木其爾，史鐵梅，張原溪，劉 晨，高 敏(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

超聲評估盆腔器官脫垂的進展

木其爾，史鐵梅*，張原溪，劉 晨，高 敏
(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

超聲可清晰顯示盆底解剖結(jié)構(gòu)、盆底重建術(shù)后網(wǎng)片位置及長度，且診斷重度盆腔器官脫垂與盆腔器官脫垂定量分度標(biāo)準(zhǔn)的一致性較好，可為評價盆底重建術(shù)的安全性及有效性提供影像學(xué)基礎(chǔ)。本文對超聲在盆腔器官脫垂診斷及盆底重建術(shù)術(shù)后療效評價中的應(yīng)用進展進行綜述。

盆腔器官脫垂；肛提?。怀暀z查

女性盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)指由于各種原因?qū)е屡璧字С止δ軠p弱，使女性生殖器官和相鄰臟器向下移位，臨床主要表現(xiàn)為膀胱膨出、子宮脫垂等。女性因POP或壓力性尿失禁而接受手術(shù)治療的風(fēng)險為10%～20%[1]，而接受手術(shù)治療者大多選擇經(jīng)陰道的操作方式[2]。通過單純會陰觸診僅能獲得脫出物外部形態(tài)改變的信息，而判別脫出物類型及判斷深部組織的情況則需輔助檢查。隨著技術(shù)的發(fā)展，超聲可清晰顯示盆底器官各結(jié)構(gòu)，有助于診斷POP及術(shù)后評價療效。本文對超聲在POP診斷及術(shù)后療效評價中的應(yīng)用進展進行綜述。

1 女性盆底功能障礙性疾病概述

盆底是一個有機整體，不同平面和方向的肌肉、結(jié)締組織、神經(jīng)的損傷可相互影響[3]，故了解盆底結(jié)構(gòu)的物理和生物力學(xué)特點十分必要。DeLancey等[4]提出3個水平理論、“吊床”假說及3個腔室理論，將現(xiàn)代盆底解剖結(jié)構(gòu)分為水平方向的3個水平(1、2、3)和垂直方向的3個腔室(前、中、后)，由此可將盆底支持功能薄弱定位到各個水平，脫垂量化到各個腔室。研究[5]表明POP的發(fā)生與后天因素(妊娠、分娩、雌激素水平變化、腹內(nèi)壓增加、年齡、肥胖、糖尿病、先天盆底結(jié)構(gòu)異常、長期重體力勞動、慢性咳嗽、咳痰等)及遺傳因素均相關(guān)。POP無特定的病理學(xué)診斷金標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合患者癥狀、體征，會陰肌力測定，尿動力學(xué)檢查及盆腔器官脫垂定量(pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q)標(biāo)準(zhǔn)，并聯(lián)合影像學(xué)檢查綜合分析，最終做出診斷。目前對于需要采用手術(shù)治療的重度POP或非手術(shù)治療效果不佳者，治療原則為重建形態(tài)，即通過手術(shù)恢復(fù)正常解剖位置，從而恢復(fù)功能。

2 超聲診斷POP

2.1 前盆腔 經(jīng)會陰二維超聲可觀察膀胱形態(tài)、膀胱頸的位置及活動度，通過測量殘余尿(膀胱互相垂直的2個最大徑線)、膀胱逼尿肌厚度，可鑒別膀胱局限性增厚、膀胱炎及膀胱腫瘤等與盆底功能障礙性疾病[6]。研究[7]發(fā)現(xiàn)，壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)與尿道中段尿道移動度增加有關(guān)；觀察尿道不同分段的移動度，有助于診斷SUI。Green等[8]采用超聲測量POP患者靜息和最大瓦氏動作下膀胱頸移動度的差值、近端尿道與人體縱軸之間的角度差值等指標(biāo)，將膀胱膨出分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型，認為Ⅱ型易導(dǎo)致尿失禁，而Ⅲ型易導(dǎo)致排泄功能障礙。超聲可為臨床醫(yī)生充分了解患者病情以及術(shù)前評估、術(shù)式選擇等提供依據(jù)。目前臨床多采用1996年國際尿控協(xié)會(International Continence Society, ICS)制定的POP-Q標(biāo)準(zhǔn)評估膀胱膨出程度，但該評價體系有以下缺點：主觀性強，缺乏客觀依據(jù)，僅根據(jù)外部情況評價解剖結(jié)構(gòu)，易忽略內(nèi)部解剖學(xué)結(jié)構(gòu)是否存在缺陷；過于繁瑣，不易理解；對尿道位置及角度的評價可能存在局限性等。超聲可通過測量膀胱后壁最低點到恥骨聯(lián)合后下緣的距離評估膀胱膨出，客觀性強、可重復(fù)性好、易于理解和推廣。有學(xué)者[9]采用經(jīng)會陰超聲測量156例POP患者的膀胱后壁最低點到恥骨聯(lián)合后下緣的距離，并對超聲測量參數(shù)與POP-Q標(biāo)準(zhǔn)進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示二者相關(guān)性良好(r=0.69)。Dietz等[10]提出，膀胱后壁最低點與恥骨聯(lián)合后下緣距離大于10 mm時，即可診斷為重度盆腔臟器脫垂。此外，經(jīng)會陰超聲還可診斷尿道周圍病變。一項回顧性研究[11]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)會陰超聲可清晰顯示尿道憩室的數(shù)量、位置和形態(tài)，從而可鑒別尿道囊腫與尿道憩室。

