李鎖 李志量 荊可 向睿宇 馮素英

210042南京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病研究所皮膚科

炎癥性腸病的皮膚表現(xiàn)

李鎖 李志量 荊可 向睿宇 馮素英

210042南京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病研究所皮膚科

炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）是一類病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確的慢性非特異性腸道疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis）和克羅恩病（Crohn disease）。目前普遍認(rèn)為，環(huán)境、基因、免疫及腸道微生態(tài)共同作用，致使遺傳易感個(gè)體腸道免疫系統(tǒng)對(duì)腸腔內(nèi)抗原，如食物代謝成分或腸道共生微生物等產(chǎn)生異常免疫反應(yīng)［1］。高達(dá)40%的炎癥性腸病患者可并發(fā)腸外表現(xiàn)，腸外表現(xiàn)的臨床譜非常廣泛，其表現(xiàn)有時(shí)甚至比IBD本身更為嚴(yán)重［2］。腸外表現(xiàn)中皮膚是常受累的器官之一，大約有22%～75%的克羅恩病患者和5%～11%的潰瘍性結(jié)腸炎患者合并皮膚表現(xiàn)，并隨疾病病程的延長(zhǎng)出現(xiàn)比例會(huì)進(jìn)一步增加［3］。炎癥性腸病的皮膚表現(xiàn)可分為4類：①特異性皮膚表現(xiàn)：與炎癥性腸病有相同的組織病理學(xué)改變；②反應(yīng)性皮膚表現(xiàn)：由腸道菌群和皮膚共同抗原導(dǎo)致的異常免疫反應(yīng)引起；③相關(guān)性皮膚表現(xiàn)：與炎癥性腸病的特殊HLA基因表達(dá)和慢性炎癥狀態(tài)有關(guān)；④繼發(fā)性皮膚表現(xiàn)：與營(yíng)養(yǎng)素缺乏或藥物誘發(fā)有關(guān)［4?5］。

一、特異性皮膚表現(xiàn)

特異性皮膚表現(xiàn)的組織病理和克羅恩病腸道病理表現(xiàn)一致，為非干酪樣肉芽腫伴真皮層多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞等浸潤(rùn)，這類皮膚表現(xiàn)只出現(xiàn)在克羅恩病患者［6］。根據(jù)皮膚受累的位置不同，可分為連續(xù)性皮膚表現(xiàn)及皮膚轉(zhuǎn)移性克羅恩病（metastatic Crohn disease）。

1.連續(xù)性皮膚表現(xiàn)：主要分布在消化道連續(xù)部位，可分為口咽部克羅恩病和肛周克羅恩病。口咽部克羅恩病通常早于典型的腸道癥狀數(shù)月至數(shù)年，其表現(xiàn)和嚴(yán)重程度與潛在的腸道疾病的活動(dòng)無(wú)明顯相關(guān)性。約8%～9%的克羅恩病患者可以出現(xiàn)口咽部克羅恩病，通常認(rèn)為是腸道肉芽腫性病變的延伸，主要表現(xiàn)為口角炎、口唇潰瘍、齒齦或黏膜鵝卵石樣結(jié)節(jié)及下唇皸裂，通常伴有疼痛并影響進(jìn)食［7］。約25%～80%患者合并肛周克羅恩病，以成年人常見，最常見表現(xiàn)為肛周瘺管、肛周膿腫，還可出現(xiàn)水腫型皮贅、肛裂、肛周狹窄和大便失禁［8］。

2.皮膚轉(zhuǎn)移性克羅恩?。浩p主要分布在下肢或易摩擦部位，通常見于結(jié)腸受累的患者。其臨床表現(xiàn)多樣，可為紅斑、膿皰、結(jié)節(jié)、潰瘍、乳頭瘤樣增殖、膿腫等表現(xiàn)，與蜂窩織炎、丹毒、化膿性汗腺炎等不易區(qū)分，需要依靠病理診斷［9］。

二、反應(yīng)性皮膚表現(xiàn)

