喬巖巖 范磊 陳海燕 朱穎濤

兒童中成藥處方點評中安全性標準的探討

喬巖巖 范磊 陳海燕 朱穎濤

在分析兒童中成藥處方點評的特殊性的基礎(chǔ)上, 從安全性方面對中成藥處方進行評價, 對中成藥用藥不適宜處方的標準進行界定。初步對兒童中成藥的用法用量、重復(fù)用藥、十八反、十九畏配伍禁忌、適應(yīng)證不適宜、療程與用藥時長等問題進行了探討。

兒童中成藥；安全性標準；處方點評

中成藥因其服用方便、療效穩(wěn)定等特點在兒童的疾病中應(yīng)用非常廣泛, 且由兒科西醫(yī)醫(yī)生開具處方的情況非常普遍。由于西醫(yī)對中醫(yī)的辨證施治、診斷以及藥性缺乏足夠的了解,導(dǎo)致中成藥在兒童中的使用存在顯著問題, 如指導(dǎo)性文件存在不足、未在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下使用、對兒童應(yīng)用中成藥的不良反應(yīng)缺乏認識、對毒性成分及不合理配伍缺乏了解等［1,2］。早在2010年2月正式印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)處方點評管理規(guī)范(試行)》中規(guī)定要逐步建立健全藥物專項點評這一制度。中成藥具有中國特色, 與西藥不同的地方在于其強調(diào)辨證使用藥物, 但由于兒童自身在藥物代謝方面的特殊性, 點評時如何判定是否合理用藥, 使用什么樣的尺度, 還需進一步探索。本院是一所兒童?？迫揍t(yī)院, 使用的中成藥品種非常多,其廣泛應(yīng)用于各科室。目前本院在圍手術(shù)期用藥、抗菌藥物臨床使用、輔助治療藥物應(yīng)用三個大方面已經(jīng)實施了處方點評制度, 但是中成藥處方點評制度還尚未進行。本文旨在初步探討兒童中成藥處方點評制度建立過程中成藥安全性的標準?，F(xiàn)報告如下。

1 兒童中成藥處方點評之特殊性

1. 1 藥品因素 中醫(yī)主治范圍寬泛, 用藥講究針對“證”而非“癥”, 其主治病癥之間不一定存在邏輯關(guān)系。中醫(yī)治病往往出現(xiàn)異病同治、同病異治的情況, 所以, 中成藥的使用須辨證用藥［3］。目前許多上市的中成藥藥效學(xué)研究基礎(chǔ)不清晰, 藥物代謝動力學(xué)的研究很不完善, 藥理學(xué)機制不確定,中成藥的臨床研究工作幾無進展, 臨床用藥無據(jù)可循。這讓學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的醫(yī)師“作難”, 導(dǎo)致在使用中成藥時不可避免帶有一定的盲目性。

1. 2 年齡因素 兒童由于身體各器官生理功能尚處于不斷發(fā)育生長時期, 藥物的藥效學(xué)、藥動學(xué)和不良反應(yīng)在兒童身上表現(xiàn)出非常大的特殊性, 與成人相比有著截然不同的差別, 同樣在兒童這一階段不同年齡組也存在著顯著差異, 兒童比成人更易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。所以兒童合理用藥難度非常大［4］。

1. 3 藥品說明書 本院西醫(yī)開具了80%以上的含中成藥的處方, 但其臨床診斷仍為西醫(yī)病名, 對中成藥的說明書調(diào)查發(fā)現(xiàn), 在功能主治上是以中醫(yī)專業(yè)名詞為主, 缺乏臨床指導(dǎo)性項目內(nèi)容, 主要表現(xiàn)為：規(guī)定內(nèi)容模糊而不全面, 缺失藥品安全性項目, 缺乏臨床可操作性, 不能分清內(nèi)容主次［5］。

