上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海，200032) 劉慧聰 徐 紅 徐蓮薇

李祥云治療宮腔粘連合并輸卵管阻塞性不孕經(jīng)驗*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海，200032) 劉慧聰 徐 紅1徐蓮薇△

本文介紹李祥云教授治療宮腔粘連、輸卵管阻塞導(dǎo)致女性不孕的經(jīng)驗，認為該病病因病機主要為腎虧瘀阻，治療以補腎祛瘀通絡(luò)為主，并附驗案一則以饗同道。

宮腔粘連 輸卵管阻塞 腎虧瘀阻 補腎祛瘀 李祥云

不孕癥現(xiàn)已成為困擾女性生理及心理健康的重要因素，甚至嚴(yán)重影響她們的生活質(zhì)量。造成女性不孕癥的原因主要以排卵障礙和輸卵管因素為主，尚有子宮、陰道、免疫、染色體等因素及不明原因?qū)е碌牟辉小?/p>

李祥云教授從醫(yī)近甲子之年，勤求古訓(xùn)，博采眾長，尊古而不泥古，是上海市名老中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局第五批全國名老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗繼承班導(dǎo)師，上海市及上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院李祥云名老中醫(yī)工作室指導(dǎo)老師，擅長治療女性不孕諸證。李教授認為種子之道，治腎為本，并且提出“腎虧瘀阻”的學(xué)術(shù)觀點[1]12，以補腎祛瘀為大法辨證治療女性宮腔粘連及輸卵管阻塞性不孕。

子宮性不孕

子宮性不孕常見原因有子宮先天畸形、子宮肌瘤、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜結(jié)核、子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良、宮頸內(nèi)口松弛、宮頸管感染等。其中宮腔粘連發(fā)病率逐年增高，有報道，人流術(shù)后宮腔粘連患病率可高達5.4%～37.6%[2- 3]。

宮腔粘連是指因手術(shù)、感染等原因造成子宮內(nèi)膜基底層損傷，由纖維結(jié)締組織甚至瘢痕取代子宮內(nèi)膜，造成宮腔壁的相互粘連[4]。宮腔粘連患者常出現(xiàn)月經(jīng)量少甚至閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂、周期性腹痛、流產(chǎn)或早產(chǎn)、繼發(fā)不孕等。宮腔操作不當(dāng)，包括刮宮、人流、尤其是短期內(nèi)多次人流、人流或藥流不全后的重復(fù)清宮、子宮縱膈切除術(shù)等均可對子宮內(nèi)膜造成損傷，子宮內(nèi)膜炎、宮頸管炎、術(shù)后感染亦是引起宮腔粘連的主要因素。

西醫(yī)對宮腔粘連的診斷與治療以宮腔鏡為主，可行宮腔鏡下粘連分解術(shù)，或?qū)m內(nèi)放置節(jié)育器、球囊導(dǎo)尿管、透明質(zhì)酸鈉預(yù)防粘連復(fù)發(fā)，或以雌孕激素周期治療修復(fù)子宮內(nèi)膜，恢復(fù)正常月經(jīng)，以助受孕[5- 6]。中醫(yī)常根據(jù)病因病機辨證治療，血瘀者以桃紅四物湯活血化瘀通經(jīng)，氣滯者以四逆散合四物湯疏肝活血調(diào)經(jīng)，腎虛者以歸腎丸滋補肝腎，活血調(diào)經(jīng)，血虛者以八珍湯補氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)[7]。亦有醫(yī)家自擬方益腎養(yǎng)血活絡(luò)，行氣破瘀通脈[8]，或根據(jù)月經(jīng)周期中陰陽消長、氣血盈虧的變化，經(jīng)行時治以活血化瘀，清熱利濕，經(jīng)凈后予補腎健脾，以助內(nèi)膜生長而促進受孕[9]。但是宮腔粘連復(fù)發(fā)率較高，有報道，中、重度宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)率達48%～62.5%[10]。

