鄭捷

200025上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院皮膚科

·來信·

對“對臨床診療指南與共識的幾點疑問與看法”的回復

鄭捷

200025上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院皮膚科

讀了陳斯泰醫(yī)師的文章，有同感，有感觸，他是一個有法制觀念、勤于思考的醫(yī)師，確實提出了一個在臨床工作中帶有共性的問題——在臨床上診治患者時要共同遵循的是什么？當醫(yī)患雙方在認識上出現(xiàn)差距、發(fā)生糾紛乃至對簿公堂時的法律依據(jù)是什么？

1.重視指南的權(quán)威性、指導性和法規(guī)性：“指南”是舶來品，由歐美等國家的政府通過指定的學會組織制定，在規(guī)定雜志發(fā)表，具有權(quán)威性、指導性和法規(guī)性。臨床醫(yī)師的醫(yī)療活動都必須在指南的范圍內(nèi)進行。對于一些少見病，診療方法尚未有充分的循證醫(yī)學證據(jù)可循或尚未達成一致時，會發(fā)布“專家意見”，甚至公布“同意”與“反對”專家的比例，供臨床醫(yī)師參考。我同意陳醫(yī)師的意見，目前我國有“指南”、“共識”、“專家意見”等多種形式，任何學術(shù)團體和個人，都可以在任何雜志發(fā)表類似指南、共識和專家意見。因此，與歐美國家相比，我國指南或共識的權(quán)威性、指導性和法規(guī)性就顯得不足。歐美國家數(shù)十年的發(fā)展歷程表明，“指南”對臨床醫(yī)師的診療行為既有參照性，也有約束性。

2.規(guī)范制定指南的過程：正如陳醫(yī)師所言，“某些專業(yè)的相關(guān)專家與學者，召集在一起開會，經(jīng)過幾天的討論與研究，在雜志上發(fā)表指南與專家共識”，“目前國內(nèi)不少指南在檢索方法、檢索數(shù)量和外部專家評審及更新程序方面未清楚予以描述”。雖然我國制定指南的專家是盡心盡力地查閱文獻，多次修改和舉行會議，但是在指南的制定程序上與國外還是有所不同。以英國皇家醫(yī)學會指南制定過程為例，其不同之處在于：一是政府提供經(jīng)費，聘請專職人員（一般一個指南2人，聘期2年）；二是專職人員查找與指南制定相關(guān)的文獻，常見病必須200篇以上；三是專家開會評估文獻，根據(jù)專家意見將個案報道、缺乏對照組的文獻剔除，保留50篇左右最終準備引用的文獻。而后進入撰寫程序。由于制定指南的過程嚴謹，沒有企業(yè)參與，專家個人意見必須依據(jù)文獻，最后成文又是集眾多專家之智慧，所以被國際同行廣泛接受。

3.我國皮膚病指南制定應(yīng)該有章可循：2017年6月8日，中華醫(yī)學會受國家衛(wèi)生和計劃生育委員會委托在北京召開了修訂“中國臨床治療指南”專門會議，從國家層面進一步規(guī)范指南的制定和修訂。中華醫(yī)學會皮膚性病學分會在2016—2017年召開3次有關(guān)指南制定與修訂的會議，制定了具體“細則”，其主要內(nèi)容有：成立以中華醫(yī)學會皮膚性病學分會常務(wù)委員為主體，聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會、中國中西醫(yī)結(jié)合學會、中國中醫(yī)學會的皮膚病分會主任委員和具有指南制定經(jīng)驗的專家組成的“指南制定指導委員會”；各個指南由分會的學組、研究中心負責起草，必須向“指南制定指導委員會”提供不少于30篇循證醫(yī)學文獻，每種診療方法需注明文獻來源，發(fā)布前需提交“指南制定指導委員會”討論、審核；《中華皮膚科雜志》為指南發(fā)布的指定雜志，等。陳醫(yī)師提出的“指南發(fā)布前交同行廣泛討論”是一個很好的建議。

4.個人意見：當下最需要做的是分會制定的以上“細則”能夠落實。還要避免“三化”，即：進入指南的治療方法必須有據(jù)可循，應(yīng)該有經(jīng)過臨床對照試驗的循證醫(yī)學依據(jù)，避免指南的片面化；企業(yè)不能作為制定指南的發(fā)起方和組織方，如果企業(yè)參與制定過程應(yīng)在指南中專門備注，避免指南的商業(yè)化；制定指南是公益性行為，政府不應(yīng)將一個學科制定了多少指南作為評價一個學科水平、學術(shù)地位的依據(jù)，避免指南的功利化。政府應(yīng)鼓勵學會、學科和個人積極參與國際指南的制定。

規(guī)范中國臨床診療指南，并使其能像歐美指南一樣具有權(quán)威性、指導性和法規(guī)性是一個長期的過程，很難一蹴而就。許多環(huán)節(jié)不是分會可以掌控的，需要政府的頂層設(shè)計。目前，在以習近平總書記為核心的黨中央的領(lǐng)導下，正在逐步建立法制社會和法制國家，隨著這一進程的發(fā)展，中國臨床診療指南的規(guī)范化也是大有希望的。

鄭捷，Email：jie?zheng2001@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.11.024

2017?06?26）

尚淑賢）