● 李鵬飛 吳 競 陳揚(yáng)榮

陳揚(yáng)榮從三焦理論辨治慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)※

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陳揚(yáng)榮教授以三焦辨證理論為基礎(chǔ)，提出了慢性腎衰竭病機(jī)關(guān)鍵為肺失通調(diào)、脾胃氣機(jī)升降失司、腎臟虛損，以致三焦氣化失常，五臟俱虛，水液等代謝產(chǎn)物排泄不暢進(jìn)而出現(xiàn)“痰”“濕”“毒”“瘀”等病理產(chǎn)物及蛋白尿、水腫等一系列臨床表現(xiàn)。其分別從上焦、中焦、下焦不同的生理特性出發(fā)，指出三焦各自病機(jī)側(cè)重。治療上，其非常注重疏利三焦，采用宣降、疏調(diào)、通調(diào)等多種的治療方法，使氣機(jī)升降得以樞轉(zhuǎn)，水道乃通，邪氣乃散，陰陽乃和。

慢性腎衰竭 三焦辨證 臨床經(jīng)驗(yàn) 陳揚(yáng)榮

陳揚(yáng)榮教授為福建省重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科創(chuàng)建帶頭人、北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼專家，第三批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)藥傳承工作室專家。其從事臨床教學(xué)、科研50余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤擅中醫(yī)藥治療各種腎臟病，筆者有幸侍診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將陳揚(yáng)榮教授從三焦辨治慢性腎衰竭的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對病因病機(jī)的認(rèn)識

三焦辨證理論是吳鞠通在《溫病條辨》中提出的辨證體系，將濕溫病的病理變化歸納為上、中、下三焦證候，用以描述疾病傳變及病情深淺。但三焦辨證并非只適用于溫?zé)岵　！端貑枴I衛(wèi)生會》曰：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆?！边@便充分說明了三焦為精、氣、津、液生化、布散、調(diào)節(jié)及廢物排泄的重要通道。陳揚(yáng)榮教授根據(jù)慢性腎衰的臨床表現(xiàn)及證候分類，認(rèn)為慢性腎衰竭病機(jī)關(guān)鍵為肺、脾、腎三臟功能虛損，三焦氣化功能失常以致水液等代謝產(chǎn)物排泄不暢出現(xiàn)“痰”“濕”“毒”“瘀”等一系列邪實(shí)的病理狀態(tài)。該病病情多屬本虛標(biāo)實(shí)，但本虛不單單局限在肺、脾、腎三方面，而是幾乎涉及整個(gè)臟象系統(tǒng)，多表現(xiàn)為多臟普遍不足的狀態(tài)[1]。邪實(shí)包括“痰”“濕”“毒”“瘀”四個(gè)方面，但四者往往相互兼夾，相互影響，單一致病者并不多見。此外，本虛及邪實(shí)之間亦相互關(guān)聯(lián)。臟腑功能虛損，三焦壅塞不通，氣機(jī)閉塞以致實(shí)邪內(nèi)生，而痰、瘀等實(shí)邪日久內(nèi)停于臟腑，可進(jìn)一步加重本虛證候，以致病情難愈。

1.1上焦病機(jī)《靈樞·決氣》言：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉?！狈尉由辖?，司開合，主通調(diào)水道。肺氣宣發(fā)肅降，精氣下輸五臟，為尿液生成之源，故有“肺為水之上源”之說。陳揚(yáng)榮教授認(rèn)為肺為嬌臟，易感外邪，宣發(fā)、肅降功能易受影響。一方面，肺失宣發(fā)，皮毛腠理閉塞，水液不能向外化為汗液，故泛溢肌膚。另一方面，肺失肅降，水道不利，津液無法向下輸注，以致水液壅滯上焦，下焦腎水失于充養(yǎng)，腎臟虛損，進(jìn)一步影響下焦腎臟蒸騰氣化作用。故慢性腎衰發(fā)病多以“水腫”為首發(fā)或主要癥狀。此外，液不化則生痰，痰性粘滯，血液循行滯留，因而生瘀。肺失通調(diào)，腸道及膀胱輸送津液減少，尿液生成乏源，腸道干澀，水液等代謝產(chǎn)物排出受阻，日久生毒。

1.2中焦病機(jī)脾升胃降，中焦脾胃也是氣機(jī)升降、水液化生代謝之樞。脾為后天之本，腎為先天之本。腎之精氣皆賴脾胃運(yùn)化之谷食，而后天脾胃之運(yùn)又離不開先天腎陽以溫煦[2]。故脾、腎兩臟?；ハ嘤绊懀粨p俱損，而慢性腎衰竭疾病也以脾腎兩虛證最為常見。此外，清代黃元御言“脾主升清，胃主降濁，在下之氣不可一刻不升，在上之氣不可一刻不降，一刻不升則清氣下陷，一刻不降則濁氣上逆”[3]。故陳揚(yáng)榮教授指出脾胃為中焦氣機(jī)升降之樞，脾胃虛損，氣機(jī)升降失常，以致水谷不化，五臟失養(yǎng)，出現(xiàn)乏力、納差；清氣下陷，精微物質(zhì)外泄，出現(xiàn)蛋白尿；濁氣上逆，出現(xiàn)惡心、嘔吐。且脾虛津液不化，最易生痰，痰阻氣機(jī)，升降失司，以致瘀、毒內(nèi)生。