IBD中克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎患者均可出現(xiàn)反應(yīng)性皮膚表現(xiàn)，其組織病理表現(xiàn)與腸道非干酪樣肉芽腫病變不同，以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主，無(wú)原發(fā)感染。該類皮損與IBD黏膜固有免疫及自身炎癥有密切關(guān)聯(lián)，目前認(rèn)為是由腸道菌群和皮膚共同抗原導(dǎo)致的異常免疫反應(yīng)引起，主要包括：壞疽性膿皮病、增殖性膿性皮炎-膿性口炎、增殖性膿皮病、增殖性膿性口炎、Sweet綜合征、阿弗他口腔炎、阿弗他腺周炎、腸道相關(guān)性皮病-關(guān)節(jié)炎綜合征（bowel?associated dermatosis?arthritis syndrome，BADAS）、滑膜炎-痤瘡-膿皰病-骨肥厚-骨 髓 炎 綜 合 征（synovitis?acne?pustulosis?hyperostosis?osteomyelitis，SAPHO綜合征）、無(wú)菌性化膿性關(guān)節(jié)炎-壞疽性膿皮病和痤瘡綜合征（pyogenic arthritis?pyoderma gangrenosum?acne，PAPA綜合征）、無(wú)菌性膿腫綜合征等［10］。

1.壞疽性膿皮?。涸贗BD患者皮膚表現(xiàn)的比例僅次于結(jié)節(jié)性紅斑，約占IBD皮膚表現(xiàn)的1%～3%；好發(fā)于20～50歲的女性，多見于潰瘍性結(jié)腸炎患者，通常出現(xiàn)在潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病后，嚴(yán)重程度與IBD活動(dòng)度之間的關(guān)系尚有爭(zhēng)議。與經(jīng)典壞疽性膿皮病相比，IBD相關(guān)壞疽性膿皮病最常見的臨床表現(xiàn)為潰瘍型和膿皰型，其病程更加遷延，反復(fù)發(fā)作，很少泛發(fā)至全身［3］。

2.增殖性膿性皮炎-膿性口炎：是IBD的特異性標(biāo)志，與IBD的活動(dòng)度呈平行關(guān)系［11］。好發(fā)于30歲左右男性潰瘍性結(jié)腸炎患者，男女比例為3∶1，黏膜部位、皮膚黏膜交界處是其好發(fā)部位，具有特征性皮膚損害和典型的組織病理學(xué)特征。黏膜特征性皮損為多發(fā)性膿皰及特征性的“蝸牛徑跡”樣淺潰瘍。皮膚表現(xiàn)為簇集性水皰和膿皰伴有紅暈，融合后可形成增殖性、滲出性斑塊。組織病理學(xué)特點(diǎn)為假上皮瘤樣增生，上皮內(nèi)和（或）上皮下富含大量嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞微膿腫。直接免疫熒光及間接免疫熒光陰性是本病的診斷依據(jù)之一［12］。90%患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高具有一定的特異性，可作為診斷增殖性膿性皮炎-膿性口炎輔助指標(biāo)［13］。增殖性膿皮病、增殖性膿性口炎是增殖性膿性皮炎-膿性口炎的變異，分別只累及皮膚和黏膜［14］。

3.IBD相關(guān)的Sweet綜合征：常見于30～50歲克羅恩病女性患者，在IBD患者中的出現(xiàn)比例遠(yuǎn)小于壞疽性膿皮病，據(jù)統(tǒng)計(jì)IBD相關(guān)的Sweet綜合征中，28%與IBD同時(shí)診斷，52%發(fā)生在腸道表現(xiàn)之后，20%出現(xiàn)在腸道表現(xiàn)之前［15］。往往在典型Sweet綜合征皮損基礎(chǔ)上出現(xiàn)膿皰，同時(shí)合并關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)痛［16］。

4.IBD相關(guān)的阿弗他口腔炎：多見于克羅恩病患者，其發(fā)病與IBD復(fù)發(fā)和加重有關(guān)，而復(fù)發(fā)性阿弗他口炎則多見于潰瘍性結(jié)腸炎患者［17］。阿弗他腺周炎是阿弗他口腔炎的一種變異，臨床特點(diǎn)為復(fù)發(fā)性、疼痛性、深在性、壞死性潰瘍，常侵犯腺體，愈后留有瘢痕，組織病理學(xué)模式表現(xiàn)為由中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥［18］。

