陳偉民 曹德根

浙江中醫(yī)藥大學(xué)義烏復(fù)元教學(xué)醫(yī)院 浙江 義烏 322000

鮑嚴(yán)鐘陽(yáng)痿辨治六法

陳偉民 曹德根#

浙江中醫(yī)藥大學(xué)義烏復(fù)元教學(xué)醫(yī)院 浙江 義烏 322000

陽(yáng)痿 辨證論治 鮑嚴(yán)鐘

第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師鮑嚴(yán)鐘主任中醫(yī)師，從事中醫(yī)泌尿、男科臨床50余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，備受稱道；尤其擅長(zhǎng)診治性功能障礙、前列腺炎、不育癥等疑難雜癥。筆者早年曾跟師侍診兩年，受益匪淺。現(xiàn)將鮑師治療陽(yáng)痿常用的六法附案介紹如下，以饗同道。

1 溫陽(yáng)補(bǔ)腎法

腎者，作強(qiáng)之官，藏精，主生殖發(fā)育?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸罢煞蚨?，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子。”腎精是性欲產(chǎn)生與宗筋活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎陰濡養(yǎng)宗筋，腎陽(yáng)鼓動(dòng)勃起，性活動(dòng)方能正常。而縱欲過度、生活過勞、先天不足導(dǎo)致的腎陽(yáng)虧虛是陽(yáng)痿的主要原因，中老年患者多見此種情況。巢元方在其《諸病源候論·虛勞陰痿候》記載：“腎開竅于陰，若勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故痿弱也。”這也符合歷代醫(yī)家對(duì)陽(yáng)痿病因病機(jī)的看法。除了腎陽(yáng)虧虛外，腎氣虛弱亦很常見。因?yàn)樵诂F(xiàn)代社會(huì)，人們處于一種緊張的生活、工作狀態(tài)，經(jīng)常熬夜上班、喜食辛辣、久坐，這些不良習(xí)慣都會(huì)使患者傷津耗氣，而腎為氣之根，耗氣過多、過長(zhǎng)，必導(dǎo)致腎氣不足。在正常狀態(tài)下腎氣充足則可使氣血灌注陰莖的血脈之中使之勃大且堅(jiān)。若腎氣不足，不能鼓動(dòng)氣血的流注，容易使氣血發(fā)生瘀滯，影響陰莖的正常勃起，發(fā)為陽(yáng)痿。而陽(yáng)痿的發(fā)生隨年齡的增長(zhǎng)而發(fā)病機(jī)率增加，在《內(nèi)經(jīng)》中有“年過四十，陰氣自半”的說法，也說明腎氣與男性勃起功能關(guān)系密切。所以，鮑老師認(rèn)為腎虛火衰、腎氣不足為陽(yáng)痿的主要病機(jī)，治療上首當(dāng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)、補(bǔ)益腎氣。

病案舉例：陳某，男，32歲。2013年6月18日初診。自訴婚后4年未育，素患慢性前列腺炎6年，雖經(jīng)多方診治，但仍常復(fù)發(fā)，主要表現(xiàn)為尿頻、時(shí)有尿末滴白。近半年來，性功能逐漸下降，精液化驗(yàn)：數(shù)量＜1ml，活動(dòng)力30%，A級(jí)精子15%，B級(jí)精子20%，曾自行服用“澤桂癃爽膠囊”、“桂附地黃丸”等治療月余，尿頻癥狀好轉(zhuǎn)，但性功能未見改善。診見：陽(yáng)事不舉，伴有早泄，腰酸尿頻，精神欠佳，煩悶焦躁，舌淡紅而潤(rùn)、苔薄白，脈沉弦而尺弱。前列腺液常規(guī)：卵磷脂小體++，白細(xì)胞少許。診為陽(yáng)痿、不育，屬腎陽(yáng)不足、命門火衰之證。治以溫腎益精，壯陽(yáng)助育。予自擬“九子生精興陽(yáng)方”：雄蠶蛾、茺蔚子、車前子各12g，淫羊藿、山萸肉、枸杞子、菟絲子、覆盆子、女貞子各15g，五味子、蜂房、蛇床子各10g，紅景天、熟地黃各20g，韭菜子8g，公丁香6g。服藥1月后，陽(yáng)事漸興，精神狀況亦明顯改善，囑繼續(xù)鞏固2個(gè)月后陽(yáng)痿獲愈。精液復(fù)查：數(shù)量2ml，活動(dòng)力58%，A級(jí)精子30%，B級(jí)精子32%。半年后相遇，告其妻已懷孕。

