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王慶其論治汗出異常臨證經(jīng)驗(yàn)*

2017-01-14 13:37王秀薇王慶其王少墨戴彥成
浙江中醫(yī)雜志 2017年8期
關(guān)鍵詞:王師生地枳實(shí)

王秀薇 王慶其 王少墨 柳 濤 戴彥成

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 200032 2 上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 201203

專家傳經(jīng)

王慶其論治汗出異常臨證經(jīng)驗(yàn)*

王秀薇1王慶其2#王少墨1柳 濤1戴彥成1

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 200032 2 上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 201203

文章結(jié)合王慶其治療汗出異常的四則醫(yī)案,分析總結(jié)王氏的臨證經(jīng)驗(yàn)。王氏認(rèn)為,汗出之異常,乃機(jī)體陰陽失衡所致,或陰虛,或陽亢,或陽虛,或氣虛皆是汗出異常的病機(jī),臨證治療汗出異常,當(dāng)充分理解“陽加于陰謂之汗”之意,細(xì)辨陰陽之虛實(shí),方可因癥施藥,才可藥到病除。

汗出異常 王慶其 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

正常的汗出是機(jī)體對外界環(huán)境以及氣溫變化而調(diào)整內(nèi)環(huán)境的一種自動(dòng)調(diào)節(jié)方式,屬生理現(xiàn)象。然而,因外邪或者自身出現(xiàn)的臟腑功能紊亂、氣血陰陽的失調(diào)而導(dǎo)致的異常汗出或無汗,則為病理性。針對患者汗出多少的異常情況,上海中醫(yī)藥大學(xué)王慶其教授根據(jù)《素問·陰陽別論》“陽加于陰謂之汗”[1]的理論,以平衡陰陽的方法進(jìn)行治療,臨床取得了良好療效。筆者有幸隨師侍診,受益匪淺?,F(xiàn)結(jié)合王師治療汗出異常驗(yàn)案四則,將其臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 平肝潛陽治多汗

田某,女,88歲。初診:2013年9月26日。患者近1月來汗出增多,尤其是活動(dòng)或緊張后皮膚發(fā)熱,多汗明顯??淘\:乏力,寐差,胃納差,大便硬,頭脹,夜間盜汗,口干,舌質(zhì)紅、苔薄膩,脈細(xì)。診為肝陽偏亢,陰虛發(fā)熱。治以平肝潛陽,滋陰退熱。處方:知母、黃柏、地骨皮、五味子、生地、柏子仁、枳實(shí)、枳殼、藿梗、蘇梗、八月札各12g,煅龍骨、煅牡蠣、火麻仁各30g,川黃連、燈芯草、蓮子心各6g,遠(yuǎn)志9g,茯神、胡頽葉、焦麥芽、焦谷芽各15g。14劑。二診:10月10日?;颊咴V汗出減少,皮膚發(fā)熱減,大便通暢。仍胃納差、乏力。舌質(zhì)紅、苔薄白,脈細(xì)。處方:知母、黃柏、龜版、五味子、焦山梔、石斛、麥冬、枳實(shí)、枳殼、藿梗、蘇梗各12g,地骨皮、柏子仁各15g,珍珠母、炒谷芽、炒麥芽各30g,麻黃根、癟桃干各20g。14劑。每日1劑,水煎分兩次溫服。藥后患者汗出大減,皮膚輕微發(fā)熱。續(xù)以原方加生地、牛膝各15g,山萸肉12g,鞏固治療。患者半年后因夜間睡眠障礙再次就診,汗出已痊愈。

按:汗出乃陽氣作用于陰液所致,若陽亢有余,則汗出不絕。陽亢者,有火熱之邪,臨證患者伴有發(fā)熱、汗出口干、便秘,舌紅、苔黃,脈滑數(shù)或洪數(shù),治療常以白虎湯清氣分之熱。然本例患者王師辨以肝腎之陰虛,不能斂收亢奮之肝陽,即屬陰虛陽亢之虛陽之邪,故伴頭暈、口干、便秘、舌質(zhì)紅,少苔或苔光,脈細(xì)數(shù),或弦細(xì)等?;颊吣暧怆q螅幪撚谙?,陽亢于上,因此,王師予以平肝潛陽之法治之,用龜版、龍骨、牡蠣潛陽,生地、五味子滋陰,知母、川柏、地骨皮、麥冬、石斛甘寒養(yǎng)陰清熱,柏子仁養(yǎng)心陰,治療后,患者汗出減少,皮膚灼熱現(xiàn)象也明顯好轉(zhuǎn)。辨證準(zhǔn)確,藥證合拍,故療效滿意。

