何云霞

肺動(dòng)脈瓣狹窄是指室間隔完整的單純狹窄。而單純肺動(dòng)脈瓣狹窄更是臨床上比較常見的先天性心臟畸形, 其發(fā)生率約占先天性心血管病的10%～15%［1］。該病超聲表現(xiàn)極具特征性。本研究回顧性分析15例單純肺動(dòng)脈瓣狹窄患者的超聲表現(xiàn), 旨在為臨床提供選擇性治療的依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2017年6月本院收治的15例單純肺動(dòng)脈瓣狹窄患者為研究對象, 患者均經(jīng)心臟超聲發(fā)現(xiàn), 不合并其他心內(nèi)畸形, 后經(jīng)球囊擴(kuò)張術(shù)證實(shí)為單純肺動(dòng)脈瓣狹窄。其中男9例, 女6例, 年齡11～16歲, 平均年齡(13.5±1.1)歲。

1.2 儀器與方法 15例患者均采用西門子X-300超聲診斷儀, 相控陣探頭頻率成人2～4 MHz, 兒童3.5～5.0 MHz。患者取左側(cè)臥位, 必要時(shí)采取平臥位［2］。右手放于頭上, 常規(guī)探頭置于胸骨旁3～5肋間及心尖部, 取左室長軸、大動(dòng)脈短軸及心尖四腔、五腔心切面, 常規(guī)測量各腔室大小, 觀察房室間隔, 除外合并其他心內(nèi)畸形。發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣異常, 重點(diǎn)觀察大動(dòng)脈短軸、肺動(dòng)脈長軸切面, 觀察肺動(dòng)脈瓣形態(tài)、活動(dòng)度、瓣葉數(shù)目、厚度, 分別測量肺動(dòng)脈主干及其左右分支內(nèi)徑；測量右室壁、室間隔有無增厚；經(jīng)彩色多普勒超聲觀察肺動(dòng)脈內(nèi)血流情況, 測量瓣口血流束的寬度；連續(xù)多普勒測定三尖瓣返流束, 估測瓣膜狹窄程度。

1.3 分型、分類及狹窄程度 ①單純肺動(dòng)脈瓣狹窄根據(jù)瓣葉數(shù)目, 在解剖上分幾種類型：a.穹窿狀肺動(dòng)脈狹窄或單葉肺動(dòng)脈瓣狹窄, 瓣膜類似漏斗狀或隔膜狀, 瓣葉不能被區(qū)分,僅中部留一小孔；b.二瓣化肺動(dòng)脈瓣狹窄, 有兩個(gè)瓣葉兩個(gè)交界, 兩個(gè)交界相互粘連、融合；c.三葉肺動(dòng)脈瓣狹窄, 可以看到三個(gè)完整的瓣葉和三個(gè)交界。三個(gè)交界可互相融合、粘連；d.肺動(dòng)脈瓣環(huán)發(fā)育不良［3］。②根據(jù)瓣葉形態(tài)分為兩類：瓣葉柔軟型和瓣葉僵硬型。瓣葉柔軟型(Ⅰ型)瓣體較光滑柔軟, 瓣尖增厚, 回聲增強(qiáng), 活動(dòng)幅度大, 開放時(shí)瓣體靠近肺動(dòng)脈管壁, 瓣尖粘連開放受限, 呈穹窿狀。此類型多見于輕、中度肺動(dòng)脈瓣狹窄, 瓣葉數(shù)目多正常。瓣葉僵硬型(Ⅱ型)瓣尖瓣體均增厚, 回聲增強(qiáng)；收縮期瓣體僵硬, 活動(dòng)幅度較Ⅰ型小, 不能貼近肺動(dòng)脈管壁, 瓣尖粘連, 開放完全受限, 此型多見于中、重度肺動(dòng)脈瓣狹窄, 二葉瓣較多。③超聲上常根據(jù)肺動(dòng)脈瓣口的血流動(dòng)力學(xué)原理, 采取右室收縮壓力高低來估計(jì)肺動(dòng)脈瓣狹窄的程度, 右室收縮壓<50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)為輕度；>50 mm Hg但未超過左室收縮壓為中度；超過左室收縮壓為重度。右室壓力越高, 表明肺動(dòng)脈瓣狹窄越重［4］。

2 結(jié)果

15例患者中, 根據(jù)右室收縮壓將肺動(dòng)脈瓣狹窄分為3度,其中輕度狹窄5例, 中度狹窄8例, 重度狹窄2例。Ⅰ型約占73%(11/15), Ⅱ型約占 27%(4/15)。

彩色多普勒及頻譜多普勒：取樣容積置于肺動(dòng)脈瓣下、瓣口、瓣上, 分別觀察其血流信號(hào)變化?？梢姺蝿?dòng)脈根部血流信號(hào)純凈, 以藍(lán)色為主, 肺動(dòng)脈瓣口為以藍(lán)色為主的五彩鑲嵌花色血流信號(hào), 血流信號(hào)明亮, 起源于狹窄瓣的血流束窄細(xì), 至遠(yuǎn)端擴(kuò)散, 一般沿肺動(dòng)脈主干外側(cè)分布。重度狹窄患者射流束直達(dá)左肺動(dòng)脈分支前, 甚至向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)形成紅色朝向瓣口的渦流, 極具特征性。脈沖多普勒超聲取樣容積置于右室流出道, 向肺動(dòng)脈瓣方向移動(dòng), 可記錄到血流狀態(tài)在狹窄前后的變化。連續(xù)多普勒超聲測得過瓣后的血流速度及壓差, 與術(shù)中測得的肺動(dòng)脈壓力呈正相關(guān)。