1. 4 醫(yī)生的因素 目前很多年輕的西醫(yī)醫(yī)生由于缺乏中醫(yī)理論基礎(chǔ), 在使用中成藥時只是簡單的以藥名套用病名, 比如小兒退熱感冒糖漿只要是感冒就應(yīng)用, 而不分風(fēng)寒還是風(fēng)熱感冒；還有部分醫(yī)生把中成藥和養(yǎng)生強身健體聯(lián)系在一起,認為常吃無任何毒副作用。其實并不是這樣的, 如：肥兒丸長期服用有誘發(fā)腸套疊的風(fēng)險, 醫(yī)生應(yīng)該熟悉中成藥長期服用的不良反應(yīng)。

2 中成藥使用中用藥不適宜如何判定

我國目前尚沒有統(tǒng)一標準去判定如何使用中成藥是為合理, 參照西藥處方點評方式, 本院從安全性方面對中成藥用藥不適宜的標準進行探索。目前中成藥處方點評依據(jù)：《中華人民共和國藥典》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)療機構(gòu)處方點評管理規(guī)范(試行)》、臨床診療指南以及國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)文獻等。這些處方點評依據(jù)確保了點評結(jié)果的可信性、可靠性。

3 兒童中成藥安全性評價

主要從用法用量錯誤、重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥不適宜、存在藥物間禁忌、適應(yīng)證不適宜、用藥療程長等方面進行分析。

3. 1 用法隨便、用量隨意 臨床上許多醫(yī)生認為中成藥藥性緩慢溫和、副作用小, 不按照說明書用法與用量使用, 在臨床上隨意加大用量。藥物要想能夠安全使用, 其用法用量嚴格按照藥品說明書是最基本要求。但是, 很多中成藥說明書中關(guān)于用法用量的說明太籠統(tǒng), 在實際使用中超劑量用藥成為常見的現(xiàn)象。一般藥物短期超劑量使用沒有太大影響,但像含有毒性成分藥物小兒豉翹清熱顆粒、小兒驚風(fēng)七厘散、安宮牛黃丸, 長期使用會慢性中毒, 其用法用量應(yīng)嚴格按照說明書規(guī)定使用, 嚴禁超劑量使用。

3. 2 重復(fù)用藥情況多見 重復(fù)用藥是指功能相同或基本相同的中成藥聯(lián)合使用, 藥性峻烈或含毒性成分的中成藥重復(fù)使用。比如處方中開具了同屬清熱解毒類金蓮花顆粒和蓮花清瘟顆粒兩種藥物就屬于重復(fù)用藥；還有就是由于醫(yī)生對中成藥的成分不熟悉而出現(xiàn)的重復(fù)用藥, 如：熱炎寧合劑與蒲地藍消炎口服液合用, 熱炎寧合劑的成分中君藥為蒲公英,而蒲地藍消炎口服液中的君藥也是蒲公英, 這兩藥合用也屬于重復(fù)用藥；小兒麻甘顆粒和含有麻黃的中藥顆粒劑聯(lián)合使用也是重復(fù)用藥。

3. 3 聯(lián)合用藥不適宜 在臨床用藥過程中, 兩種或兩種以上藥物聯(lián)合使用可以縮短療程, 使治療效果加倍, 但如果聯(lián)合用藥配合不當, 輕者會使療效降低, 重者會產(chǎn)生嚴重的不良反應(yīng), 危及患兒生命。如臨床診斷為感冒, 同時開具小兒雙黃連口服液和小兒感冒退熱糖漿, 小兒雙黃連口服液主治風(fēng)熱感冒, 小兒感冒退熱糖漿主治風(fēng)寒感冒, 而兩藥作用相反, 屬于聯(lián)合用藥不適宜。有處方臨床診斷為支氣管肺炎,醫(yī)生開具處方“小兒麻甘顆粒+氨茶堿注射液”, 小兒麻甘顆粒含有麻黃成分, 與氨茶堿注射液聯(lián)合使用, 可使氨茶堿毒性增強［6］。此類處方中看似合理, 而且每一種藥都和臨床診斷相符合, 但聯(lián)合使用就會存在潛在的不良反應(yīng)。