5.BADAS：主要出現(xiàn)在腸道短路手術(shù)之后，但在IBD患者中亦有報(bào)道，發(fā)病機(jī)制為腸道細(xì)菌過(guò)度增殖致使抗原釋放入血，形成循環(huán)免疫復(fù)合物異常沉積在皮膚和滑膜，從而誘發(fā)炎癥反應(yīng)，但具體機(jī)制尚不明確［19］。BADAS全身癥狀為血清病樣，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、關(guān)節(jié)痛等。皮損包括紅色紫癜樣丘疹、水皰、膿皰和結(jié)節(jié)性脂膜炎。BADAS可出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，如持續(xù)腹瀉引起的電解質(zhì)紊亂、肝功能異常和衰竭等。組織病理表現(xiàn)為血管周圍中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)伴核塵及真皮水腫。

6.SAPHO綜合征：是一種血清學(xué)陰性脊柱關(guān)節(jié)病，常與IBD相關(guān)，多見于克羅恩病年輕患者，病程長(zhǎng)，反復(fù)間斷性發(fā)作，很少自愈。本病的特征性皮損為暴發(fā)性或聚合性痤瘡、化膿性汗腺炎、掌和（或）跖膿皰病、角層下膿皰性皮病等。本病骨關(guān)節(jié)病變包括滑膜炎、關(guān)節(jié)骨炎和慢性復(fù)發(fā)性多中心無(wú)菌性骨髓炎，受累部位常為前胸壁和中軸骨［20?21］。

7.PAPA綜合征：包括IBD、銀屑病和葡萄膜炎，由編位于常染色15q編碼脯氨酸-絲氨酸-蘇氨酸磷酸酶相關(guān)蛋白1［PSTPIP1，即CD2抗原結(jié)合蛋白（CD2BP1）］基因突變引起。突變基因產(chǎn)生過(guò)量磷酸化PSTPIP1蛋白并進(jìn)一步促進(jìn)IL?1β的產(chǎn)生，從而活化炎癥反應(yīng)［22?23］。本病的皮膚損害為壞疽性膿皮病和聚合性痤瘡。關(guān)節(jié)炎癥狀最先出現(xiàn)，發(fā)病年齡1～16歲，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的侵襲性寡關(guān)節(jié)炎，能夠破壞滑膜和軟骨，類似感染性關(guān)節(jié)炎，通常累及膝蓋，手肘和腳踝。關(guān)節(jié)腔內(nèi)含有大量膿液，但病原學(xué)檢測(cè)均為陰性。青春期時(shí)一般先出現(xiàn)嚴(yán)重的聚合性痤瘡，而后發(fā)生壞疽性膿皮病，且往往持續(xù)數(shù)十年。值得注意的是，PAPA綜合征的臨床表現(xiàn)在青春期時(shí)由炎癥性關(guān)節(jié)炎向壞疽性膿皮病和聚合性痤瘡轉(zhuǎn)變［24］。

三、相關(guān)性皮膚表現(xiàn)

IBD相關(guān)性皮膚表現(xiàn)包括結(jié)節(jié)性紅斑、銀屑病、血管炎、多種自身免疫性大皰?。ㄈ绔@得性大皰性表皮松解癥、線狀I(lǐng)gA大皰性疾?。僖姷钠つw表現(xiàn)有白癜風(fēng)、靜脈炎、多形紅斑、扁平苔蘚、蕁麻疹、繼發(fā)性淀粉樣變性，罕見的為Bowen病和鱗狀細(xì)胞癌［2，25］。目前這類皮膚表現(xiàn)被認(rèn)為與IBD的特定的HLA基因表達(dá)及其引起的慢性炎癥狀態(tài)有關(guān)。

1.結(jié)節(jié)性紅斑：是IBD患者最常見的皮損，大約累及4%～15%的克羅恩病患者和3%～10%的潰瘍性結(jié)腸炎患者［26］。IBD相關(guān)的結(jié)節(jié)性紅斑出現(xiàn)或加重通常提示IBD病變活動(dòng)，針對(duì)腸道治療后結(jié)節(jié)性紅斑通?？梢院棉D(zhuǎn)。其危險(xiǎn)因素為年輕女性，克羅恩病和并發(fā)其他腸外表現(xiàn)［27］。