3 討論

單純肺動(dòng)脈瓣狹窄通常是由于肺動(dòng)脈3個(gè)瓣葉發(fā)育異常所致, 瓣葉增厚, 三個(gè)瓣葉融合成圓頂狀的纖維隔膜, 瓣葉不能充分開放, 瓣口直徑大小不一, 嚴(yán)重者瓣只在中心處留一小孔, 也可表現(xiàn)為二瓣化, 兩個(gè)瓣葉交界相互融合, 造成瓣口狹窄, 或單瓣化, 無瓣膜交界融合, 肺動(dòng)脈瓣中心有一小孔橫膈膜。肺動(dòng)脈瓣環(huán)多數(shù)發(fā)育正常。右室漏斗部繼發(fā)性肌性肥厚狹窄, 狹窄遠(yuǎn)端主肺動(dòng)脈擴(kuò)張, 多延及左肺動(dòng)脈。右室壁代償性肥厚, 右室腔相對縮?。?］。

超聲判斷肺動(dòng)脈狹窄程度分型通常以測量肺動(dòng)脈瓣口面積為依據(jù), 但由于肺動(dòng)脈瓣在解剖上不同于主動(dòng)脈瓣及二尖瓣, 超聲無法顯示其全貌, 故難以準(zhǔn)確測量其解剖面積。肺動(dòng)脈瓣狹窄的直接征象是肺動(dòng)脈瓣的增厚, 瓣尖粘連, 開放受限, 開放間距縮小, 收縮期呈穹窿樣突向肺動(dòng)脈。彩色多普勒血流顯像可觀察到經(jīng)過狹窄瓣口后于主肺動(dòng)脈內(nèi)外壁走行甚至延長至左肺動(dòng)脈折返形成的渦流［6］。超聲可作為單純肺動(dòng)脈狹窄患者球囊擴(kuò)張術(shù)后效果評價(jià)的首選依據(jù)?？筛鶕?jù)患者術(shù)前、術(shù)后肺動(dòng)脈瓣開放內(nèi)徑的大小對比、測量肺動(dòng)脈瓣跨瓣壓差變化等評估患者的療效指標(biāo), 在臨床上具有重要的指導(dǎo)意義。

超聲可較準(zhǔn)確的評價(jià)各心腔的大小、功能、肺動(dòng)脈狹窄的類型, 對肺動(dòng)脈狹窄的診斷確定及確定手術(shù)方案均有重要價(jià)值, 但超聲診斷需與肺動(dòng)脈瓣下狹窄、肺動(dòng)脈瓣上狹窄相鑒別：①肺動(dòng)脈瓣下狹窄, 右室流出道呈肌性管狀狹窄或膜性狹窄, 血流在右室流出道加速, 彩色多普勒顯示變細(xì)的五彩鑲嵌血流信號(hào)。②肺動(dòng)脈瓣上狹窄, 從主肺動(dòng)脈至左右肺動(dòng)脈分叉處或左、右肺動(dòng)脈內(nèi)可見管腔狹窄, 血流在上述部位加速, 彩色多普勒顯示細(xì)窄的五彩鑲嵌血流束。而肺動(dòng)脈瓣狹窄是瓣膜增厚、粘連, 瓣口處細(xì)窄, 可見細(xì)窄的五彩鑲嵌血流束［7］。

綜上所述, 肺動(dòng)脈瓣狹窄在二維及多普勒超聲心動(dòng)圖中有其特征性的表現(xiàn), 可為臨床進(jìn)一步選擇治療方法提供準(zhǔn)確依據(jù)。

［1］ 李云娟.超聲在肺動(dòng)脈瓣狹窄診斷中的使用方法.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2016, 8(16):41-42.

［2］ 梁均強(qiáng).彩色多普勒診斷單純肺動(dòng)脈瓣狹窄的臨床意義.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐雜志, 2012, 25(4):448-449.

［3］ 閻德民, 李德強(qiáng).單純肺動(dòng)脈瓣狹窄的外科治療.中華胸心血管外科雜志, 2000, 16(3):180.

［4］ 劉曉芳.主動(dòng)脈瓣狹窄超聲心動(dòng)圖診斷分析.中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理, 2015, 6(33):143-144.

［5］ 潘文志, 李明飛, 周達(dá)新, 等.重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者二葉式主動(dòng)脈瓣的超聲心動(dòng)圖分析.中華心血管病雜志, 2015, 43(3):244-247.

［6］ 肖麗敏, 祝中榮, 劉立江, 等.超聲心動(dòng)圖診斷小兒先天性主動(dòng)脈瓣及瓣下狹窄的臨床體會(huì).當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2015, 21(18):69-70.

［7］ 衛(wèi)云峰, 張海峰, 丁倩.超聲心動(dòng)圖對胎兒單純肺動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 17(8):571-572.