王冬陽 喬淑茹 胡鳳林 石志超

·經(jīng)驗交流·

石志超教授辨證論治頑固性呃逆經(jīng)驗述要

王冬陽 喬淑茹 胡鳳林 石志超

呃逆是一種臨床常見病, 臨床上常采用順氣降逆、溫燥散行治療, 有時難以奏效。石志超教授注重辨證論治, 從臟腑的生理特點出發(fā), 根據(jù)患者不同的病因、病機, 以柔養(yǎng)津液、復育胃陰為主法,標本兼顧, 獲得良效。文章主要講解石志超教授辨證論治頑固性呃逆的經(jīng)驗。

辨證論治；頑固性呃逆；經(jīng)驗

石志超教授為遼寧省名中醫(yī), 全國第四批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導教師, 從事臨床、科研、教學四十余年,擅治各種疑難雜癥?，F(xiàn)將石志超教授辨證論治頑固性呃逆經(jīng)驗淺述如下, 以饗同道。

1 病因病機的認識

呃逆, 古稱為“噦”。其病機總由胃氣上逆動膈而成［1］。石教授認為導致胃氣上逆的病因不同, 故立法方藥亦各有不同, 故降逆之法不可一概而論。胃寒者當溫中以止呃, 胃熱者當泄熱以止呃, 食滯者當消食以止呃, 陰虛者當滋陰以止呃, 陽虛者當溫陽以止呃。不可拘泥于理氣降逆之法。尤其是久病呃逆者, 胃之氣陰已衰, 再妄用理氣香燥之品, 更加耗劫陰津, 則無異于飲鳩止渴, 犯虛虛之忌［2-5］。

中醫(yī)理論認為呃逆病在胃腑, 脾胃相表里, 胃腑不喜燥,石教授治療頑固性呃逆多以柔養(yǎng)津液、復育胃陰為主法, 胃腑之氣下, 符合胃腑以通為用之性。正如華岫云所言：“……所謂‘胃宜降則和’者, 非辛開苦降, 亦非苦寒下奪, 以損胃氣, 不過甘平, 或甘涼濡潤, 以養(yǎng)胃陰, 則津液來復, 使之通降而已矣［2］。”由此可見文中降胃之意可以理解為“涼潤通降”。雖然脾臟喜燥惡濕, 但是脾臟燥過之則有草木發(fā)為枯槁；水曰潤下, 但過之則草木皆爛之［6-9］。所以臨床應用補脾滋腎之法, 務必要做到燥濕均益。滋陰藥物均屬甘寒涼潤之品, 久用則寒涼之性易傷陽助寒；從疾病方面來說, 陰虛日久陰損及陽可致陽虛；脾胃兩臟互為表里、胃主受納、脾主運化、互相影響, 臨床過用寒涼之劑, 則脾陽受損, 脾陽不足, 脾失健運, 中陽被阻, 脾胃失和, 則臨床發(fā)為寒證。是故呃逆日久陰損及陽者, 石教授常在滋陰養(yǎng)胃基礎上, 溫中助陽, 使陽生陰長, 陰陽相合, 脾胃兩助, 胃氣和順, 呃逆自愈。正如《景岳全書·新方八陣》所云：“善補陽者, 必于陰中求陽, 則陽得陰助而生化無窮；善補陰者, 必于陽中求陰, 則陰得陽升而源泉不竭［3］?！?/p>

2 臨床用藥心得

石教授十分推崇葉天士的胃陰學說, 重視臨證時顧護患者胃陰。臨床用藥禁過用寒涼之劑, 重視保護患者脾胃之陽氣。呃逆的臨床用藥益補而不滯, 潤而不膩, 不宜過用滋膩之劑妨礙胃氣, 用藥以甘味為主。脾屬陰, 容易受到寒涼之劑額影響, 所以脾胃病的治療多用溫運之法, 以甘溫之藥以助脾升之氣。胃腑喜潤惡燥, 辨證用藥時應顧及患者的胃陰,可用以甘涼之品以助其降。組方當遵脾以平補為善, 胃以通補為佳之原則, 平淡輕靈主要。組方用藥宜性平, 藥味多用輕薄之品, 使諸藥配合清潤而不膩, 甘補而不壅, 具運展之效用。石教授于臨床上更喜用清淡平補的養(yǎng)津益陰之品緩緩調(diào)理, 以圖陰津充盈而精血自生之目的, 故常用百合、麥冬、石斛、沙參, 以持續(xù)和緩地發(fā)揮藥效。

石教授提出芍藥甘草湯有“緩急止呃”的作用, 治療頑固性呃逆時加用芍藥甘草湯, 每獲良效。芍藥甘草湯是張仲景方, 由芍藥、甘草組成, 用于治療“腳攣急, 腿前痛, 背發(fā)紫”, 是養(yǎng)血柔肝、緩急止痛的代表方劑［10-14］。成無己《傷寒明理論》曰：“脾不能為胃行其津液, 以灌四旁, 故攣急,用甘草以生陽明之津, 芍藥以和太陰之液……此即用陰和陽之法也［4］。” 現(xiàn)代研究證明［15-17］, 芍藥對脊髓反射弧的興奮有鎮(zhèn)靜作用, 而甘草則具有鎮(zhèn)靜與抑制末梢神經(jīng)的作用, 故二者組方能緩解橫膈肌的收縮作用, 用治膈肌痙攣所致之呃逆效果明顯。

