王鋼 魏勇

1. 甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000 2. 甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以累及周圍關節(jié)為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。其病理特征表現(xiàn)為關節(jié)滑膜炎癥及滑膜組織增生，進而導致關節(jié)損傷及骨破壞，在我國的患病率高達0.4%，而骨破壞正是導致RA致殘的主要原因[1]。該病發(fā)病機制至今不明，缺乏有效的治療手段[2-3]。近年來，關于中藥防治類風濕關節(jié)炎骨破壞的研究越來越多，且中藥的防治作用引起國內(nèi)外學者的廣泛關注。

1 中醫(yī)學對類風濕關節(jié)炎骨破壞的認識

中醫(yī)對RA骨破壞早有認識，《內(nèi)經(jīng)》提出“骨痹”的病名，《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！苯陙?，許多醫(yī)家對RA骨破壞病因病機做了更為深入的探討。王義軍[4]認為RA骨破壞主要因濕熱毒邪內(nèi)侵腐蝕筋骨氣血，痰濁瘀血交阻骨骱凝澀不通，肝腎虧虛所導致。吳秋玲[5]闡述濕邪是RA骨破壞病機之一，濕聚生痰，痰濁瘀血相互凝結，深入骨骱，致使關節(jié)畸形，屈伸不利。曾升平[6]指出，寒濕痹阻筋脈，血行不暢則為瘀血，表現(xiàn)為關節(jié)刺痛，畸形，屈伸不利。路志正[7]認為RA病程晚期血滯生痰，濕凝為痰，痰瘀膠結，導致肌肉、關節(jié)、經(jīng)絡痹阻，氣血流通不暢，痰積瘀血漸生，久病入絡，由筋入骨，出現(xiàn)關節(jié)畸形、功能障礙，則標志著已發(fā)生了不可逆的RA骨質(zhì)破壞。

2 現(xiàn)代醫(yī)學對RA骨破壞的發(fā)生機制

RA骨破壞的產(chǎn)生機制復雜，研究表明，核因子-κB受體活化因子配基(receptor activator of nuclear factor-kappaβligand，RANKL)/核因子-κB受體活化因子(receptor activator of nuclearfactor-kappa B，RANK)/骨保護素(osteoprotegerin，OPG) RANKL/RANK/OPG、破骨細胞、炎癥機制等與其發(fā)生發(fā)展密切相關。

研究發(fā)現(xiàn)破骨細胞是骨破壞的主要因素，在RA的骨破壞中發(fā)揮著重要作用[8]， RANKL/RANK/OPG是破骨細胞分化過程中的重要信號傳導通路，在破骨細胞生成、活化、成熟過程中起著關鍵性作用。RANKL是破骨細胞生成的啟動信號[9]，它主要通過與破骨前體細胞表面的受體RANKL相互作用，加快破骨細胞的形成。而OPG作為RANKL的可溶性誘騙受體，其通過RANKL結合，抑制RANKL與位于破骨細胞前體細胞表面的核因子KB受體激活劑聯(lián)合，從而抑制破骨細胞前體細胞的分化并誘導其凋亡[10-14]。有研究表明，RANKL/RANK/OPG表達水平可作為決定破骨細胞介導的骨吸收程度的關鍵指標[15-16]。

研究發(fā)現(xiàn)，多種炎癥因子如TNF-α、IL-1、IL-6等可通過誘導間充質(zhì)干細胞表達RANKL促進破骨細胞的形成[17]，而IL-17則能誘導RANKL、TNF-α、IL-1的表達和生成，促進破骨細胞分化和骨吸收，減少骨重建[18-19]。此外，p53基因、c-myc、絲裂原活化的蛋白激酶(MAPKs)等多種細胞內(nèi)信號通路均可通過影響RANKL/RANK/OPG的表達等機制參與調(diào)節(jié)破骨細胞的分化與成熟。這些炎癥因子、信號通路之間相互影響，協(xié)同調(diào)節(jié)破骨細胞生成及活性。

