許志峰 綜述 李建軍 審校

（濟寧醫(yī)學院，山東 濟寧 272067）

復雜膽道結石目前沒有十分明確統(tǒng)一的定義，一般認為肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)的巨大結石、嵌頓性結石、肝內(nèi)位置較深結石、多部位結石、殘余結石、復發(fā)性結石及結石合并膽道或術后竇道相對狹窄等統(tǒng)稱為復雜膽道結石。隨著現(xiàn)在醫(yī)療技術的發(fā)展，膽道結石的治療手段越來越豐富，微創(chuàng)治療是其中的一枝獨秀，在膽道結石治療的舞臺上綻放光彩，內(nèi)鏡下膽道括約肌切開術和逆行胰膽管造影（ERCP）取石術是治療膽總管結石的金標準,對于膽囊結石合并膽管結石，ERCP和腹腔鏡膽囊切除術（LC）的手術介入時機很重要，碎石術多應用于取石困難的膽管結石患者，經(jīng)皮肝穿導管結合碎石術可有效處理復雜的肝內(nèi)膽管結石[1]。但是無論何種術式，均應遵循“去除病灶，取凈結石，解除梗阻，通暢引流”的20字原則，根據(jù)患者的具體病情選擇合適的術式，從而達到最佳的治療效果，本文就復雜膽道結石的微創(chuàng)治療進展綜述。

1 膽道鏡技術在微創(chuàng)治療中的應用

1.1 膽道鏡結合碎石術

1.1.1 膽道鏡結合液電（或稱液波）碎石術 液電碎石術（electrohydraulic lithotripsy，EHL），其工作原理為應用特定的頻率電能激發(fā)生理鹽水產(chǎn)生高壓震蕩波，通過震蕩波對結石進行爆破，以達到碎石目的。配合膽道鏡等內(nèi)鏡，EHL成為難治性膽道結石的安全有效的方法之一。Kim等[2]報道1例肝管十二指腸吻合術后膽管結石嵌頓的患者，通過膽道鏡結合液電碎石術及網(wǎng)籃取石術，成功將結石取出。Kao等[3]通過回顧性分析各種碎石成功率發(fā)現(xiàn)：液電碎石對膽道結石的碎石成功率可達到89%～98%，明顯高于其他碎石技術，因EHL的碎石效果不受結石成分的影響，故對于質地較硬的難治性結石的治療具有很大的優(yōu)勢。但EHL易導致膽道出血及穿孔，可能與碎石過程中結石震動導致膽管壁損傷有關，此外還有少數(shù)誘發(fā)急性膽管炎、胰腺炎、感染等報道，故在應用過程中應熟知其工作原理，掌握好操作技巧，細心碎石減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.1.2 膽道鏡配合螺旋水刀碎石術 螺旋水刀碎石術，其工作原理為通過加壓裝置將水流以極高速噴出，以擊碎結石，螺旋水刀無熱量產(chǎn)生，避免了膽道熱損傷的風險。國內(nèi)外對應用螺旋水刀治療膽道結石的研究較少，以中山大學附屬第五醫(yī)院吳一武教授團隊[4]率先對其進行研究，并取得較好效果，梁建深等[5]通過對158例肝內(nèi)膽管結石患者應用螺旋水刀與鈥激光對比研究，得出兩者都為安全高效的碎石方法，但鈥激光的碎石效率更高，螺旋水刀更安全。目前為止，螺旋水刀碎石術仍為比較新穎的術式，精準度要求較高，難度較大，且對之研究較少，應用也相對較少，有待進一步的研究。

1.1.3 膽道鏡配合激光碎石術 最先出現(xiàn)的激光碎石術是紅寶石激光碎石術，因其產(chǎn)熱太大導致組織熱損而被淘汰，后來出現(xiàn)連續(xù)波激光，但由于在水中衰減快，碎石效能低也被棄用，目前最常用的當屬鈥激光碎石術，鈥激光碎石術最早應用于泌尿系結石的治療中，因其安全有效的特點，近年來逐漸應用于膽系結石的治療中。鈥激光碎石與常用的體外沖擊波碎石、氣壓彈道碎石相比，具有很強的安全性以及廣泛的適用性。鈥激光碎石的工作原理為通過“光熱效應”瞬間產(chǎn)生較大的能量，將結石表面水氣化，形成微小空泡，將結石“鉆孔”分解，而非整體的崩解，此特點保證了它的安全性，并可破碎各種硬性結石等難治性結石。國外相關文獻[6]報道通過鈥激光碎石術治療難治性結石，可將結石完全清除并且沒有黏膜損傷,為安全有效的碎石手段。袁來順等[7]通過鈥激光聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結石，得出鈥激光碎石術可明顯降低取石難度，并有組織損傷少的特點。Maggi等[8]通過分析應用鈥激光治療肝移植術后膽道結石形成的患者，證明鈥激光碎石術可安全有效的應用于肝移植術后復雜的膽道結石的治療，值得推廣應用。鈥激光做為新興的激光憑借碎石效率高、組織損傷小等獨特的優(yōu)勢為難治性膽道結石比較好的選擇，尤其對于結石嵌頓ERCP取石困難及肝膽系統(tǒng)術后復發(fā)巨大結石等復雜結石的患者治療中，值得推廣應用。