2 疏肝解郁法

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝氣條達(dá)舒暢，上升適度，氣機(jī)舒達(dá)，血行流暢，才可保持人體血液貯藏、調(diào)節(jié)的正常功能[1]。宗筋的作用強(qiáng)弱與肝氣的正常疏泄及肝血的旺盛充盈有密切關(guān)系。肝藏血，主疏泄，又主宗筋。肝血在肝氣的疏導(dǎo)下對(duì)宗筋的快速充盈是陰莖勃起的物質(zhì)基礎(chǔ)。宗筋的正常功能活動(dòng)是由肝的正常疏泄和肝的藏血功能共同協(xié)調(diào)下完成的。前陰為宗筋之匯，若情志不遂，郁怒不伸，均可影響肝的疏泄功能，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝血運(yùn)行失暢，不能灌注宗筋，即而發(fā)為陽(yáng)痿。故在臨床上由精神心理因素障礙形成的肝氣郁結(jié)是陽(yáng)痿發(fā)病的一個(gè)重要病機(jī)，應(yīng)以疏肝解郁、疏理氣機(jī)為主要治法。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來理解，陽(yáng)痿分為功能性和器質(zhì)性兩大類。隨著人類社會(huì)的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，工作壓力的加大，男性承受著經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、家庭的多重壓力，導(dǎo)致陽(yáng)痿病人特別是功能性陽(yáng)痿日漸增多。人類性行為是一種神經(jīng)血管現(xiàn)象，其調(diào)節(jié)部位有以下丘腦為中心的高級(jí)中樞，以脊髓交感、副交感神經(jīng)為中心的低級(jí)中樞及陰莖局部神經(jīng)調(diào)節(jié)三個(gè)途徑。臨床上陽(yáng)痿除部分由于局部解剖病變，神經(jīng)調(diào)節(jié)通路阻滯外，大多由神經(jīng)功能障礙，即神經(jīng)過程本身功能降低或神經(jīng)活動(dòng)的過度緊張所透發(fā)的高級(jí)中樞病理性失調(diào)或神經(jīng)傳導(dǎo)內(nèi)環(huán)境改變所致。人的精神因素能部分甚至完全抑制性能力，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，引起陽(yáng)痿。鮑老師認(rèn)為這些機(jī)理均與中醫(yī)肝的疏泄功能有密切關(guān)系，應(yīng)用疏肝解郁法可使患者肝氣條達(dá)，氣機(jī)暢通，肝血充盈宗筋，從而有效地調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，解除神經(jīng)功能障礙，使陽(yáng)痿病人恢復(fù)正常性功能。

病案舉例：張某，男，38歲。自訴性欲缺失2年，常有滑精，雖然時(shí)能勃起，但不能正常房事，影響雙方感情。平素工作壓力較大，憂郁寡歡，精神不振，神疲乏力，寐差多夢(mèng)，舌苔薄白，脈弦細(xì)。體檢：睪丸體積大小正常，睪丸及附睪無腫塊，無觸痛，無精索靜脈曲張。提睪反射及球海綿體反射存在。前列腺液常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)均正常；性激素六項(xiàng)在正常范圍。中醫(yī)診斷為陽(yáng)痿，辨證屬憂思過度，肝氣郁結(jié)，宗筋失于條達(dá)。治予疏肝解郁，溫養(yǎng)宗筋，益腎通達(dá)。予自擬“疏肝解郁振痿方”，藥用：生地、路路通、川牛膝15g，當(dāng)歸、炒白芍、柴胡、炒白術(shù)、川芎、香附、郁金、合歡皮、八月扎各12g，全蝎3g，蜈蚣2條，王不留行10g，同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。加減服用21劑后，滑精已止。二診時(shí)去王不留行，路路通，加用淫羊藿15g，菟絲子12g，紅景天30g，公丁香6g，服藥1個(gè)月后性欲已基本正常，再服一月而愈。