2 補(bǔ)心安神治偏身汗出

韓某某,男,71歲。初診:2014年2月20日?;颊呓?月來覺畏寒或半身冒熱、汗出,交替時(shí)作,自測體溫正常,便秘,夜寐失眠,舌質(zhì)淡黯、苔白膩,脈弦細(xì)。既往有冠心病,心肌橋,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)后,慢性心功能不全,高血壓病3級(很高危)。王師診為心陽不足,心神不安,治以補(bǔ)益心陽,鎮(zhèn)靜安神。處方:桂枝、枳實(shí)各12g,炙甘草、大棗、制大黃各9g,煅龍骨、煅牡蠣、火麻仁、葛根各30g,細(xì)辛6g。14劑。每日1劑,水煎分兩次溫服。二診:3月6日?;颊叻幒螅疅峤惶娲螖?shù)減少,仍有多汗,便秘,頭昏,患者尿酸高、高血脂,血壓140/ 90mmHg,兼有怕冷,嗜睡。前方去細(xì)辛、大棗,制大黃增至12g,枳實(shí)用至15g,加天麻12g,鉤藤15g,丹參、麻黃根20g,再進(jìn)14劑。三診:3月20日?;颊叻幒?,寒熱退,周身和,汗出減輕,胃納正常,大便干,夜寐可,夢多。處方:柴胡、天麻、八月札、龜版各12g,丹參、生龍骨、生牡蠣、火麻仁各30g,全瓜蔞27g,薤白9g,茯苓18g,桑寄生、葛根、山萸肉、制大黃、枳實(shí)各15g。14劑。服藥后隨訪,汗出未作,故停藥。

按:《素問·宣明五氣篇》言“五臟化液,心為汗”[2],又《丹溪心法·自汗》“心之所藏,在內(nèi)者為血,發(fā)外者為汗”[2]。由此觀之,汗為陰液,由心血化之而來,故亦有“汗為白血”之謂。若心陽浮越于外,逼迫心血,亦可見汗出。本例患者半身汗出、時(shí)作寒熱,伴夜間失眠、心悸,既往有心臟病變,且有怕冷、嗜睡等癥,故王師診為心陽不足,心神失養(yǎng),以桂枝和營通陽,甘草溫中補(bǔ)虛,龍骨、龜版、牡蠣安神定志,天麻、鉤藤平肝潛陽,丹參養(yǎng)心和血,葛根升陽斂汗,火麻仁、枳實(shí)、制大黃通腑理氣,調(diào)暢氣機(jī)。經(jīng)治后,患者心陽斂藏,營衛(wèi)和調(diào),汗出自減。

3 益氣養(yǎng)陰治自汗盜汗

夏某某,女,73歲。初診:2015年1月10日?;颊咦院埂⒈I汗1年余。以上半身汗出,頭、頸、背為主,汗出如雨,動(dòng)則加重,時(shí)有泛酸,舌質(zhì)嫩紅、苔根膩,脈弦細(xì)。既往有子宮下垂病史。近1年來,頸部肌肉抽搐,外院診斷痙攣性斜頸,服巴氯芬片(力奧來素)5mg,鹽酸文拉法辛緩釋膠囊(怡諾思)治療。王師診為氣陰不足證,治以益氣養(yǎng)陰為主。處方:黃芪、煅龍骨、煅牡蠣各30g,桂枝、甘草各6g,白芍、五味子各12g,大棗9g,麻黃根、山萸肉各20g,胡頽葉15g。14劑。每日1劑,水煎分兩次溫服。復(fù)診:1月24日。汗出減十之三四,晨起爽快,仍有口干,寐可,大便暢,舌淡紅、苔薄膩,脈細(xì)。上方加焦山梔12g,胡黃連9g,龜版12g。服藥后上半身出汗基本消失。

按:玄腑亦稱汗孔,氣為啟閉玄腑之樞紐,氣虛者衛(wèi)外不固,以致汗泄或汗漏不已,汗出傷陰,加之年高陰虧,故又有盜汗之癥。本例患者汗出,動(dòng)則加劇,結(jié)合其既往有子宮下垂史,氣虛之證明顯,且患者盜汗、脈細(xì),又兼有陰虛。故王師辨為氣陰兩虛,治療以益氣養(yǎng)陰之法。處方中重用黃芪補(bǔ)氣;煅龍骨、煅牡蠣功擅潛陽;患者以上半身出汗為主,少佐桂枝溫通經(jīng)脈,增黃芪之功效;白芍、五味子、山萸酸收益陰斂汗;麻黃根、胡頽葉斂汗效佳,大棗、甘草調(diào)和護(hù)胃。諸藥合用,共奏益氣潛陽、養(yǎng)陰斂汗之功,故藥后汗出立減。二診時(shí)由于患者仍有口干,故用胡黃連、梔子清退虛熱,龜版養(yǎng)陰填精以收功。