1.1.4 膽道鏡配合等離子碎石術（PSWL）PSWL的工作原理為通過高壓電極瞬間放電產(chǎn)生強大的等離子體火花，從而擊碎結石。等離子體碎石不產(chǎn)熱，因此無熱損傷，且碎石效率高，為難治性結石的治療提供一個新的選擇，但并非所有結石都可應用PSWL進行碎石，PSWL對于質地較硬且表明光滑的結石碎石效果較差,故針對此類結石應首先在結石上“破殼”，將硬質鈣化層破壞后，再應用PSWL碎石，從而達到滿意的效果。等離子碎石術[9]可對目標結石精準爆破，操作簡便，對膽道的額外損傷極小，且設備低廉，值得推廣應用。等離子碎石術對膽道黏膜的損傷小，但對于質地較硬及巨大的膽道結石，需要持續(xù)多次放電，從而使視野渾濁，導致膽道損傷的機率增加，因此必須保證在直視下碎石，保證手術的安全性，減少膽道出血、黏膜損傷的風險[10]。

1.2 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（PTCS）聯(lián)合膽道支架引流術（ERBD）

PTCS通過建立一條體外與膽道的通路來進行膽道疾病的診斷與治療，尤其適用于復發(fā)和殘余肝內(nèi)膽管結石的治療，PTCS是ERCP的可靠的替代，對于ERCP操作困難的膽道結石，PTCS可更直接更便捷微創(chuàng)的處理[11]，Schlesinger等[12]通過經(jīng)皮膽道鏡結合釔榴石激光碎石術治療肝移植術后膽道結石，證明該術式安全有效，同樣適用于非移植患者的治療中，彭觀景等[13]通過經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）建立瘺道，然后擇期經(jīng)瘺道硬質膽道鏡取石，避免了反復開刀造成的創(chuàng)傷，且操作安全有效，尤其適用于復發(fā)性、高危、高齡等不耐受手術的患者，防治結石復發(fā)最重要的是解除膽管狹窄，因此對于合并膽道狹窄的患者，應給予球囊擴張后膽道支架支撐，以解決膽道狹窄，從而預防結石的復發(fā)，Mauri等[14]應用PTCS下聚對二氧環(huán)己酮可吸收生物膽道支架（BBS）植入治療107例難治性良性膽管狹窄的患者，術后隨訪僅有少數(shù)膽管炎、胰腺炎等不良并發(fā)癥的發(fā)生，手術成功率高，術后患者恢復好，值得推廣應用，李正起等[15]通過內(nèi)鏡下ERBD成功治療復發(fā)性膽總管結石，對于全身情況差不能耐受長時間內(nèi)鏡及外科手術的患者，該方法為一種有效可靠的手段。ERBD對急性梗阻性黃疸的患者效果顯著，并可有效減少結石嵌頓的發(fā)生[16]。通過PTCS與ERBD兩者的結合，對于復雜的膽道結石治療更加微創(chuàng)，且效果確切，Ohyama等[17]通過多個膽道支架植入成功的治療慢性胰腺炎導致的難治性膽管狹窄，效果確切，且避免了開腹手術的巨大創(chuàng)傷，但是膽道支架的植入本身就會導致膽管炎的發(fā)生，膽道支架的長期放置也可能導致膽道阻塞發(fā)生，需定期更換，且PTCS對術者的要求較高，手術難度較大，限制了該手術推廣應用。