2.2 中盆腔 與膀胱、直腸及肛管相比，子宮位置深在，尤其后傾位子宮或女性絕經(jīng)后萎縮的子宮較難觀察。經(jīng)會陰超聲不僅可觀察子宮的位置及其相對運動情況，且以宮頸外口最低點為標(biāo)記點，以恥骨聯(lián)合后下緣水平線為參考線，通過測量宮頸或穹隆與該參考線的垂直距離，可定量評估子宮脫垂(當(dāng)膀胱后壁最低點在參考線下方≥10 mm、宮頸外口最低點在參考線下方≥15 mm或直腸壺腹部膨出高度≥15 mm時，即可診斷為重度POP)，并與POP-Q標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)性良好(r=0.77)[12]。Dietz等[12]采用經(jīng)會陰超聲測量患者在靜息狀態(tài)、最大瓦氏動作下子宮頸外緣與恥骨聯(lián)合下緣間的距離，發(fā)現(xiàn)該距離為15 mm時，與重度子宮脫垂癥狀、體征顯著相關(guān)。目前關(guān)于超聲定量評估臟器脫垂的研究多見，且超聲診斷重度盆腔臟器脫垂的價值與POP-Q標(biāo)準(zhǔn)的一致性較好，但超聲評估臟器脫垂的分度標(biāo)準(zhǔn)與POP-Q標(biāo)準(zhǔn)的一致性尚無定論[10,13]。

2.3 后盆腔 目前臨床主要根據(jù)患者癥狀及直腸陰道檢查結(jié)果診斷陰道后壁膨出，但無法鑒別具體病變類型。有研究[14]采用經(jīng)會陰實時三維超聲檢查91例陰道后壁膨出患者，并將診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)(手術(shù)或X線排糞造影)相比，發(fā)現(xiàn)二者結(jié)果相符。有學(xué)者[15]發(fā)現(xiàn)通過測量直腸壺腹部下移的距離或直腸壺腹部膨出的高度可定量評估直腸膨出程度，采用斷層超聲成像或經(jīng)直腸超聲測量肛管長度可評估會陰體的完整性。多項研究[16]表明，當(dāng)直腸壺腹部下移距離>15 mm或膨出高度>15 mm時，可導(dǎo)致明顯的臨床癥狀，但直腸膨出的分度標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。既往常用X線排糞造影診斷直腸膨出，需經(jīng)肛管注入對比劑，但對比劑的性狀及排糞習(xí)慣體位的改變等均會影響診斷結(jié)果，且具有放射損傷等不足[17]；而盆底超聲以其無創(chuàng)、可重復(fù)、無放射性等優(yōu)點廣泛應(yīng)用。