2.銀屑?。捍蠹s累及7%～11%的IBD患者，克羅恩病患者較潰瘍性結(jié)腸炎患者更易患銀屑?。?8］。銀屑病通常出現(xiàn)在腸道癥狀之前，與IBD活動(dòng)無(wú)明顯相關(guān)性。銀屑病和IBD存在共同的致病環(huán)節(jié)，其中遺傳和免疫方面是重點(diǎn)。銀屑病和IBD遺傳背景相似，先天免疫和適應(yīng)性免疫相關(guān)基因如6p22、16q、1p31和5q33參與銀屑病和IBD的發(fā)?。?9］。表觀遺傳調(diào)控異常在銀屑病和IBD發(fā)病也起著重要作用［30］。遺傳背景的一致性導(dǎo)致免疫反應(yīng)的相似性，過(guò)去認(rèn)為銀屑病和IBD是Th1相關(guān)的疾?。?1］。隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、Th17細(xì)胞、Th22細(xì)胞及細(xì)胞因子IL?17A和IL?22在銀屑病和IBD發(fā)病中也發(fā)揮重要的作用［3，29，32?33］。

3.獲得性大皰性表皮松解癥（epidermolysis bullosa acquisita，EBA）：30%EBA患者合并IBD，大部分為克羅恩病，腸道病變改善后能夠使EBA病情緩解［34］。Ⅶ型膠原位于基底膜帶致密下層，不僅在皮膚中表達(dá)，在食管、口腔和肛門黏膜、結(jié)腸上皮也有表達(dá)，與EBA，IBD和大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病有關(guān)。EBA與IBD相關(guān)聯(lián)的可能機(jī)制為針對(duì)病原體或共生腸道菌群的T和B細(xì)胞，因表位擴(kuò)展和分子模擬從而對(duì)Ⅶ型膠原產(chǎn)生反應(yīng)，并由此誘發(fā)針對(duì)Ⅶ型膠原的自身免疫［34］。

4.線狀I(lǐng)gA大皰性皮?。╨inear IgA bullous dermatosis，LABD）：潰瘍性結(jié)腸炎較克羅恩病更易合并LABD，潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病往往先于LABD。有報(bào)道，潰瘍性結(jié)腸炎患者行全結(jié)腸切除術(shù)后LABD病情完全緩解，但目前LABD與IBD相關(guān)的具體機(jī)制尚未明了。

四、繼發(fā)性皮膚表現(xiàn)

繼發(fā)性皮膚表現(xiàn)分為兩類：營(yíng)養(yǎng)素缺乏及藥物誘發(fā)。

1.營(yíng)養(yǎng)素缺乏：因IBD患者腸道吸收功能下降導(dǎo)致腸病性肢端皮炎（鋅缺乏）、壞血病（維生素C缺乏）、紫癜或皮下出血（維生素K缺乏）、核黃素缺乏癥（維生素B2缺乏）、干皮病和濕疹及傷口愈合變慢（必需脂肪酸缺乏）、毛發(fā)色素減退、舌炎及指/趾甲異常（氨基酸及蛋白質(zhì)吸收不良）等，其中腸病性肢端皮炎在這些皮膚表現(xiàn)中最常見，克羅恩病較潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生率高［2］。

2.藥物誘發(fā)：可誘發(fā)IBD患者出現(xiàn)皮損的藥物包括：氨基水楊酸、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、巰嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素及生物制劑等，以TNF?α單抗最常見［25］。

五、結(jié)語(yǔ)

IBD最常見的皮膚表現(xiàn)是結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮病，一些皮膚表現(xiàn)，如增殖性膿性皮炎-膿性口炎和阿弗他口腔炎等與IBD活動(dòng)相關(guān)，因此要密切關(guān)注皮膚表現(xiàn)，以便及時(shí)治療，減少并發(fā)癥，提高IBD患者生活質(zhì)量。部分皮膚表現(xiàn)如結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、多發(fā)性阿弗他口炎和增殖性膿性皮炎-膿性口炎的發(fā)病往往先于IBD，因此，應(yīng)當(dāng)行腸鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)潛在的IBD，便于早期診斷和早期干預(yù)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性皮膚表現(xiàn)有助于補(bǔ)充相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素，促進(jìn)患兒的體格生長(zhǎng)和智力發(fā)育，延緩或減少IBD并發(fā)癥；停用相關(guān)藥物，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，保障患者用藥安全。

［1］Holleran G,Lopetuso LR,Ianiro G,et al.Gut microbiota and inflammatory bowel disease:an update［J］.Minerva Gastroenterol Dietol,2017.DOI:10.23736/S1121?421X.17.02386?8.