1.3 經(jīng)口膽道鏡（POCS）的在微創(chuàng)治療中的應用

POCS最早于1976年由Nakajima等[18]報道，當時應用十二指腸鏡為“母鏡”，膽道鏡為“子鏡”，但因操作復雜，需要兩人配合等缺點被淘汰，隨著不斷改進，目前改良成可由單人操作的spyglass經(jīng)口膽道鏡及第二代產(chǎn)品polysope膽道鏡系統(tǒng)，被改良的POCS操作靈活，360°無死角，且可配合EHL碎石術，對于ERCP取石失敗及肝內(nèi)膽管結石等復雜膽道結石，POCS可輕松處理[19]，此外有報道[20-21]POCS可成功處理Mirrizi綜合征和膽囊管結石的案例，再次證明該項技術的優(yōu)越性，Sola-Vera 等[22]通過直接經(jīng)口膽道鏡（D-POCS）下液電碎石術治療難治性膽道結石，經(jīng)POCS可避免乳頭的切開，通過兩者結合，對于巨大或嵌頓的膽系結石可輕松碎石，手術安全、微創(chuàng)、高效。Sioulas 等[23]通過改良經(jīng)口膽道鏡結合液電碎石術治療膽道結石，證明該項手術創(chuàng)傷小，且更加安全有效的處理復雜膽道結石，但POCS的操作要求較高，設備昂貴，限制了其推廣應用。

2 腹腔鏡技術在微創(chuàng)治療中的應用

2.1 腹腔鏡膽管探查取石術（LTCBDE）

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽道結石是目前應用最多的治療方案，其應用遠超開腹手術，通過腹腔鏡入路，術中膽道鏡探查取石避免了開腹手術的創(chuàng)傷大，出血多，難暴露的缺點，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術避免了EST奧迪氏括約肌切開的缺陷，對于巨大的膽總管嵌頓結石不失為一可行的手術選擇，對于質地較硬的難治性膽管結石，術中合理利用碎石技術及適合的取石網(wǎng)籃，可以減少中轉開腹的機率[24]，Liu等[25]通過LTCBDE配合超細膽道鏡及雙頻脈沖激光術治療巨大膽管結石，取得很好的效果，雙頻脈沖激光通過2個頻率的激光碎石，碎石效能強，且熱損傷小，配合超細膽道鏡使得碎石更加精準，尤其適用于難取性膽管結石的治療，腹腔鏡膽管探查術后可留置T管或一期縫合（LBEPS：腹腔鏡膽管探查取石術一期縫合），LBEPS減少了留置T管的相應并發(fā)癥（膽汁性腹膜炎、膽瘺等），體現(xiàn)了腹腔鏡技術和膽總管一期縫合的雙重微創(chuàng)優(yōu)勢[26]，但LBEPS的適應證有限，且對腔鏡下縫合技術及膽道鏡應用技術要求較高，故對于膽道感染、嚴重的梗阻性黃疸、術中無法完全取凈及膽總管下段狹窄的患者應留置T管，方便術后經(jīng)T管取石。對于既往行開腹手術的復發(fā)性結石患者，因腹腔粘連較重，操作困難，不建議選擇此手術方案。

2.2 腹腔鏡下膽腸吻合術

膽腸吻合是治療復雜膽道結石的有效手段之一，尤其適用于膽管狹窄、膽道損傷、既往膽管手術多次復發(fā)的患者，膽腸吻合包括膽管十二指腸吻合與膽管空腸吻合兩種術式，膽管十二指腸吻合因其適應范圍窄飽受爭議，逐漸脫離主流術式而被廢棄，目前最常用的術式是膽管空腸Rouxen-Y吻合術,膽腸吻合可以充分保證膽道的通暢引流，傳統(tǒng)的開腹手術創(chuàng)傷大，尤其對于身體條件較差的患者，從而限制該術式的應腹腔鏡膽腸吻合術可使手術創(chuàng)傷大大減少，且操作靈活，術中視野清晰，減少損傷其他組織器官的機率，術后腸道功能恢復快，切口感染率低[27]，但因腹腔鏡膽腸吻合術手術難度大，學習曲線較長，限制了該術式的普及，且膽腸吻合的后期吻合口狹窄及腸液反流等并發(fā)癥也使其應用受到爭議，可能與術式本身及吻合技術及縫線的種類有關，有學者[28]應用雙向倒刺可吸收自封縫線進行吻合，因其張力分布均勻，無需打結等優(yōu)點，使切緣縫合更嚴密，縫合時間縮短，降低該手術的吻合難度，侯文英等[29]應用雙半圓單層連續(xù)縫合法進行腔鏡下膽腸吻合，加快了吻合速度，降低了吻合難度，此外，膽管空腸Roux-en-Y吻合術切斷空腸,破壞了正常的解剖結構及電生理的連續(xù)性，導致反流的發(fā)生，Yun等[30]通過腹腔鏡下不切斷空腸的膽腸吻合（uncut Roux-en-Y），保留了空腸的完整性，減少了反流的發(fā)生，同時縮短了手術時間，降低了手術風險，但膽腸吻合的作用也只是通暢引流，只有在去除病灶，取凈結石，解除梗阻的基礎上才能有效實施，對于未能解除肝內(nèi)結石及肝膽管狹窄的患者，單純的膽腸吻合無太大意義，只有嚴格把握手術指證，才能發(fā)揮該術式的作用。