1.3下焦病機(jī)下焦為腎、膀胱、大腸所居，為排泄水液、糟粕之用，出而不納，猶如溝渠水道[4]。腎主水之藏，水液運(yùn)行、排泄、分清別濁無不與腎臟息息相關(guān)。陳揚(yáng)榮教授指出腎之虛損有陰陽之分。腎陽虧虛，腎失開闔，不能分清別濁，精氣外泄，出現(xiàn)蛋白尿。腎水失于溫煦蒸騰，氣化不利，津液不能正常疏布、排泄，內(nèi)停以致水腫。腎陰虧者，水虧火旺，易見小便不利、五心煩熱。但無論如何，下焦氣化失常，痰、瘀、毒內(nèi)生方為本因。陳揚(yáng)榮教授認(rèn)為，對于下焦實(shí)邪而言，濕邪、瘀血兩者尤為常見。濕為陰邪，其性趨下，故易走下焦，濕邪日久，氣機(jī)阻滯，邪毒內(nèi)生?！杜R證指南醫(yī)案》言“久病入絡(luò)，絡(luò)主血”。慢性腎衰竭病程多較長，久病最易血傷入絡(luò)，腎臟為絡(luò)脈之體，故瘀血最易傷及腎體。濕、瘀等實(shí)邪在下焦相互交阻，使病情纏綿難愈。

2 臨床診療特色

2.1疏利三焦為治療慢性腎衰竭大法陳揚(yáng)榮教授認(rèn)為慢性腎衰竭病機(jī)復(fù)雜，但不外乎三焦氣化失常，以致“痰、瘀、毒”內(nèi)生?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，……是以升降出入，無器不有?！倍篂闅鈾C(jī)升降出入之轉(zhuǎn)樞，唯有上、中、下三焦各司其職，氣機(jī)乃順，水道乃通，邪氣乃散，陰陽乃和。故陳揚(yáng)榮教授提出“疏利三焦為治療慢性腎衰竭大法”。

上焦宜從肺論治，宣發(fā)、肅降并重。陳揚(yáng)榮教授常用麻黃、蟬蛻以宣發(fā)肺氣，給邪以出路；用杏仁、蘇子以降肺氣，通調(diào)水道，開上源以導(dǎo)下流。但臨床中宣降不可偏廢一方，宣降并重方可使津液上通下達(dá)，運(yùn)化如常。

中焦宜從脾胃論治，宜疏調(diào)[1]。脾胃為氣機(jī)升降之樞，故一方面需重視健脾助運(yùn)，暢達(dá)氣機(jī)，另一方面，需顧護(hù)胃氣，和胃降逆。

下焦如溝渠水道，故宜通[5]。重在助腎與膀胱之氣化，泌別清濁，通導(dǎo)二便，通調(diào)氣機(jī)。臨床上陳揚(yáng)榮教授常用附子配伍桂枝通陽化氣，覆盆子益腎固精。若腎陰虧虛者，常用六味地黃湯加減。

2.2中焦脾胃調(diào)治是重點(diǎn)《醫(yī)門棒喝》曰：“升降之機(jī)者，在乎脾胃之健運(yùn)。”脾胃為氣機(jī)升降之樞，脾主健運(yùn)升清，運(yùn)化水谷精微，胃主受納、腐熟，以通降為順[6]。脾胃納運(yùn)功能正常，水谷精微得化，五臟得以充養(yǎng)，氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，則邪不可干[7]。

治療方面，陳揚(yáng)榮教授擅用黃芪，補(bǔ)脾氣，溫中利水，配合陳皮、茯苓、白術(shù)、黨參等健運(yùn)脾氣，使脾胃蒸化得助，樞紐得開，水氣乃行。若脾腎氣虛夾寒濕者，常用砂仁、草果、蒼術(shù)、白豆蔻化濕醒脾。對于惡心、嘔吐等胃氣上逆較明顯者，予旋覆代赭湯加減和胃降逆。

脾胃失運(yùn)，易水停成濕，而福州地處東南，氣候炎熱，濕邪易從熱化。濕盛傷脾，熱盛傷胃，濕熱之邪愈久，脾胃愈傷，則邪愈痼[8]。故治療上陳揚(yáng)榮教授特別重視濕熱之邪對疾病病情的影響，對于濕熱壅滯者，根據(jù)病證，選用半夏瀉心湯、黃連溫膽湯或蘇葉黃連湯加減以辛開苦降，分解濕熱，使邪有外達(dá)之機(jī)。凡慢性腎衰竭早期大便不通者，予大黃通腑降濁，枳殼、萊菔子、檳榔通降腸胃，使邪有出路，則可明顯緩解病情。