李祥云教授認為，腎為先天之本，主骨生髓，主宰人體生長、發(fā)育及生殖。腎虛無以化氣，陽氣不充，不能促使子宮的良好發(fā)育，故而產(chǎn)生先天性子宮畸形而不孕。氣為血之帥，氣可行血，腎氣虛弱，無以運血，血瘀脈絡(luò)，阻滯沖任胞宮，有礙兩精相搏而難以受孕。人流術(shù)、診刮術(shù)、縱膈切除等宮腔操作，破壞子宮內(nèi)膜，為金石損傷胞宮胞脈，外邪乘機入侵，影響腎-天癸-沖任-胞宮軸，使腎氣受損，沖任失調(diào)，血海失養(yǎng)，氣血瘀滯胞宮，而致宮腔粘連。故李教授臨證時治療宮腔粘連以補腎祛瘀為主，辨證施治，調(diào)節(jié)子宮、卵巢等組織血供情況，促進子宮內(nèi)膜修復(fù)與生長，改善宮腔內(nèi)膜環(huán)境，使腎氣充盛，氣血通暢，沖任協(xié)調(diào)，血海漸盈，調(diào)經(jīng)種子以受孕。

輸卵管阻塞性不孕

輸卵管炎性不孕多由陰道病原體感染或?qū)m腔手術(shù)感染，逆行侵犯盆腔，使盆腔粘連，導(dǎo)致輸卵管炎癥，破壞輸卵管內(nèi)環(huán)境及結(jié)構(gòu)功能，發(fā)生扭曲、增粗、變形，出現(xiàn)輸卵管積水或梗阻、粘連，影響輸卵管纖毛擺動及運送受精卵的功能，阻礙精子與卵子結(jié)合或受精卵順利到達宮腔，進而導(dǎo)致不孕，約占女性不孕患者的25%～40%[11]，屬難治性不孕。

西醫(yī)治療輸卵管炎性不孕，根據(jù)輸卵管阻塞嚴(yán)重程度的不同而采取不同的治療措施。輸卵管阻塞嚴(yán)重、難以自行受孕者常選擇體外受精-胚胎移植；意欲自然受孕者常行腹腔鏡下輸卵管阻塞或粘連部位造口術(shù)、整形術(shù)等，使輸卵管通暢，并分解盆腔粘連[12]。對輸卵管阻塞程度較輕、意欲自然受孕者則行宮腔鏡下輸卵管通液術(shù)，一般可維持3～6個月，時間過久容易反復(fù)，再次發(fā)生粘連、阻塞。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步，宮腔鏡、腹腔鏡越來越多地應(yīng)用于輸卵管阻塞性手術(shù)中，在兩者聯(lián)合應(yīng)用下治療輸卵管炎性不孕[13]，可提高受孕幾率。但有研究發(fā)現(xiàn)輸卵管積水具有毒性，可逆行至宮腔，影響子宮內(nèi)膜環(huán)境，減少子宮內(nèi)膜下血供，降低子宮內(nèi)膜容受性，影響胚胎著床，故行體外受精-胚胎移植者常易發(fā)生流產(chǎn)[14]，此種情況目前建議切除或結(jié)扎輸卵管，減少輸卵管積水對子宮內(nèi)膜環(huán)境的干擾[15]。由此可見，西醫(yī)治療輸卵管炎性不孕多以有創(chuàng)手段為主，且醫(yī)療費用較高，很多家庭難以承受，故中醫(yī)藥治療方法的探尋顯得尤為重要。