3 健脾益氣法

鮑師認(rèn)為，脾虛氣弱導(dǎo)致陽(yáng)痿很為常見，治療當(dāng)取陽(yáng)明太陰。正如《素問·痿論》云“痿疾者，取之陽(yáng)明”；“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也。沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽(yáng)明合于宗筋，陰陽(yáng)宗筋之會(huì)，會(huì)于氣街，而陽(yáng)明為之長(zhǎng)”。陽(yáng)明多氣多血主潤(rùn)宗筋，“故陽(yáng)明虛，則宗筋縱”[2]。元?dú)飧从谙忍熘?，脾胃為后天之本，脾胃不傷，元?dú)獾靡宰甜B(yǎng)。李東垣獨(dú)以脾胃立論，調(diào)脾胃而養(yǎng)精氣。凡虛損勞倦、元?dú)馐軗p多癥見陽(yáng)事不用。這是因?yàn)?，脾主統(tǒng)血，脾統(tǒng)血功能正常，則陰莖血脈灌注充盈。若脾氣虛可致脾不統(tǒng)血，而血溢脈外，停聚陰器，瘀血阻滯，導(dǎo)致陽(yáng)痿發(fā)生?；蚱⒉唤y(tǒng)血，氣血不足，以致血行無力，瘀血內(nèi)生，阻礙氣血灌注陰莖脈絡(luò)，發(fā)為本病?？梢娖馓搶?duì)陰莖氣血的流注具有重要意義，所以脾氣虛可致陽(yáng)痿發(fā)生；而喻小明等臨床實(shí)驗(yàn)也證明，脾氣虛可以降低雄鼠陰莖組織一氧化氮合成酶活性，從而影響其性功能[3]。故曰宗筋以氣血為本，氣血旺盛則宗筋充養(yǎng)，陽(yáng)事正常；氣血虧虛，筋脈不充，宗筋失潤(rùn)，發(fā)為筋痿。治療當(dāng)健脾胃、益氣血，從升發(fā)脾胃之陽(yáng)著手，多能起痿

病案舉例：張某，男，39歲。性功能減退3年，舉而不堅(jiān)。自訴以前性功能正常，但因原有“胃病”史，3年前發(fā)生過一次胃大出血，住院康復(fù)后便出現(xiàn)性欲明顯減退，伴見納差便溏，消瘦乏力等癥，舌淡、苔少，脈細(xì)弱。慕名前來就診，鮑老師辨證診斷為脾虛氣弱型陽(yáng)痿，治以健脾益氣、興陽(yáng)啟痿，方用自擬“益氣興陽(yáng)湯”（即補(bǔ)中益氣湯化裁）：生黃芪30g，熟地20g，黨參、懷山藥各25g，炒白術(shù)、淫羊藿、巴戟天、仙茅、枸杞子、焦山楂、炒麥芽各15g，菟絲子、當(dāng)歸各12g，陳皮、炙升麻各9g，炙甘草6g。上藥連服1月，性功能已有改善，全身虛弱癥狀明顯好轉(zhuǎn)。守方連服3個(gè)月，性功能基本恢復(fù)正常。