3 討論

石教授常謂余曰：辨證是中醫(yī)治病的根本和靈魂。治病必求其本, 最忌某病用某藥、某方治某病等按圖索驥的刻板公式。約定俗成的應用一系列降逆止呃的古代名方, 本類方藥共性是順氣降逆, 藥性溫燥, 且耗散行。如系實癥新患,或可偶中。然胃喜潤惡燥, 以通為用, 得降則和。久用過用行氣藥, 辛散者耗傷正氣, 辛燥者助火劫津, 使胃氣大損, 胃津枯竭, 當補反攻, 造成虛者更虛。胃之氣陰衰竭, 必然不能行使通降, 故反使呃逆加重。久病正傷者, 服之必犯虛虛之戒。石教授從整體辨證論治, 針對其氣陰虧損之病因, 以柔潤滋養(yǎng)之法使胃陰得復, 通降正常, 呃逆得止。不專治呃,亦可獲良效。要重視疾病的轉(zhuǎn)化, 在疾病的不同階段采用不同的治療大法, 久病方隨證轉(zhuǎn), 不能一成不變。臨證論治疑難雜癥, 尤其是病程較長的慢性疾病, 必須從運動變化的觀點認識和處理疾病, 隨著病情的發(fā)生、發(fā)展、及其病理機制,即中醫(yī)的“證”也必然要發(fā)生變化, 臨證必須在動態(tài)中把握“證”的變化, 做到法隨證變, 方隨證轉(zhuǎn), 靈活運用, 悉悉與病機相符, 方能確保疾病的順利康復。

4 附病例報告

患者, 男, 84歲。既往腦梗死后遺癥史8年, 高血壓、心房顫動病史4年, 臥床3年。因伴發(fā)“支氣管肺炎”入院。入院經(jīng)中西醫(yī)抗感染治療, 中醫(yī)清熱宣肺化痰止咳治療, 肺炎得以控制。但隨后即發(fā)呃逆之癥, 醫(yī)生應用順氣降逆止呃類方藥無效, 呃逆日甚, 呃呃連聲, 聲短而頻, 伴胸悶脘脹,煩躁不安, 影響進食及睡眠。遂邀石教授會診, 刻診：患者神清, 精神不振, 呃聲急促而不連續(xù), 煩躁不安, 口干舌燥。舌紅干, 少苔, 脈細數(shù)。辨屬氣陰兩虛, 胃氣衰敗證, 治以扶正氣, 滋胃陰, 生津養(yǎng)胃止呃之法, 方用：沙參15 g, 百合20 g, 石斛10 g, 麥冬15 g, 黃精15 g, 生白術20 g, 山藥20 g,白芍15 g, 炙甘草6 g, 茯苓15 g, 雞內(nèi)金20 g, 生曬參10 g, 陳皮6 g。服藥2劑, 呃逆持續(xù)時間明顯減少, 繼服藥7劑呃逆緩解。出院后患者呃逆間歇發(fā)作, 家屬誤以此方神效而自行長期服用, 服藥半年余, 藥效逐漸減弱。后再次呃逆不止,繼服上方治療, 服藥即止, 少時又呃, 再服藥又止, 停藥即發(fā)。如此反復, 漸發(fā)漸重。遂再求治于石教授, 刻診：呃逆時發(fā)時止, 呃聲低弱無力, 氣不得續(xù), 面色無華, 手足欠溫, 食少困倦。舌淡, 苔白, 脈沉細弱。于上方去沙參、石斛、麥冬,百合減至15 g, 加干姜5 g, 生黃芪15 g。服2劑呃逆大減, 又服10劑, 呃逆竟愈。隨訪至今未再發(fā)。

按：詳觀本案, 該患者耄耋之年, 年老久病多病, 長期臥床, 體內(nèi)氣陰虛衰；病呃逆日久, 胃陰大傷；前醫(yī)又誤投以辛散溫燥降逆止呃之品, 耗傷正氣, 屢竭胃陰；終使氣陰敗竭, 呃逆愈發(fā)愈重, 經(jīng)久不愈。故投以養(yǎng)胃益陰之品, 使胃陰得復, 通降正常, 呃逆得止。即塞因塞用之法, 以補開塞。方中沙參、百合、石斛、麥冬、黃精、白芍等甘涼之品性味平和, 養(yǎng)胃復陰；補氣扶中的山藥、人參、白術、茯苓均輕靈味薄, 補而不燥, 益胃有功, 而無損胃之弊；酌加雞內(nèi)金、陳皮使補而不滯；佐代赭石一味降逆安沖以求速效, 但須中病即止, 以防傷正。二診時見患者伴有陽虛中寒之象, 故于方中加黃芪、干姜兩味溫中助陽, 使陰有所化, 陽有所依,脾胃陰陽得復, 疾病乃愈。此外, 胃主納食, 胃虛則重味難支,故在藥物劑量上用量宜輕。

［1］ 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學.北京:中國中醫(yī)藥出版社, 2012:220-222.

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Brief summarization of syndrome differentiation and treatment for intractable hiccup by Professor Shi Zhichao

WANG Dong-yang, QIAO Shu-ru, HU Feng-lin, et al.

Dalian City Hospital of Traditional Chinese Medicine, Dalian 116000, China

As a common clinical disease, hiccup is normally treated by guiding qi downward, lowering adverse-rising energy and warming dryness, which shows occasional inefficiency in treatment.Focusing on syndrome differentiation and treatment, Professor Shi Zhichao applies soft nourishment of body flu and restoration of stomach-yin as main treatment method in accordance with physiological characteristics of viscera and different pathogenesis in patients, and this method provides excellent effect on primary and secondary symptoms.This paper mainly explains experience of syndrome differentiation and treatment for intractable hiccup by Professor Shi Zhichao.

Syndrome differentiation and treatment; Intractable hiccup; Experience

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.09.097

2017-03-13］

116000 大連市中醫(yī)醫(yī)院(王冬陽 喬淑茹 石志超)；大連醫(yī)科大學(胡鳳林)

石志超