3. 4 存在配伍禁忌或藥物相互作用 成功的聯(lián)合用藥可以增效減毒, 中成藥聯(lián)合用藥不當指存在配伍禁忌或有藥物相互作用, 通常存在問題有：中西藥合用, 中藥成分會影響西藥在體內(nèi)藥動學(xué)或者加重西藥潛在的不良反應(yīng)。如小兒肺熱咳喘口服液含有甘草成分, 與阿司匹林聯(lián)用有誘發(fā)或加重潰瘍的潛在風(fēng)險［7,8］；聯(lián)合應(yīng)用的中成藥藥味或成分之間存在配伍禁忌, 比如“十八反、十九畏”成分, 但是臨床醫(yī)生對此了解很少。如小兒豉翹清熱顆粒含有半夏, 與中藥顆粒附子同時使用時存在十八反的配伍禁忌。

3. 5 適應(yīng)證不適宜 在中醫(yī)理論中感冒分為多種證型, 其中大家最熟知的是風(fēng)寒感冒和風(fēng)熱感冒, 風(fēng)寒感冒宜選用藥性溫?zé)峋哂惺栾L(fēng)散寒作用的中成藥, 以熱驅(qū)寒, 如小兒感冒退熱糖漿；風(fēng)熱感冒宜選用柴黃清熱顆粒、熱炎寧合劑等,這類中成藥具有藥性寒涼、疏風(fēng)清熱作用。如斷為風(fēng)寒感冒, 而應(yīng)用藥性寒涼的中成藥則不僅不能治療疾病, 還會加重病情［9］。

3. 6 療程與用藥時長 有些家長認為孩子經(jīng)常感冒是因為免疫力低下要求醫(yī)生開具提高免疫力的藥物, 例如槐杞黃顆粒、肥兒疳積顆粒被當做“補藥”開具長達1個月甚至2個月的大處方［10］。此類屬于不合理處方長期用藥, 一些潛在的不良反應(yīng)很難發(fā)現(xiàn)。

4 不斷完善處方點評, 促使中成藥合理使用

4. 1 對中成藥使用進行培訓(xùn) 針對本院中成藥使用現(xiàn)狀,藥學(xué)部要對期進行系統(tǒng)的整理, 編寫成醫(yī)院中成藥處方集,處方集中列出用法用量、注意事項、禁忌及未被說明書收錄的超說明書用藥等［11］。與醫(yī)務(wù)科對接統(tǒng)一對醫(yī)生進行培訓(xùn)與考核, 使本院醫(yī)生熟練掌握中成藥臨床使用注意事項, 同時作為處方點評藥師作為點評的依據(jù)。本院是以西醫(yī)為主的兒童?？凭C合性醫(yī)院, 建議成立包括藥學(xué)人員和西醫(yī)、中醫(yī)專家組成的中成藥用藥專家委員會, 其負責(zé)推薦治療用藥和輔助用藥路徑并對有爭議的中成藥處方進行仲裁［10,12-15］。

4. 2 打鐵還需自身硬 藥師應(yīng)嚴格執(zhí)行“四查十對”, 避免用藥錯誤的發(fā)生, 發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師溝通, 為患兒提供安全有效的藥品, 促使中成藥在兒童中的合理使用。加強醫(yī)師與藥師之間的溝通和協(xié)調(diào), 積極搜集中成藥使用資料, 互通有無, 在《兒醫(yī)藥訊》和院內(nèi)局域網(wǎng)上介紹中成藥和合理用藥知識, 供醫(yī)師用藥參考。加強藥師的中藥知識的培養(yǎng), 提高藥師的專業(yè)知識水平, 為患兒提供安全、有效、經(jīng)濟的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.15.111

2017-05-08］

450053 鄭州兒童醫(yī)院藥學(xué)部