4 滋陰填精法

對(duì)于此類型病人，鮑老師分析：一是由于素體陰虛，腎精不足，或引起相火偏亢；二是患者原先本屬腎陽(yáng)虧虛，但因久服溫腎壯陽(yáng)之品，陽(yáng)盛火妄，煎熬陰液，損傷腎之陰精。他經(jīng)常教導(dǎo)弟子們說，很多陽(yáng)痿患者在來我處求診之前服用的多是溫陽(yáng)益腎之品，其中有些患者性功能可以在短時(shí)間內(nèi)提高一些，但一旦停藥馬上下降；或長(zhǎng)期用藥后，性功能并未能繼續(xù)提高，反而還會(huì)下降。因此，在治療過程中應(yīng)遵循“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”的原則，在滋陰補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上壯陽(yáng)。不可一見陽(yáng)痿便投以壯陽(yáng)之劑。正如《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》所曰：“久而增氣，物化之常也。氣增而久，夭之由也。”說明過于溫補(bǔ)，反可耗傷陰精，導(dǎo)致性功能減退。鮑師宗丹溪滋陰學(xué)說，自擬“養(yǎng)陰生精啟痿方”治療陽(yáng)痿屢能獲效。常用藥物為：生地、熟地、枸杞子、山茱萸、何首烏、五味子、麥冬、黃精、金櫻子、丹皮、丹參、天花粉、龜甲膠、生鱉甲等。臨證靈活加減治療，補(bǔ)益腎精，平衡陰陽(yáng)，使陽(yáng)痿得以改善。而對(duì)于久治不愈之陽(yáng)痿，宜先補(bǔ)耗損之陰液，適當(dāng)配伍溫陽(yáng)之品。對(duì)此鮑師重用黃芪以統(tǒng)領(lǐng)諸藥，調(diào)和陰陽(yáng)；以山茱萸、枸杞子、女貞子、何首烏大補(bǔ)陰液；再配伍溫陽(yáng)之淫羊藿、巴戟天、仙茅、菟絲子；用涼血活血之丹參、丹皮，以資陰液、平虛火，使精子勿妄擾精室；加大棗為使藥，緩和諸藥兼入脾經(jīng)。方中雖用補(bǔ)陽(yáng)之品，但有制約之藥，以致和緩。

病案舉例：陳某，男，45歲。自述無明顯誘因出現(xiàn)勃起困難1年余，無法完成性生活。近半年晨勃次數(shù)逐步減少，現(xiàn)已全無。在當(dāng)?shù)刂委煼脺仃?yáng)助性的中藥，初治有效，停藥后勃起更加困難，繼續(xù)服用原藥并在各地求治均乏效。來診時(shí)目赤顴紅，自述常感口干口燥，乏力易倦，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，偶盜汗，午后有潮熱；食納不佳，大便干，小便黃，舌紅、苔少，脈細(xì)數(shù)?；颊咂剿叵彩承晾?，有嗜煙酒習(xí)慣，經(jīng)常熬夜。診斷為陽(yáng)痿，辨證為肝腎陰虛，治以滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰生精，藥用：生黃芪30g，熟地25g，女貞子、枸杞子、車前子、山茱萸、金櫻子各15g，五味子、龜甲膠、菟絲子、淫羊藿各12g，巴戟天、仙茅各9g，大棗6枚?；颊叻?4劑，出現(xiàn)晨勃，繼續(xù)服用20劑，能勃起，能勉強(qiáng)完成性生活。守方3個(gè)月，勃起良好，性生活正常。

5 理氣活血法

鮑老師在臨證中常常強(qiáng)調(diào)，人體之陰陽(yáng)氣血本可相互為用和轉(zhuǎn)化，氣虛日久即見陽(yáng)虛，陽(yáng)虛者元?dú)獗貍R床上壯陽(yáng)不兼益氣，則所補(bǔ)之陽(yáng)猶如浮云不久即失，倘若陽(yáng)痿治療有效也可能難以持續(xù)，歷代醫(yī)家多用參芪益氣以配伍桂附之品壯陽(yáng)足見一斑?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明：陰莖的勃起程度與陰莖海綿體的充血程度有關(guān)，并證明動(dòng)脈硬化和血栓形成等因素所致的陰莖部供血不足或受阻是產(chǎn)生陽(yáng)痿不可忽視的原因，尤其是中老年陽(yáng)痿患者，多歸屬于血管性陽(yáng)痿，這與中醫(yī)從氣血入手，理氣活血方法治療陽(yáng)痿的認(rèn)識(shí)基本一致。鮑師通常采用人參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?，?dāng)歸、丹參、牛膝、雞血藤補(bǔ)血活血行瘀，路路通、橘絡(luò)、地龍理氣活血，疏通宗筋，興陽(yáng)起痿，諸藥相伍，共奏益氣理氣、補(bǔ)血活血、通絡(luò)治痿之功。同時(shí)，他認(rèn)為興陽(yáng)起痿應(yīng)以調(diào)治氣血為本，若循規(guī)蹈矩，概予壯陽(yáng)治腎，專事一味溫補(bǔ)，不僅陽(yáng)痿難除，反生口干、舌燥等陰傷之變，若不適當(dāng)補(bǔ)益，純以舒肝、活血等法，即便是對(duì)癥下藥，痿亦難起。