李祥云教授認為輸卵管炎多為臟腑功能失調(diào)、氣血運行不暢所致，尤以腎虛血瘀為主。腎為先天之本，藏精化氣而主生殖。腎氣不足，運血無力，血行緩慢，瘀滯脈絡(luò)而成血瘀；經(jīng)行、產(chǎn)后寒熱濕等外邪侵襲，蘊結(jié)于內(nèi)，停滯胞宮亦可為瘀；房事不節(jié)，多次流產(chǎn)等宮腔手術(shù)，損傷腎氣，沖任失調(diào)，使血不循經(jīng)，逸出脈外亦能成瘀；輸卵管炎癥患者常伴有腹痛，乃濕熱等外邪侵襲或肝氣郁結(jié)，郁久化熱、化瘀，阻滯脈絡(luò)所致；體內(nèi)炎癥多為熱毒，瘀熱互結(jié)于胞宮胞脈，氣血阻滯不通，故而管道阻塞，影響兩精相搏而難于受孕。本病中醫(yī)可屬“癥瘕”范疇，《女科經(jīng)綸》有云：“善治癥瘕者，調(diào)其氣而破其血，消其氣而豁其痰。”故李祥云教授提出腎虛血瘀為本病的主要病因病機，兼有濕熱、氣郁等，治療時以補腎祛瘀為主，自擬經(jīng)驗方峻竣煎(紅藤、敗醬草、三棱、莪術(shù)、赤芍、丹皮、香附、路路通、黃芪、穿山甲)補益腎氣，活血化瘀，隨癥加入理氣化痰、行氣散結(jié)或清熱解毒之品[1]297，有效改善輸卵管通暢程度，提高患者的受孕率。

李祥云教授治療輸卵管炎性不孕喜用蟲類藥穿山甲、水蛭、土鱉蟲，以蟲類之善行之性為用，通經(jīng)活絡(luò)，祛瘀止痛。穿山甲性走散，消癥排膿祛瘀，《本草經(jīng)疏》載其“性走，能行瘀血，通經(jīng)絡(luò)，故又有消癰毒，排膿血，下乳，和傷，發(fā)痘等用”。因穿山甲珍貴稀有，故李教授囑患者以粉劑吞服，充分利用藥物功效，以防水煎浪費有效成分。水蛭破血消癥，土鱉蟲活血逐瘀，李教授以兩藥配伍，效力更強。

當(dāng)患者輸卵管積水嚴(yán)重時，李教授常用芫花、葶藶子消除積水。芫花味辛、苦，性溫，功善瀉水逐飲，《本草求真》云“能達水飲窠囊隱蔽之處，然次味苦而辛，苦則內(nèi)泄，辛則外搜”。現(xiàn)代藥理機制研究發(fā)現(xiàn)芫花內(nèi)總黃酮可抑制炎癥因子而具有抗炎的作用[16]。葶藶子辛、苦，大寒，可利水消腫，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“主癥瘕積聚結(jié)氣，飲食寒熱，破堅逐邪，通利水道”。文獻報道葶藶子具有抗菌作用[17]。李教授善于將兩藥配伍使用，一溫一寒，增強利水消癥之效，以利積水消散，輸卵管通暢。但因兩藥均有一定毒性，李教授在臨床應(yīng)用時常從小劑量3g開始，根據(jù)患者用藥反應(yīng)，能夠耐受者可逐漸加量，但最多不超過9g，有過敏反應(yīng)及毒性反應(yīng)者立即減量或停藥。

除口服內(nèi)用治療外，李教授常叮囑患者以煎藥保留灌腸(經(jīng)期停用)，睡前排空大便，利用灌腸器從肛門灌入藥液，能耐受者最好保留至次日清晨，使藥物通過直腸黏膜快速且直接吸收，直達病所，增強藥效，以期盡快使輸卵管通暢。