2.3 腹腔鏡肝臟切除術、三維可視化技術與膽道鏡的聯(lián)合

對于廣泛肝內(nèi)膽管結石，其可行方案只有肝切除，傳統(tǒng)的開腹肝切除術創(chuàng)傷巨大，術后患者肝功能恢復慢，隨著腹腔鏡技術的開展，腹腔鏡下肝切除術逐漸開展，極大的減少了手術創(chuàng)傷，其手術效果及安全性逐漸得到認可[31]，尤其適用于肥胖、高齡等不耐受開腹手術的患者，術中通過膽道鏡探查可明確手術有無殘留結石。近年來三維可視化技術的應用更加降低了手術的創(chuàng)傷，通過術前三維重建對膽管、結石及周圍重要血管組織的分析評估，確定切除范圍，精準肝切除術是微創(chuàng)外科的一項創(chuàng)新，可準確的避開重要的血管及膽管[32]，達到最小微創(chuàng)侵襲，最大肝臟保護，最大病灶切除，從而達到最大康復效果的目標，術中或術后應用膽道鏡可進一步明確病變情況，協(xié)助診斷及治療。項楠等[33]通過三維（3D）可視化技術、肝切除術聯(lián)合硬質膽道鏡治療46例復雜肝膽管結石，達到了精準的術前定位和結石完全清除的效果，通過三者聯(lián)合，可明顯減少手術創(chuàng)傷，降低結石復發(fā)、殘留率，具有極高的臨床價值。

2.4 達芬奇機器人輔助下腹腔鏡技術的應用

機器人系統(tǒng)被認為是目前微創(chuàng)手術最先進的代表，通過借助計算機技術使得手術的安全及精準性得到提高，手術操作更加穩(wěn)定、微創(chuàng)化，是未來外科發(fā)展的方向。2003年Giulianotti等[34]報道了機器人輔助下腹腔鏡肝切除術，取得巨大成功，同年Roeyen[35]報道了首例機器人輔助下膽道探查術，并取得很好的效果，隨后機器人手術系統(tǒng)在肝膽外科逐漸發(fā)展， Alkhamesi等[36]報道機器人輔助下復雜膽道結石的膽管探查，因其精準、靈活的特點，可安全有效的處理復雜膽道結石，但由于器械昂貴，且操作要求高，我國目前機器人應用較少，相關病例報道也較少。

3 ERCP技術在微創(chuàng)治療技術的應用

3.1 ERCP聯(lián)合體外沖擊波碎石術（ESWL）

體外碎石技術主要利用沖擊波在不同物質中傳遞時的不同阻抗這個原理，當沖擊波抵達結石時由于阻抗不同產(chǎn)生一定的壓強，對結石產(chǎn)生破壞力，在離開結石時，又由于阻抗的不同發(fā)生反向，產(chǎn)生拉抻力，又對結石造成破壞，這種反復轟擊多次后結石即可逐漸被粉碎[37]。體外沖擊波碎石術的優(yōu)點為非侵入性治療，碎石確切，但容易形成石街，導致結石難以排出，雖然ESWL的碎石率高，但排石率很低，所以該方法長期被棄用。對于ERCP取石困難的復雜膽道結石，通過配合合適的碎石技術，一般都可將結石取出，針對碎石效果好，排石效果差的缺點，可通過ESWL聯(lián)合ERCP治療難治性膽總管結石，術中可放置ERPD/ENBD，可減少術后胰腺炎、膽管炎、梗阻性黃疸等并發(fā)癥的發(fā)生率，也有研究[38]表明ESWL在肥胖患者中操作失敗率較高，故針對肥胖患者，應盡量避免應用此方法，有報道[39]由于膽道支架的植入，碎石術后應用取石網(wǎng)籃導致網(wǎng)籃離斷的案例，不過通過應用輸尿管取石網(wǎng)籃成功將結石及網(wǎng)籃復合體取出，這種方法可成功補救網(wǎng)籃斷裂這種罕見并發(fā)癥的發(fā)生。Loffeld 等[40]研究發(fā)現(xiàn)，十二指腸憩室可能會導致膽汁淤積的發(fā)生，此外對于合并十二指腸憩室的患者，ERCP的應用可能導致憩室穿孔的發(fā)生，故對于合并十二指腸憩室的患者應慎重應用ERCP。