病案舉例：王某，男，35歲。自述初婚時(shí)性生活正常，并育有一子。2年前開始出現(xiàn)早泄，近一年舉而不堅(jiān)，現(xiàn)已無勃起，常伴頭暈、神疲、心悸等癥，舌稍紫暗，脈沉細(xì)澀。首診時(shí)陰莖硬度測(cè)試為“0”度，血PRL（泌乳素）升高（608min/ml）。診斷為陽(yáng)痿，辨證為氣血瘀滯，治以益氣補(bǔ)血、活血通絡(luò)。處方：炙黃芪、紅景天、雞血藤各25g，當(dāng)歸、丹參、淫羊藿、路路通各15g，蛇床子、川牛膝各12g，生曬參、地龍各9g，橘絡(luò)、丁香各6g，服藥后1月，夜間陰莖偶有勃起，頭暈、神疲、心悸等癥均減輕。守方再服2月，房事基本正常，血PRL降至正常，陰莖勃起硬度測(cè)試為Ⅲ度，3月后隨訪性功能正常。

6 溫化痰濁法

鮑老師對(duì)素體脾胃虛弱或縱恣肥膩，嗜酒無度，損傷脾胃，中焦不運(yùn)，水谷不化的陽(yáng)痿患者往往從痰濁論治。他認(rèn)為酒酪傷胃，濕熱中阻，致灼津成痰，痰濁內(nèi)生，阻滯經(jīng)脈，宗筋失養(yǎng)，日久則陽(yáng)痿不用。葉天士《臨證指南·陽(yáng)痿》云：“陽(yáng)明虛則宗筋縱，蓋胃為水谷之海，納食不佳，精氣必虛，況男子外腎其名為勢(shì)。若谷氣不充，欲求其勢(shì)之雄壯艱舉，不亦難乎?！敝挝ㄍㄑa(bǔ)陽(yáng)明而已，故治陽(yáng)痿痰濁所致者，取陽(yáng)明化痰濁生精微，先天之精得填，宗筋潤(rùn)，腎精充足則陽(yáng)痿可愈[4]。用藥多以二陳湯化痰濁為主，佐以蒼術(shù)、白術(shù)健脾并配以淫羊藿、白芷、公丁香等系溫香通絡(luò)振陽(yáng)之品，有利于痰濁消除。

病案舉例：施某，男，43歲?；颊咚厥葻熅品誓?，半年來陰莖舉而不堅(jiān)，勉為房事。來診時(shí)見；面色萎黃少華，納少便溏，乏力懶言，舌質(zhì)淡胖、苔白膩，脈滑無力。診斷為陽(yáng)痿，證屬中焦失運(yùn)、痰濁中阻、宗筋失養(yǎng)所致，治以化痰燥濕健脾。方用自擬“化痰起痿湯”：蒼術(shù)、制半夏各12g，生黃芪、懷山藥、炒苡仁各20g，黨參、炒白術(shù)、淫羊藿各15g，陳皮、白芷各10g，公丁香、砂仁、甘草各6g，服14劑。二診時(shí)納少便溏較前明顯好轉(zhuǎn)，陰莖略能勃起，然房事仍不滿意，診脈弦滑，舌淡、苔白膩，繼服上方，加用鹿角霜20g，仙茅12g。前后共服3個(gè)月，陽(yáng)痿及伴隨癥狀消除獲愈。

[1]楊世興．試論《肝生于左》[J]．陜西中醫(yī)，1984，5(3)：2．

[2]清·張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].石家莊：河北人民出版社，1974：237

[3]喻小明.脾氣虛對(duì)雄性大鼠性功能影響的實(shí)驗(yàn)研究[D].武漢：湖北中醫(yī)學(xué)院,2009.

[4]劉承勇.陽(yáng)痿當(dāng)從脾胃論治[J].男科醫(yī)學(xué)，2007,11(2)：40.

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2017-03-14

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