［2］Huang BL,Chandra S,Shih DQ.Skin manifestations of inflam?matory bowel disease［J］.Front Physiol,2012,3:13.DOI:10.3389/fphys.2012.00013.

［3］Marzano AV,Borghi A,Stadnicki A,et al.Cutaneous mani?festations in patients with inflammatory boweldiseases:pathophysiology,clinical features,and therapy［J］.Inflamm Bowel Dis,2014,20（1）:213 ?227.DOI:10.1097/01.MIB.0000436959.62286.f9.

［4］Mnif L,Amouri A,Tahri N.Cutaneous manifestations of inflam?matory bowel disease［J］.Tunis Med,2010,88（6）:420?423.

［5］Passarini B,Infusino SD,Barbieri E,et al.Cutaneous manifes?tations in inflammatory bowel diseases:eight cases of psoriasis induced by anti?tumor?necrosis?factor antibody therapy［J］.Dermatology,2007,215（4）:295?300.DOI:10.1159/000107622.

［6］Chavez?álvarez S,Gómez?Flores M,Ocampo?Candiani J.Cutaneous manifestations in inflammatory bowel disease［J］.Gac Med Mex,2016,152（5）:622?630.

［7］Hsu YC,Wu TC,Lo YC,et al.Gastrointestinal complications and extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease in Taiwan:a population ?based study［J］.J Chin Med Assoc,2017,80（2）:56?62.DOI:10.1016/j.jcma.2016.08.009.

［8］Bouguen G,Siproudhis L,Bretagne JF,et al.Nonfistulizing perianal Crohn′s disease:clinical features,epidemiology,and treatment［J］.Inflamm Bowel Dis,2010,16（8）:1431 ?1442.DOI:10.1002/ibd.21261.

［9］Bender?Heine A,Grantham JT,Zaslau S,et al.Metastatic Crohn disease:a review of dermatologic manifestations and treatment［J］.Cutis,2017,99（6）:E33?E40.

［10］Satoh TK,Mellett M,Contassot E,et al.Are neutrophilic dermatoses autoinflammatory disorders?［J］.Br J Dermatol,2016.DOI:10.1111/bjd.15105.

［11］Stingeni L,Tramontana M,Bassotti G,et al.Pyodermatitis?pyostomatitis vegetans and antibullous pemphigoid antigen 180 autoantibodies:a casual association?［J］.Br J Dermatol,2015,172（3）:811?813.DOI:10.1111/bjd.13297.

［12］Dodd EM,Howard JR,Dulaney ED,et al.Pyodermatitis?pyostomatitis vegetans associated with asymptomatic inflam?matory bowel disease［J］.Int J Dermatol,2017.DOI:10.1111/ijd.13640.

［13］Clark LG,Tolkachjov SN,Bridges AG,et al.Pyostomatitis vegetans（PSV）?pyodermatitis vegetans（PDV）:a clinicopatho?logic study of 7 cases at a tertiary referral center［J］.J Am Acad Dermatol,2016,75（3）:578?584.DOI:10.1016/j.jaad.2016.03.047.

［14］Ficarra G,Baroni G,Massi D.Pyostomatitis vegetans:cellular immune profile and expression of IL?6,IL?8 and TNF?alpha［J］.Head Neck Pathol,2010,4（1）:1?9.DOI:10.1007/s12105?009?0149?7.

［15］Nestor LA,Tobin AM.Oral Sweet′s syndrome occurring in ulcerative colitis［J］.BMJ Case Rep,2017,2017.DOI:10.1136/bcr?2016?218249.

［16］Wells MM,Stecho W,Wehrli B,et al.Sweet syndrome secondary to inflammatory bowel disease［J］.Can J Gastroenterol,2013,27（3）:124?125.DOI:10.1155/2013/848316.

［17］Cui RZ,Bruce AJ,Rogers RS.Recurrent aphthous stomatitis［J］.Clin Dermatol,2016,34（4）:475 ?481.DOI:10.1016/j.clindermatol.2016.02.020.

［18］Edgar NR,Saleh D,Miller RA.Recurrent aphthous stomatitis:a review［J］.J Clin Aesthet Dermatol,2017,3（10）:26?36.