2.4 盆底肌損傷

2.4.1 肛提肌損傷 肛提肌損傷與盆底功能紊亂密切相關(guān)[18]。經(jīng)會陰二維超聲可顯示患者在縮肛狀態(tài)下盆腔中呈左右對稱性分布的肛提肌，后者呈稍高回聲帶狀結(jié)構(gòu)，回聲均勻、連續(xù)。臨床通過觸診尿道及骨盆側(cè)壁之間的距離有無增加來診斷肛提肌是否損傷。通過三維超聲斷層成像(tomographic ultrasound imaging, TUI)技術(shù)可對該距離進行測量[19]。有學(xué)者[20]采用TUI技術(shù)觀察POP患者盆底結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)TUI技術(shù)能夠較好地觀察POP患者的恥骨直腸肌的形態(tài)學(xué)特征；對比陰道觸診、會陰三維容積成像技術(shù)及三維斷層超聲顯像技術(shù)診斷肛提肌損傷的價值，發(fā)現(xiàn)其一致性較好，提示超聲診斷肛提肌損傷的價值較高。有學(xué)者[21]回顧性分析盆底功能障礙性疾病患者的臨床資料與肛提肌-尿道間隙(levator-urethra gaps, LUG)測值之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)LUG測值與POP的癥狀、體征密切相關(guān)。

2.4.2 肛門括約肌損傷 近年來廣泛采用經(jīng)直腸或會陰超聲觀察肛門括約肌解剖結(jié)構(gòu)或功能[22]。超聲TUI技術(shù)可360°、多層面顯示肛門括約肌，清晰顯示低回聲肛門內(nèi)括約??；還有研究[23]認為經(jīng)直腸超聲是評價肛門括約肌的影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)。

3 超聲評價盆底重建術(shù)(transvaginal placement of surgical mesh, TVM)術(shù)后療效

目前采用經(jīng)會陰超聲評估POP已成為研究熱點。國外多采用經(jīng)會陰超聲評估POP患者接受TVM治療后盆底解剖結(jié)構(gòu)和功能的變化；而國內(nèi)多采用經(jīng)會陰超聲評估妊娠與分娩對女性盆底解剖結(jié)構(gòu)及功能的影響，關(guān)于TVM術(shù)前、術(shù)后盆底解剖結(jié)構(gòu)和功能評估及術(shù)后網(wǎng)片的研究較少見。隨著TVM的臨床應(yīng)用率逐年上升[24]，其能否改善POP患者的臨床癥狀、體征，能否提高患者生存質(zhì)量等問題受到廣泛關(guān)注。國外學(xué)者[25]采用經(jīng)會陰超聲觀察POP患者TVM術(shù)前及術(shù)后肛提肌厚度和斷裂的情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后肛提肌厚度和斷裂情況與術(shù)前相比無明顯變化，提示TVM手術(shù)并非通過修復(fù)斷裂的肛提肌或增加肛提肌厚度而起到懸吊盆腔臟器的作用。Delancey等[26]也發(fā)現(xiàn)TVM術(shù)后肛提肌裂孔面積比術(shù)前明顯縮小，提示TVM可能是通過填補盆膈裂孔而減少臟器脫垂。國內(nèi)也有學(xué)者[27]采用超聲技術(shù)評價盆底重建術(shù)后療效。Wong等[28]發(fā)現(xiàn)超聲可很好地評價腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)后患者的盆底情況，可為評價術(shù)后療效提供影像學(xué)依據(jù)。

綜上所述，超聲可觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)，評價POP患者盆底器官脫垂程度，不僅可為診斷盆底疾病開辟了新視野，還可為評估盆底手術(shù)的有效性及安全性提供客觀依據(jù)，有助于早期干預(yù)、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高POP患者生存質(zhì)量。

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Progressesofultrasoundinevaluationofpelvicorganprolapse

Muqier,SHITiemei*,ZHANGYuanxi,LIUChen,GAOMin
(DepartmentofUltrasound,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

Ultrasonography can clearly show pelvic anatomic structures, as well as the location and length of mesh after pelvic floor reconstructive operation. The consistency of ultrasonic diagnosis of severe pelvic organ prolapse with pelvic organ prolapse quantitation is good. Furthermore, ultrasonography can provide imaging basis for evaluating the safety and efficacy of pelvic floor reconstruction. The progresses of ultrasound in diagnosis of severe pelvic organ prolapse and postoperative evaluation of pelvic floor reconstruction were reviewed in this article.

Pelvic organ prolapse; Levator ani muscle; Ultrasonography

木其爾(1992—)，女(蒙古族)，內(nèi)蒙古興安盟人，在讀碩士。研究方向：超聲診斷學(xué)。E-mail：1243667075@qq.com

史鐵梅，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，110004。

E-mail: shitm@sj-hospital.org

2017-08-21

2017-10-20

10.13929/j.1672-8475.201708034

R711.2; R445.1

A

1672-8475(2017)12-0772-04