2.3重視活血化瘀，擅用蟲類藥《證治準(zhǔn)繩》曰：“夫知百病生于氣，而不知血為病之胎?！标悡P(yáng)榮教授認(rèn)為慢性腎衰竭發(fā)展過程中，瘀血內(nèi)阻貫穿始終。瘀血成因包括：①肺、脾、腎三臟虛損，氣機(jī)不利，血脈運(yùn)行受阻，加之脾氣不足，無以推動(dòng)血液運(yùn)行而成瘀。②痰、毒、濕等實(shí)邪內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，使氣血運(yùn)行不暢，從而加重瘀血。③久病在血，久病入絡(luò)，邪毒蘊(yùn)結(jié)于腎絡(luò)，絡(luò)脈受阻，形成瘀毒。臨床常以肌膚甲錯(cuò)、唇甲青紫為主要表現(xiàn)。

治療上，陳揚(yáng)榮教授重視化瘀通絡(luò)解毒之法，提出應(yīng)用蟲類藥在治療慢性腎衰竭中極為重要，強(qiáng)調(diào)在辨證的基礎(chǔ)上選擇適宜的蟲類藥可增強(qiáng)療效，如蟬衣、水蛭等蟲類藥有較強(qiáng)活血通絡(luò)功效，善治頑痰死血。應(yīng)用中宜中病則止，不宜久服。但慢性腎衰竭多病程較長，且以本虛為主，長期或大劑量使用活血化瘀藥有耗傷正氣，進(jìn)一步加重病情之弊。所以陳揚(yáng)榮教授指出運(yùn)用活血化瘀法的同時(shí)必須配伍地黃、芍藥、黃芪等補(bǔ)氣養(yǎng)血之藥以扶助正氣，達(dá)到扶正祛邪，祛瘀生新之功效。

2 驗(yàn)案舉隅

黃某某，男58歲，以“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高1年余”為主訴于2016年11月26日就診。患者1年余前體檢查腎功能：血肌酐154umol/L，尿素氮10.3mmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白3+，隱血(-)。于外院就診1年，診斷為“慢性腎衰竭”，予以降壓、降蛋白等治療未見明顯好轉(zhuǎn)。辰下癥：泡沫尿，夜尿4～5次，腰酸，手足冰冷，寐差，大便1次/天。舌暗紅苔白膩，脈滑。中醫(yī)診斷為：尿濁病(脾腎兩虛證)。治療以疏調(diào)中焦、通利下焦、扶正祛邪為治法。處方：生黃芪30g，山藥20g，山茱萸10g，元參10g，黃柏10g，白花蛇舌草10g，連翹10g，覆盆子10g，仙靈脾10g，僵蠶10g，地鱉蟲10g，薏苡仁10g，車前子10g，茯苓皮15g，蒼術(shù)10g，半枝蓮15g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

2016年12月1日復(fù)診：復(fù)查腎功能：血肌酐135umol/L，尿素氮7.3mmol/L。繼續(xù)守方加蟬蛻4.5g，地龍干10g。續(xù)服1個(gè)月后，患者手腳轉(zhuǎn)溫，夜尿次數(shù)減少至3次，復(fù)查腎功能：血肌酐118umol/L，尿素氮10.89mmol/L。

按患者年過中旬，脾腎之氣自虛，腎氣化失司，清濁不分，加之脾虛失于固攝，清氣下陷，故見蛋白尿。脾胃運(yùn)化不利，濕濁內(nèi)生，氣機(jī)升降失常，濕聚成痰，血行不暢，以致瘀阻腎絡(luò)。結(jié)合舌脈，本例辨證為脾腎兩虛，三焦氣化升降失司(以中、下二焦為主)，痰瘀內(nèi)阻。故治以疏利三焦，扶正祛邪為法。方中予以仙靈脾溫陽助下焦氣化，覆盆子益腎澀精，助下焦泌別清濁；黃芪、蒼術(shù)、薏苡仁、山藥健脾化濕，調(diào)節(jié)中焦脾胃升降功能；茯苓皮開腠理，開水道，配伍連翹宣發(fā)，使邪有外達(dá)之機(jī)；地鱉蟲活血逐瘀，僵蠶化痰以祛邪。藥后癥減，二診加地龍干通絡(luò)，加強(qiáng)活血化瘀之功，蟬蛻宣發(fā)上焦肺氣，給邪以出路。全方調(diào)理三焦氣機(jī)，扶正祛邪，切合病機(jī)，故見效明顯。

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全國名老中醫(yī)藥專家陳揚(yáng)榮傳承工作室[No.國中醫(yī)藥人教發(fā)(2016)42號]

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)(350122)；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院(350004)