驗 案

徐某，女，39歲，聾啞人，初診：2014年2月25日。因“繼發(fā)性不孕2年”就診?；颊?011年孕3月胚芽萎縮，行清宮術(shù)。2012年5月市級某專科醫(yī)院盆腔MRI示：完全性縱隔子宮，雙宮頸管，右側(cè)附件區(qū)囊性灶，右卵巢內(nèi)膜樣囊腫可能，盆腔少量積液。2012年10月該院B超示：子宮畸形，C平面宮腔，呈Y形，內(nèi)膜夾角約80°，縱膈深度12mm，肌層厚25mm，縱膈深度/宮底肌層厚度=48%，右卵巢內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)。子宮輸卵管碘油造影示：深半隔狀宮腔，宮腔粘連，雙側(cè)輸卵管通而不暢。患者兒時哮喘，肌注慶大霉素、鏈霉素后失聰、失語?？滔拢夯A(chǔ)體溫雙相，黃體不良，胃納可，夜寐安，二便調(diào)，苔薄，脈細小弦。月經(jīng)史：月經(jīng)初潮16歲，5/25天，量少，色紅，無血塊，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2月3日—2月7日?；橛罚阂鸦椋?- 0- 1- 0，2011年孕3月胚芽萎縮，行清宮術(shù)。未避孕。婦科檢查：外陰已婚式，陰道無異常，宮頸光，雙宮頸，宮體前位，正常大小，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯塊物。診斷：不孕癥(宮腔粘連；輸卵管阻塞)。病機：腎虛血瘀，瘀血阻滯胞脈胞絡(luò)，氣血運行不暢，致宮腔粘連、輸卵管阻塞。治則：補腎祛瘀通絡(luò)。方藥：峻竣煎+丹參12g，皂角刺12g，紫花地丁30g，蒲公英30g，制乳香6g，沒藥6g，地鱉蟲12g，茯苓9g，桂枝6g，黨參12g。醫(yī)囑：1.上藥多煎150ml睡前保留灌腸，另服穿山甲粉每日5g，經(jīng)行停用。2.測量基礎(chǔ)體溫。

二診：2014年3月25日。末次月經(jīng)3月5日—3月10日，量中，近來胃脘不適，基礎(chǔ)體溫上升 9天，經(jīng)水將行，經(jīng)行乳脹，苔薄脈細數(shù)。治則：補腎祛瘀通絡(luò)。方藥：峻竣煎+澤蘭9g，澤瀉9g，橘葉9g，橘核9g，益母草15g，八月札12g，姜半夏9g，甘松9g。

三診：2014年9月2日。末次月經(jīng)7月17日，患者因月經(jīng)逾期未至，8月26日B超示：見宮內(nèi)孕囊50×22×47mm，胚芽長22mm，見原始胎血管搏動。9月1日至我院查血HCG>20000μg/L，P:94.3 nmol/L,基礎(chǔ)體溫未測，無腰酸，無腹痛，無陰道出血，時有惡心，苔薄脈細微滑。治則：補腎安胎。方藥：黨參9g，黃芪9g，白芍12g，白術(shù)12g，菟絲子12g，川斷12g，桑寄生12g，黃芩9g，姜竹茹9g，姜半夏9g，苧麻根12g，南瓜蒂9g。醫(yī)囑：1.測量基礎(chǔ)體溫。2.預(yù)防感冒及腹瀉。3.禁房事。

按：本案患者為完全性縱隔子宮。既有子宮因素，又有輸卵管因素，兩者均可導(dǎo)致不孕。中醫(yī)認為本病形成多為臟腑功能失調(diào)，氣血運行不暢，而致氣滯血瘀；郁久可化瘀、化熱；經(jīng)行或產(chǎn)后余血未凈，感受寒、熱等外邪，乘虛而入，亦可形成血瘀；素體虛弱，氣血運行無力，每可導(dǎo)致瘀血阻滯；宮腔操作，金石損傷，氣滯與血瘀互結(jié)，可使胞宮胞脈瘀結(jié)阻滯，影響兩精相搏而難以受孕。李教授認為病久必傷及腎，腎主生殖，腎虛血瘀為主要病因病機，故治療以補腎祛瘀為大法，健脾益腎，補益精血，活血通絡(luò)，調(diào)理沖任。