4 養(yǎng)血補(bǔ)氣治無汗

鄒某,女,32歲。旅居澳大利亞。初診:2014年12月27日?;颊卟怀龊?0余年,自幼素體少汗,即使大伏天或桑拿1小時(shí),亦僅頭、上唇微微汗出。胃納可,夜寐安,便秘,大便3~4日1行,無腹脹,無口干口苦;經(jīng)水35日1行,量適中,無血塊,無痛經(jīng)。舌質(zhì)淡紅、苔薄膩,脈滑小澀。輔助檢查:性腺內(nèi)分泌指標(biāo)正常,垂體核磁共振(MRI)正常。王師診為氣血不足之證,治以養(yǎng)血補(bǔ)氣為主。處方:黃芪、生地、生白芍、生白術(shù)、瓜蔞子、火麻仁各30g,桂枝、當(dāng)歸、檳榔各12g,大棗9g,生姜、細(xì)辛各3g,甘草6g,枳實(shí)15g。14劑。每日1劑,水煎分兩次溫服。復(fù)診:1月10日。9劑藥后,桑拿20分鐘時(shí)頸部、背部、胸部汗出較多,隨后顏面處汗出,桑拿1小時(shí)候四肢微微汗出。大便每日1次,夜寐可,舌質(zhì)淡紅、苔薄白,脈細(xì)數(shù)。效不更方,上方細(xì)辛改6g。再進(jìn)14劑。

按:王師認(rèn)為,汗的產(chǎn)生是因陽氣之宣發(fā)而充身澤毛,陽中之衛(wèi)氣啟閉汗之開泄,陰中之營氣是汗液根本。本病患者,自幼汗出較少,論其機(jī)理是陽弱無力宣發(fā),抑或是陰虧,汗源不足,無以供陽氣宣發(fā)。結(jié)合患者自幼汗出較少,成年之后,經(jīng)水延后,便秘,王師辨其陰液汗源不足所致,故治療以補(bǔ)益氣血為主,取“黃芪桂枝五物湯”“四物湯”為基礎(chǔ)加減。方中當(dāng)歸、白芍、生地養(yǎng)血滋陰滋汗源,黃芪桂枝五物湯中芍藥、甘草、大棗酸甘化陰,桂枝、生姜辛甘化陽;加黃芪益氣托表,鼓舞陽氣,補(bǔ)氣升陽以啟玄腑,使陰得陽則汗出。王師方中加一味細(xì)辛,其性溫,味辛,歸心、腎、肺經(jīng),走太少兩經(jīng),外可助太陽發(fā)表,內(nèi)助少陰溫里,此處,少量細(xì)辛助黃芪、桂枝宣表發(fā)汗之功效。本案例中,王師重用生白術(shù)、生白芍、生地,其中白術(shù)健脾化生氣血以滋汗源,白芍、生地養(yǎng)肝血生汗源,三藥合用,共奏健脾養(yǎng)肝,滋養(yǎng)氣血之效。

5 結(jié)語

臨床上,對于汗出異常,常以出汗多論治,事實(shí)上,無汗出,亦是汗出異常之一。臨證之際,王師無論汗出多,抑或無汗出,總以“陽加于陰謂之汗”為辨證立論的源頭活水,認(rèn)為汗出異常是機(jī)體陰陽之間的不調(diào)和,或陽亢于陰,或陽不能斂陰,或陽弱無力宣發(fā)。陽亢者,當(dāng)平之、清之、瀉之。實(shí)熱之邪,宜苦寒瀉之,如黃連、黃芩、黃柏、山梔等;虛熱之邪,宜甘寒清之,如知母、石膏、蘆根、麥冬、石斛之屬;虛陽之邪,用介類之甘寒潛之,如龍骨、牡蠣、珍珠母、龜版等。陽氣虛為主者,大劑黃芪補(bǔ)氣收攝,桂枝、甘草和營通陽。又汗為陰液,汗出過多者,往往傷津耗液,若無汗者,更是陰液不足,所以王師在治療汗出異常時(shí),常標(biāo)本兼顧,予以養(yǎng)血補(bǔ)血之品,如生地、五味子、山萸肉、白芍等滋陰養(yǎng)血以資汗源,白術(shù)健脾生血滋養(yǎng)汗源。

[1]王冰.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1963:52,152.

[2]朱震亨.丹溪心法[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:166.

2016-11-16

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目王慶其全國名老中醫(yī)傳承工作室,編號(hào):國中醫(yī)藥人教發(fā)〔2013〕47號(hào)

# 通訊作者:王慶其,E-mai l:wang_qin_qi@sina.com

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