［19］Zhao H,Zhao L,Shi W,et al.Is it bowel?associated dermatosis?arthritis syndrome induced by small intestinal bacteriaovergrowth?［J］.Springerplus,2016,5（1）:1551.DOI:10.1186/s40064?016?3236?8.

［20］李忱,徐文睿,劉晉河,等.SAPHO綜合征的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)評(píng)估的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志,2016,45（4）:181?183.DOI:10.11969/j.issn.1673?548X.2016.04.048.

［21］Naves JE,Cabré E,Ma?osa M,et al.A systematic review of SAPHO syndrome and inflammatory bowel disease association［J］.Dig Dis Sci,2013,58（8）:2138?2147.DOI:10.1007/s10620?013?2653?6.

［22］L?ffler W,Lohse P,Weihmayr T,et al.Pyogenic arthritis,pyoderma gangrenosum,and acne（PAPA）syndrome:differential diagnosis of septic arthritis by regular detection of exceedingly high synovial cell counts［J］.Infection,2017.DOI:10.1007/s15010?017?0996?1.

［23］Lindwall E,Singla S,Davis WE,et al.Novel PSTPIP1 gene mutation in a patient with pyogenic arthritis,pyoderma gangre?nosum and acne（PAPA）syndrome［J］.Semin Arthritis Rheum,2015,45（1）:91?93.DOI:10.1016/j.semarthrit.2015.02.012.

［24］Zouboulis CC.Acne as a chronic systemic disease［J］.Clin Dermatol,2014,32（3）:389 ?396.DOI:10.1016/j.clindermatol.2013.11.005.

［25］Hindryckx P,Novak G,Costanzo A,et al.Disease?related and drug?induced skin manifestations in inflammatory bowel disease［J］.Expert Rev Gastroenterol Hepatol,2017,11（3）:203?214.DOI:10.1080/17474124.2017.1283985.

［26］Farhi D,Cosnes J,Zizi N,et al.Significance of erythema nodosum and pyoderma gangrenosum in inflammatory bowel diseases:a cohort study of 2402 patients［J］.Medicine（Baltimore）,2008,87（5）:281?293.DOI:10.1097/MD.0b013e318187cc9c.

［27］Ampuero J,Rojas?Feria M,Castro?Fernández M,et al.Predictive factors for erythema nodosum and pyoderma gangrenosum in inflammatory bowel disease［J］.J Gastroenterol Hepatol,2014,29（2）:291?295.DOI:10.1111/jgh.12352.

［28］Pescitelli L,Gianotta M,Ricceri F,et al.Clinical characteristics of psoriasis in inflammatory bowel disease patients［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2017.DOI:10.1111/jdv.14230.

［29］Skroza N,Proietti I,Pampena R,et al.Correlations between psoriasis and inflammatory bowel diseases［J］.Biomed Res Int,2013,2013:983902.DOI:10.1155/2013/983902.

［30］Fogel O,Richard?Miceli C,Tost J.Epigenetic changes in chronic inflammatory diseases［J］.Adv Protein Chem Struct Biol,2017,106:139?189.DOI:10.1016/bs.apcsb.2016.09.003.

［31］Binus AM,Han J,Qamar AA,et al.Associated comorbidities in psoriasis and inflammatory bowel disease［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2012,26（5）:644?650.DOI:10.1111/j.1468?3083.2011.04153.x.

［32］Hohenberger M,Cardwell LA,Oussedik E,et al.Interleukin?17 inhibition:role in psoriasis and inflammatory bowel disease［J］.J Dermatolog Treat,2017:1?6.DOI:10.1080/09546634.2017.1329511.

［33］Puig L.The role of IL 23 in the treatment of psoriasis［J］.Expert Rev Clin Immunol,2017,13（6）:525 ?534.DOI:10.1080/1744666X.2017.1292137.

［34］Reddy H,Shipman AR,Wojnarowska F.Epidermolysis bullosa acquisita and inflammatory bowel disease:a review of the literature［J］.Clin Exp Dermatol,2013,38（3）:225?229;quiz 229?230.DOI:10.1111/ced.12114.

馮素英，Email：fengsy@pumcderm.cams.cn

中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)（2016ZX320014）；北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院協(xié)和青年基金（3332016107）

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.09.024

2017?06?06）

（本文編輯：顏艷）