3 中藥防治類風濕關節(jié)炎骨破壞的相關研究

3.1 調(diào)控成骨細胞和破骨細胞

在類風濕關節(jié)炎骨破壞發(fā)生過程中，成骨細胞與破骨細胞起著重要的促進作用，與類風濕關節(jié)炎骨破壞的發(fā)展有著緊密的聯(lián)系[20-22]。近年來，有關中藥通過調(diào)控成骨細胞和破骨細胞達到防治類風濕關節(jié)炎骨破壞的研究越來越多。賈敏等[23]研究發(fā)現(xiàn)白芍總苷具有促進成骨細胞存活，抑制破骨細胞存活的作用。提示白芍總苷可能通過直接促進成骨細胞活性，抑制破骨細胞存活，從而調(diào)節(jié)骨吸收-骨重建動態(tài)平衡來防治RA骨破壞。嚴啟新等[24]研究表明含骨新康血清劑量依賴性地促進成骨細胞增殖；10%、20%的骨新康組含藥血清顯著促進成骨細胞分泌堿性磷酸酶(P<0.01)，抑制骨陷窩的生成。提示骨新康通過促進成骨細胞的增殖和分化，抑制破骨細胞的活性，對臨床類風濕關節(jié)炎骨破壞的防治具有積極意義。張夢穎等[25]的實驗發(fā)現(xiàn)：青風藤醇提取液能降低膠原誘導的關節(jié)炎(collagen-induced arthritis，CIA)大鼠血清IL-17、RANKL水平，升高OPG水平，降低RANKL/OPG，抑制破骨細胞生成，發(fā)揮抑制關節(jié)骨破壞作用。黃志明等[26]研究證明骨碎補總黃酮含藥血清在腫瘤壞死因子α介導的炎癥環(huán)境下能夠促進成骨細胞增殖，減少成骨細胞凋亡，可能是通過調(diào)節(jié)Bc-l 2/Bax mRNA來達到對臨床類風濕關節(jié)炎骨破壞的防治。沙鑫等[27]研究證明丹參可通過下調(diào)磷酸化Akt水平的途徑抑制破骨細胞生成，對早期類風濕關節(jié)炎骨破壞有預防作用。張瑩瑩等[28]研究認為益腎蠲痹湯(淫羊藿、熟地黃、穿山甲、當歸、虎杖)，治則以補益氣血，補腎填精為主，具有促進成骨細胞增殖及提高成骨細胞活性，同時，對破骨細胞增殖有抑制作用，達到防治類風濕關節(jié)炎骨破壞的目的。

3.2 調(diào)節(jié)骨組織RANKL/RANK/OPG系統(tǒng)

RANKL/RANK/OPG是一組新近發(fā)現(xiàn)的破骨細胞分化調(diào)節(jié)信號因子，在RA的骨破壞中扮演著重要角色，中藥防治可能成為RA骨破壞治療的新靶點[29]。龐學豐等[30]研究證明寒痹康湯(秦艽、黃芪、青風藤、防風、熟附子、麻黃、當歸、淫羊藿、狗脊)，治則以補益氣血、祛風除濕、蠲痹止痛為主，能抑制CIA大鼠的關節(jié)炎嚴重度，提高骨組織中OPG蛋白和基因表達，抑制RANKL和RANK的蛋白和基因表達，提示其具有抗類風濕關節(jié)炎骨質(zhì)侵蝕的作用，機制可能與調(diào)控RANKL/RANK/OPG破骨細胞分化調(diào)節(jié)信號傳導系統(tǒng)有關。周學平等[31]研究認為清絡通痹顆粒(生地黃、青風藤、桑寄生、鬼箭羽、炙僵蠶、絡石藤、雷公藤)，治則以滋腎養(yǎng)陰、祛風除濕、通絡為主，可能通過降低RANKL上游分泌的IL-34、骨橋蛋白(osteopontin，OPN)等炎癥細胞因子，抑制RANKL這一介導破骨細胞分化關鍵因子的過度表達，從而干預破骨細胞的分化，延緩骨質(zhì)破壞的進程。李成等[32]通過觀察正清風痛寧聯(lián)合氨甲蝶呤對CIA大鼠模型血清OPG/RANKL的表達影響發(fā)現(xiàn)，正清風痛寧聯(lián)合氨甲蝶呤可協(xié)同延緩關節(jié)炎骨破壞的發(fā)生，其機制可能與提高OPG/RANKL比例，從而競爭性抑制RANK和RANKL的結合有關。張夢穎等[25]的實驗發(fā)現(xiàn)：青風藤醇提取液能降低CIA大鼠血清IL-17、RANKL水平，升高OPG水平，降低RANKL/OPG，延緩關節(jié)炎骨破壞的發(fā)生。Mezquita等[33]研究表明蛇床子素能夠上調(diào)大鼠成骨細胞中OPG基因的表達，同時降低RANKL的表達，提高OPG/RANKL的比率，抑制破骨細胞的成熟與分化，從而抑制類風濕關節(jié)炎骨破壞。廖悅華等[34]通過骨碎補含藥血清觀察OPG情況，明顯促進OPG的表達，說明其可能主要是通過提高OPG分泌及表達，促進骨形成，防治RA骨破壞。李成等[32]通過觀察青藤堿聯(lián)合甲氨蝶呤對膠原誘導的類風濕關節(jié)炎大鼠模型血清OPG/RANKL的表達影響，結果顯示青藤堿聯(lián)合甲氨蝶呤可協(xié)同延緩骨破壞的發(fā)生，其機制可能是通過提高OPG/RANKL的比例，從而競爭性抑制RANK和RANKL的結合。董宏生等[35]探討中藥痹愈湯對SD大鼠RA骨破壞修復的作用機制和療效，經(jīng)治療30 d后，結果證明大劑量痹愈湯(骨碎補、青風藤、伸筋草、土貝母、莪術)，治則以補肝腎、除濕、活血通絡為主，可通過上調(diào)OPG的表達，提高OPG/RANKL的比例，從而競爭性抑制RANK和RANKL的結合，最終延緩了RA骨破壞。仲偉靜等[36]研究證明麝香烏龍丸(人工麝香、制川烏、生地龍、生全蝎、生黑豆)，治則以溫經(jīng)散寒、活血、除濕止痛為主，能通過抑制患者RANKL水平，升高OPG水平，降低 RANKL/OPG比值，延緩骨破壞及促進骨修復。