3.2 十二指腸鏡下乳頭切開術（EST）+內(nèi)鏡下十二指腸乳頭球囊擴張術（EPBD）

隨著ERCP技術的不斷推廣應用，通過微創(chuàng)技術解決了許多難治性結石，ERCP可明確結石的位置及數(shù)量及膽道狹窄程度，避免結石的遺留，但ERCP術后胰腺炎發(fā)生率很高，歐洲胃腸內(nèi)鏡學會（ESGE）最新指南提出，對于ERCP進鏡困難的膽道結石患者，應用導絲輔助可大大減少術后胰腺炎發(fā)生的概率[41]。EST可避免膽總管的切開，可減少手術創(chuàng)傷，適用于高危、高齡等不適于開放手術的患者，但EST可導致導致括約肌功能永久破壞，此外還有胰腺炎、膽管炎、消化道出血等風險。Lee等[42]研究表明：膽管的炎性狹窄是導致結石反復發(fā)作及殘留的原因，EPBD可有效的解決此項問題，并可保持乳頭肌的功能，降低了切開后膽汁反流的風險，但也因為其保證了乳頭括約肌的完整性，手術刺激導致組織水腫，從而增加了ERCP術后胰腺炎發(fā)生的風險[43]。Ersoz等[44]通過 EST 聯(lián)合EPLBD（內(nèi)鏡下十二指腸乳頭大球囊擴張術）治療膽道結石， 解決了EPBD后較大膽道結石取出困難的問題。Yang等[45]通過應用SEST（十二指腸鏡下乳頭括約肌小切開術）聯(lián)合EPLBD治療難治性結石，使得手術創(chuàng)傷更小，SEST因其切開范圍小，從而降低EST的出血及穿孔等嚴重并發(fā)癥的風險，其聯(lián)合EPLBD治療難治性膽道結石，同時解決了較大膽道結石經(jīng) EPBD后取出困難的問題，且術后并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，效果確切，值得推廣應用。

4 其它內(nèi)鏡技術在微創(chuàng)治療中的應用

4.1 硬質腎鏡配合碎石術

硬質腎鏡與纖維膽道鏡相比，其操作通道能兼容更多的碎石技術，且取石時間短，術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢。甄忠廣等[46]通過應用硬質腎鏡及超聲碎石取石術結合治療復發(fā)性結石患者，并取得很好的效果，超聲碎石術工作原理為利用電能轉換聲波，通過聲波使探針產(chǎn)生振動以擊碎結石，目前應用的超聲碎石取石儀具有碎石、沖洗、吸引為一體的優(yōu)點，且無熱損傷、視野清晰。但由于鏡體管徑較粗且柔韌度差的缺點，對于一些較細或走形曲折的膽道難以進入，因此術前應充分評估管徑粗細，如遇通過困難，術中應及時更換內(nèi)鏡或者更換手術方式，切不可暴力操作導致膽道損傷，同時超聲碎石機的沖水壓力應嚴格控制，避免損傷膽管壁造成術后感染的發(fā)生。