李教授以自擬方峻竣煎加減治療本病。方中紅藤、敗醬草、紫花地丁、蒲公英清熱解毒，以祛除體內(nèi)瘀熱，疏通管道，防止粘連；三棱、莪術(shù)、赤芍、制乳香、沒藥活血化瘀，行氣止痛；丹皮、丹參清解瘀熱；水蛭、地鱉蟲為血肉有情之品，破血逐瘀消癥力強；香附疏肝理氣；路路通、皂角刺通經(jīng)活絡(luò)；桂枝、茯苓溫陽利水通絡(luò)；黃芪、黨參補中益氣，顧護正氣，以防大批活血祛瘀清熱藥傷正。另囑患者上藥睡前保留灌腸，通過腸黏膜吸收直達病所，并吞服穿山甲粉增強散結(jié)通絡(luò)之效。后患者宗前法隨癥加減治療半年，因經(jīng)水逾期未行而做B超、血HCG、血磷等檢查，確診已懷孕。因?qū)m腔粘連及縱膈子宮易于發(fā)生流產(chǎn)，且曾有胎停清宮史，患者情緒緊張、焦慮，李教授即予中藥保胎治療。黨參、黃芪、白術(shù)健脾益氣；白芍養(yǎng)血柔肝；菟絲子、川斷、桑寄生補腎安胎；黃芩、苧麻根清熱安胎；姜竹茹、姜半夏降逆止嘔；南瓜蒂祛痰安胎。全方共奏平補安胎之效。

臨證中李祥云教授治療輸卵管炎性不孕常分階段進行。對輸卵管阻塞的患者，前階段先予活血化瘀、清熱解毒藥疏通管道，用藥半年后，待輸卵管通暢時轉(zhuǎn)為第二階段的治療，即以月經(jīng)周期的變化用藥。對宮腔粘連患者的治療亦如此，前期以祛瘀通絡(luò)藥為主，后期更弦改方以調(diào)經(jīng)。經(jīng)前以峻竣煎為基礎(chǔ)，加用補腎健脾養(yǎng)血中藥熟地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍、黨參、黃芪等；經(jīng)期以通經(jīng)活血之益母草、桃仁、紅花、蘇木等藥為主，利于經(jīng)水下行條暢；排卵期則又以峻竣煎為基礎(chǔ)，輔以仙靈脾、淫羊藿、桂枝、淮山藥、黃芪等藥補脾益腎，使卵泡發(fā)育成熟，加用皂角刺、威靈仙等促進排卵；黃體期仍以峻竣煎為基礎(chǔ)方，佐以附子、紫石英、肉蓯蓉、肉桂等溫腎助陽，維持基礎(chǔ)體溫高相。李教授認為輸卵管炎性不孕比較難治，療效較慢，輸卵管不通患者易發(fā)生異位妊娠，故常叮囑患者在治療前期暫時避孕，以防宮外孕的發(fā)生，避免加重患者身體及心理負擔(dān)。

不論何種原因不孕癥，李教授均會指導(dǎo)患者測量基礎(chǔ)體溫，以此為參考，告訴患者排卵時間，指導(dǎo)其適時同房，以助受孕。李教授認為宮腔粘連及輸卵管阻塞性不孕以腎虛血瘀為主，治療時雖有補腎益精之法，同時還應(yīng)用“消法”，以大劑活血祛瘀藥投放其中，故李教授在用藥時常加用黨參、黃芪補益中氣，陳皮、半夏、煅瓦楞子、甘松等健脾和胃，注意顧護正氣，以防攻伐太過。

另因患者失聰、失語，溝通不便，李教授與其家屬交流，并通過患者的肢體語言抓住病情重點而用藥治療，半年內(nèi)即自然受孕實屬不易。

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上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院(上海，200127)

△通訊作者，Email：doctorsherryxlw@163.com

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