3.3 下調(diào)骨破壞促進因子，上調(diào)保護性因子

研究發(fā)現(xiàn)，各種炎癥因子在RA 的發(fā)病機制中處于關鍵地位[37]。大量證據(jù)研究表明，不同中藥可通過調(diào)節(jié)某些炎癥因子，從而防治RA骨破壞。曹煒等[38]研究發(fā)現(xiàn)風濕清(蒼術、黃柏、丹參、赤芍、土茯苓、萆薢)，治則以清熱利濕、活血通絡為主，能明顯上調(diào)RA大鼠血清及滑膜局部IL-4含量，對血清及滑膜局部γ-IFN有下調(diào)趨勢，能明顯下調(diào)全身和局部滑膜細胞MIP-1α的高表達，從而維持Th1/Th2細胞平衡，抑制滑膜局部的細胞及體液免疫反應，減輕慢性關節(jié)滑膜炎及血管炎病變?？紫橛⒌萚39]研究結果也顯示風濕清能明抑制 RA-HFLS的增殖，促進OPG分泌，并抑制RANKL、IL-17和TNF-α的水平，這可能是風濕清防治骨破壞作用機制。姜泉等[40]發(fā)現(xiàn)清熱活血方(金銀花、蒼術、黃柏、赤芍、丹參、生薏苡仁、土茯苓)，治則以清熱利濕，活血通絡為主，能抑制RA骨破壞的護骨作用可能是通過降低IL-17表達而發(fā)揮作用。郭亞靜等[41]進行拆方研究，從濕熱毒瘀各方面研究痹腫消湯及拆方對CIA大鼠滑膜IL-1和TNF-α的影響，結果顯示痹腫消湯(白花蛇舌草、苡米、丹參、絡石藤、骨碎補)，治則以清熱解毒、活血化瘀、祛風通絡為主，其及拆方可下調(diào)致炎因子IL-1和TNF-α的水平。孫文暢等[42]研究證明獨活揮發(fā)油可抑制脂多糖誘導的RAW264.7細胞TNF-α、IL-6 和NO釋放，提示獨活揮發(fā)油降低炎癥因子表達，具有一定的抗炎作用。周海蓉等[43]觀察清熱解毒法對活動性RA患者血清血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和轉化生長因子β(TGF-β1)的影響，將活動期RA患者60例隨機分為消痹方法治療組與濕熱痹沖劑對照組。結果發(fā)現(xiàn)兩組治療后均能顯著降低VEGF的水平，提高TGF-β1水平，從而達到防治RA骨破壞的目的。雷公藤能通過上調(diào)IL-10水平，降低 IL-17表達達到對抗類風濕關節(jié)炎骨破壞的作用[44]。