4.2 輸尿管鏡配合碎石術

國外有文獻[47]報道對于部分難治性結石，術中通過輸尿管鏡結合氣壓彈道碎石術，可明顯增加取石碎石率，并減少術后結石殘留的幾率。Sninsky等[48]通過分析輸尿管鏡聯(lián)合液電碎石術的效果，對于復雜的膽道結石患者，雖然可能會多次碎石才能取凈結石，但相比于開放式手術的巨大創(chuàng)傷，其優(yōu)勢不言而喻，氣壓彈道碎石術是目前國內(nèi)外治療泌尿系結石的主要辦法，但此項技術應用于膽道結石的時間較短。氣壓彈道碎石術的工作原理為通過壓縮氣體推動子彈體撞擊探針，以擊碎結石。其最大的特點是無熱損傷，對周圍組織無損害，碎石效率高。但由于鏡體較硬，易致膽道出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，且氣壓彈道碎石儀探針難以達到肝內(nèi)高位膽管區(qū)域，因此對肝內(nèi)高位膽道結石處理效果較差。Deal等[49]報道了1例膽腸吻合術后巨大膽總管結石ERCP取石失敗后的患者，通過經(jīng)皮輸尿管鏡結合鈥激光碎石術，成功將結石取出，該組合創(chuàng)傷小，碎石效果確切，且術后并發(fā)癥少，對于ERCP取石困難的巨大膽總管結石，輸尿管鏡配合激光碎石術是一個可行的手術選擇。Korkes 等[50]通過輸尿管鏡結合碎石術成功治療難取性肝內(nèi)膽道結石，并通過查閱資料分析，得出復雜膽道結石的治療需要非常規(guī)的其他學科的技術支持，如泌尿外科輸尿管鏡、腎鏡的應用，通過靈活應用泌尿內(nèi)鏡處理復雜膽道結石，可達到成功率高，復發(fā)率低的優(yōu)點，但因為輸尿管鏡的柔韌度差，操作不當易導致膽道損傷，且容易易導致死角，影響術中取石的進程及導致結石遺漏，因此需要細心操作，避免膽道損傷及結石殘留的發(fā)生，盡管輸尿管內(nèi)鏡可有效處理復雜膽道結石，但目前對于應用泌尿內(nèi)鏡治療膽系結石的適應癥仍存在爭議，需要進一步研究探索。

5 “三鏡”聯(lián)合

三鏡聯(lián)合顧名思義，即通過腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡聯(lián)合治療膽道結石，其微創(chuàng)優(yōu)勢不言而喻，由于腹腔鏡手術局限性及膽道結石的復雜多樣性，單純腹腔鏡手術很難解決結石，且容易造成結石的殘留[26]，故通過三鏡聯(lián)合治療膽道結石，使得治療更加微創(chuàng)，術中殘留及術后復發(fā)并發(fā)癥遠遠降低，三鏡治療的手術方案中應用次序很重要，根據(jù)結石的大小、位置、合并癥等規(guī)劃三鏡的應用時機、次序及組合，合理規(guī)劃手術方案，掌握應用時機，從而獲得最佳治療效果。

6 直接膽道內(nèi)注射甲基叔丁基醚（MTBE）溶石術

膽結石溶石術最早出現(xiàn)在1722年由Vollisnieri報道，當時應用松節(jié)油進行膽結石的溶石治療，并取得成功，而后有乙二醚、氯仿等溶石劑的出現(xiàn)，由于性質不穩(wěn)定，副作用大，溶石效果差及腹腔鏡膽囊切除術的廣泛開展等原因，溶石技術逐漸被淘汰，但對于難以耐受手術，內(nèi)鏡下無法取石的復雜膽道結石患者，腔內(nèi)注射溶石劑也許是一種選擇，Kim等[51]報道了1例肝衰竭合并慢性阻塞性肺疾病的肝內(nèi)膽管鑄型結石的患者，該患者不耐受傳統(tǒng)手術治療，通過連續(xù)應用MTBE直接膽道內(nèi)注射溶石后康復出院，對于不適用常規(guī)手術的復雜患者，MTBE可能是一個可行的選擇，但MTBE的副作用大，應用溶石劑量的控制及溶石效果仍存在爭議，需要多學科共同協(xié)作，密切監(jiān)測患者病情變化，以達到預期結果，且該方式只是個案，其可行性有待考證。

隨著微創(chuàng)技術的開展及發(fā)展，復雜性膽道結石的處理出現(xiàn)新的選擇，并取得巨大進展，復雜膽道結石的治療常需多種技術聯(lián)合且可能分階段完成，綜合治療為當今主要的手術選擇。通過綜合的治療，互相彌補不足，以達到最小創(chuàng)傷、最佳手術效果的目的，術前評估及方案的設計很重要，既遵循個體化治療的原則，從而徹底的解決問題。微創(chuàng)技術、精準治療是目前外科的趨勢和走向，膽道溶石技術仍存在質疑跟爭議，此外，近年來流行的加速康復外科的開展，使患者術后恢復加快，降低了不良反應的發(fā)生率，對肝膽結石患者的治療有著積極的作用[52]，相信隨著三維可視化技術、達芬奇機器人及腹腔鏡、內(nèi)鏡等技術的發(fā)展及推廣應用，我國微創(chuàng)外科進入一個嶄新的時代。

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