚液分泌功能。該神經(jīng)傳導(dǎo)通路中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，均可導(dǎo)致淚液分泌功能障礙。

2.2 治療

人工淚液：玻璃酸鈉是常用的治療干眼的滴眼液，其保濕、潤(rùn)滑作用優(yōu)越。玻璃酸鈉的分子結(jié)構(gòu)特殊，具有非牛頓液體的特性，生物相容性好，同時(shí)具有高粘度的藥液彈性，故眼部潤(rùn)滑作用強(qiáng)[31]。許婷[32]將186例干眼患者隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，每組各93例；對(duì)照組患者應(yīng)用玻璃酸鈉滴眼液進(jìn)行治療，觀察組患者應(yīng)用聚乙二醇滴眼液進(jìn)行治療，玻璃酸鈉組治療后的總有效率為81.72%（76/93），聚乙二醇組為97.85%（91/93），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。維生素A人工淚液中的維生素A對(duì)于正常角結(jié)膜上皮的生長(zhǎng)和分化十分重要，它能有效地防止角膜結(jié)膜上皮細(xì)胞的角化，促進(jìn)淚腺細(xì)胞及杯細(xì)胞的分泌功能[33]。

自身血清：自體血清有與正常淚液相似的pH值、滲透壓以及生化特性[34]，因此是最佳的淚液代替成分。Kojima等[35]研究了自體血清對(duì)干眼的影響，顯示了自體血清可以明顯改善淚液的穩(wěn)定性及眼表熒光素染色和虎紅染色評(píng)分，緩解眼部炎癥。但由于其制備的復(fù)雜和來(lái)源的局限限制了其應(yīng)用。

眼表?yè)p傷修復(fù)藥物：重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液（貝復(fù)舒）能夠與角膜靶細(xì)胞受體特異性結(jié)合，促進(jìn)中胚層和外胚層細(xì)胞有效修復(fù)、再生，延緩和減輕角膜上皮細(xì)胞的進(jìn)行性損傷[36]。王斌等[37]將家兔造模后分組，滴用不同濃度LCH（殼聚糖人工淚液），研究顯示LCH是一種安全、有效的人工淚液，不僅可以改善干眼的癥狀且可以修復(fù)角膜上皮損傷。帕爾扎提·吐?tīng)柕氐萚38]將60例87眼干眼患者隨機(jī)分為對(duì)照組（42眼）與觀察組（45眼），對(duì)照組采用硫酸軟骨素滴眼液治療,觀察組采用重組人表皮生長(zhǎng)因子衍生物滴眼劑，對(duì)照組臨床總有效率為83.33%（35/42），低于觀察組的91.11%（41/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

抗炎和免疫抑制劑：陳星如等[39]認(rèn)為氟米龍短期治療中重度干眼安全有效，宿可昕等[40]則認(rèn)為普拉洛芬治療干眼有抗炎作用又不影響眼壓及晶狀體代謝的特點(diǎn)，能夠替代激素類(lèi)藥物氟米龍的臨床應(yīng)用。余素英等[41]依據(jù)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)原則將80例干眼患者平均分為兩組：對(duì)照組采用10 g/L羧甲基纖維素鈉滴眼液治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用0.5 g/L環(huán)孢素A滴眼液治療，用藥3個(gè)月，觀察組總有效率95.00%（76/ 80），對(duì)照組總有效率85.00%（68/80），兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

減少淚液丟失：各種眼罩（透明包裝紙眼罩、硅橡膠眼罩）、濕房鏡、游泳鏡可保存淚液，減少某些人工淚液所含防腐劑對(duì)角膜上皮的損害。朱洪燕等[42]對(duì)兩種類(lèi)型干眼患者各30例行硅水凝膠材質(zhì)的角膜繃帶鏡治療，證實(shí)角膜繃帶鏡可以輔助用于干眼的治療，有促進(jìn)角膜上皮修復(fù)功能，尤其對(duì)于淚液分泌不足型干眼患者療效更好。

手術(shù)：（1）淚道栓塞術(shù)：鄒浩東等[43]觀察94例（120眼）重度干眼患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組60眼，對(duì)照組采用人工淚液滴眼，試驗(yàn)組予下淚小點(diǎn)植入SmartPlugTM淚道栓子，結(jié)果使用新型SmartPlugTM淚道栓子可以明顯改善重度干眼患者的臨床癥狀，且療效優(yōu)于常規(guī)人工淚液。李宏等[44]將干眼入組患者65例123只眼，隨機(jī)分為對(duì)照組32例59只眼和試驗(yàn)組33例64只眼，試驗(yàn)組采用法國(guó)FCI公司Prolong可降解淚小管栓塞，對(duì)照組采用人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液），治療后兩組BUT和SchimerⅠ試驗(yàn)值均明顯升高，試驗(yàn)組升高更明顯（P＜0.01）。（2）下頜下腺移植：自體下頜下腺移植是將腺體血管化游離移植到顳部，下頜下腺導(dǎo)管口移植到眼穹隆部，以下頜下腺分泌液代替淚液，是治療重癥干眼的一種方法[45]。朱正宏等[46]使用血管化自體頜下腺移植治療角結(jié)膜干燥癥19例，移植成功15例，4例因靜脈栓塞失敗。該術(shù)式不需要移植全部腺體，保留另一部分腺體來(lái)負(fù)責(zé)口腔分泌，盡量做到既治療干眼病，又不會(huì)出現(xiàn)口干癥狀，還可以減少機(jī)會(huì)性淚溢的產(chǎn)生。

3 小結(jié)

干眼病因復(fù)雜，易復(fù)發(fā)，當(dāng)前國(guó)內(nèi)外對(duì)于干眼的治療方案主要是補(bǔ)充人工淚液或防止淚液的流失，短期療效尚可，但遠(yuǎn)期效果不太理想；中醫(yī)通過(guò)辨證論治，以治病求本為原則，發(fā)揮中藥內(nèi)服、外敷、熏蒸等多種用藥途徑的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合針刺、按摩綜合運(yùn)用，能夠改善全身癥狀，從而達(dá)到一定治療效果?？傊?，中西醫(yī)治療干眼各有其特色和優(yōu)勢(shì)，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，探索病因病機(jī)、標(biāo)本兼治，中西醫(yī)結(jié)合治療干眼將可能是未來(lái)的最佳選擇。

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Research progress of traditional Chinese and western medicine in treating dry eye

FANGYuwei,PENGHua.
Yunnan University of TraditionalChineseMedicine,Kunming 650021,China

With the developmentof the society and variation ofour living environment,the dry eye showed an increasingmorbidity and younger-age trend incidence,and ithad been one of themost common eye diseases.Thus,the treatmentof this disease became a difficultproblem in ophthalmology.The article reviewed the therapeutic developmentof both TCM and westernmedicine on this disease in recentyears．

dry eye；drynessof cornea and conjunctiva；meibomian gland dysfunction

R777.34

A

1002-4379（2017）03-0201-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.03.017

1云南中醫(yī)學(xué)院，昆明650021；2云南省第二人民醫(yī)院，昆明650021

彭華，E-mail：penghua17@126.com