3.4 調(diào)節(jié)OPG和RANKL蛋白和基因表達

龐學豐等[30]研究證明寒痹康湯能抑制CIA大鼠的關節(jié)炎嚴重度，提高骨組織中OPG蛋白和基因表達，抑制RANK蛋白和RANKL mRNA基因表達，提示其具有抗類風濕關節(jié)炎骨質(zhì)破壞的作用。劉梅潔等[45]通過觀察左歸丸(熟地、山藥、枸杞子、山萸肉、牛膝、菟絲子、龜板膠、鹿角膠)含藥血清對破骨細胞分化調(diào)控因子OPG和RANKL表達的影響，結果發(fā)現(xiàn)左歸丸含藥血清可通過調(diào)節(jié)破骨細胞分化調(diào)控因子OPG、RANKL的表達來實現(xiàn)對破骨細胞的抑制作用，達到防治類風濕關節(jié)炎骨破壞的效果。丁從珠等[46]研究發(fā)現(xiàn)，正清風痛寧片、氨甲蝶呤兩者聯(lián)合應用與模型組比較能夠下調(diào)IL-17水平，與單用氨甲蝶呤、正清風痛寧片比較，聯(lián)合用藥能顯著提高類風濕關節(jié)炎模型大鼠外周血OPN/RANKL水平，表明二者能協(xié)同抗炎和抑制骨破壞。張秀珍等[47]觀察淫羊藿甙對體外培養(yǎng)大鼠OPG、RANKL mRNA表達的影響，證實淫羊蕾貳可明顯促進成骨細胞OPG mRNA的表達，抑制RANKL mRNA的表達，可上調(diào)OPG基因表達，下調(diào)RANKL基因表達，從而調(diào)節(jié)骨細胞的再吸收，從而調(diào)節(jié)骨吸收，這可能是淫羊藿甙防治骨侵蝕的重要機制之一。黃艷[48]的研究表明，清絡通痹顆粒(生地、清風藤、川斷、露蜂房、鬼箭羽)，治則以養(yǎng)陰清熱、宣痹通絡為主，可以抑制RA患者成纖維樣滑膜細胞異常增殖，并下調(diào)RANKL mRNA的表達，從而達到防治RA骨破壞的要求。

4 小結

綜上所述，隨著近年來中藥治療RA骨破壞的研究已取得很快進展，顯示了中醫(yī)藥治療RA骨破壞具有很強的優(yōu)勢和特色。中藥可調(diào)控成骨細胞和破骨細胞，調(diào)節(jié)骨組織RANKL/RANK/OPG系統(tǒng)，下調(diào)骨破壞促進因子，上調(diào)保護性因子，對抗炎癥的損傷，調(diào)節(jié)OPG和RANKL蛋白和基因表達，從而減輕RA骨破壞。目前對中藥防治RA骨破壞進行了多以實驗為主的基礎研究，為臨床選藥提供了一定的客觀依據(jù)，但重要起效的具體有效部位及其分子機制還不夠清楚，對相應的中醫(yī)理論依據(jù)研究也相對偏少，還需要對中藥防治RA骨破壞的研究進一步深入探索。

最近幾年國內(nèi)外對中藥防治RA骨破壞進行了大量的科研研究，機理作用的研究已深入到細胞分子水平，這些基礎研究為臨床選藥提供了可靠的客觀依據(jù),但尚有很多不足之處，由于對其臨床試驗剛剛起步，所以相關的國內(nèi)外文獻資料比較少。對于種類繁多的中藥，尤其是益氣活血藥與通絡化瘀藥物之間的關聯(lián)以及差異的研究還是不深入、不系統(tǒng)，缺少一個完整的中藥治療框架體系。目前復方或單味藥中對于有效成分的研究大多數(shù)處于探索階段。所以深入挖掘RA骨破壞發(fā)病機制，監(jiān)測及干擾促進RA破壞的因子，有助于早期RA的治療，防止RA患者殘疾及減少死亡率。