王勇

在我國, 隨著人們生活習(xí)慣的改變, 膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石發(fā)病逐漸增加, 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)早已成為膽囊結(jié)石手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn), 但膽囊結(jié)石的患者大多合并膽總管結(jié)石, 隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展完善, 在腹腔鏡下結(jié)合膽道鏡行膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)逐漸取代了傳統(tǒng)開腹手術(shù),其手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)時間短等優(yōu)點逐漸顯現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年2月～2016年2月普外科收治39例膽總管結(jié)石患者, 其中男23例, 女16例；年齡29～82歲, 平均年齡57歲。患者既往均有右上腹疼痛、惡心嘔吐、伴高熱等急性發(fā)作史, 其中轉(zhuǎn)為慢性間斷疼痛30例。患者術(shù)前均行肝膽彩超或磁共振胰膽管造影術(shù)(MRCP)檢查,彩超及MRCP測定膽總管直徑15～27 mm, 平均直徑15.2 mm,膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石或者單純膽總管結(jié)石。無合并肝內(nèi)膽管結(jié)石, 均無上腹部手術(shù)史。

1.2 方法 患者均實施腔鏡下膽總管切開取石治療, 具體如下。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對急性發(fā)作患者術(shù)前積極抗感染治療。血壓增高患者口服或靜脈滴注降壓藥, 調(diào)整血壓于140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右；糖尿病患者術(shù)前空腹血糖控制在8 mmol/L左右, 尿糖(+), 注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；合并冠心病患者近期內(nèi)有心絞痛發(fā)作、心律失常及心力衰竭,術(shù)前請心內(nèi)科會診協(xié)助治療。手術(shù)前晚口服瀉藥行腸道準(zhǔn)備,術(shù)前留置胃腸減壓管。

1.2.2 術(shù)中操作 手術(shù)采用電視腹腔鏡設(shè)備及纖維膽道鏡,均采用氣管插管全身麻醉, 建立二氧化碳(CO2)人工氣腹, 氣壓12～13 mm Hg, 采用四操作孔法。常規(guī)膽囊切除術(shù)體位采用頭高足低, 左傾30°體位。入腹后首先探查腹腔臟器, 肝臟、胃腸、脾臟、胰腺等無異常, 膽囊周圍有粘連。應(yīng)用超聲刀解除, 提起膽囊, 確認(rèn)膽總管走行, 解剖膽囊Calot三角,銳鈍性游離膽囊動脈, 鈦夾夾閉超聲刀切斷膽囊動脈, 繼續(xù)解剖出膽囊管, Hem-o-lock夾距膽總管0.5 cm夾閉膽囊管暫保留膽囊管。鈍性分開膽總管表面漿膜, 顯露膽總管, 部分?jǐn)U張不明顯膽總管, 行5 ml注射器穿刺抽出膽汁證實。膽總管切開部位應(yīng)選擇膽囊管匯入處, 縫兩針支持線, 電凝鉤縱行輕微電凝膽總管前壁1.0 cm, 但≤1.5 cm。吸盡溢出膽汁,見到結(jié)石可用取石鉗或抓鉗取出, 置入纖維膽道鏡, 將其置入膽總管, 用取石網(wǎng)籃取出遇到結(jié)石, 殘余細(xì)小結(jié)石可用水反復(fù)沖洗將其沖出膽總管, 較大結(jié)石可以用勺鉗或結(jié)石收集袋取出, 如膽總管下端結(jié)石嵌頓, 可選用膽道探子將結(jié)石推入腸道。向下探查至膽總管下端開口, 查無結(jié)石后, 放置18號或20號T型管, 應(yīng)用3-0可吸收線間斷縫合膽總管切開,均行T管注水試驗檢查無漏水, 縫合嚴(yán)密后, Winslow孔留置腹腔引流管1根, 自右側(cè)腋前線戳孔引出固定, T管從右肋緣下套管孔引出。常規(guī)切除膽囊并移出標(biāo)本。

1.2.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后給予積極抗感染、補液支持對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者的手術(shù)情況, 記錄手術(shù)時間、出血量及術(shù)后住院時間。

2 結(jié)果

39例患者手術(shù)均順利完成, 取石成功35例, 其中一期縫合膽總管3例, 其余均置入T型管, 術(shù)后3～6周拔除T管。手術(shù)時間 95～151 min, 出血量 30～120 ml, 術(shù)后住院時間 4～12 d?；颊甙l(fā)生膽漏2例, 引流1周后均自愈, 保守治療成功。術(shù)后再出血二次手術(shù)1例, 術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)后6周造影檢查膽總管下段殘余結(jié)石1例, 局部麻醉下行內(nèi)窺鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治愈。

3 討論

隨著人們生活水平和飲食習(xí)慣的改變, 膽道系統(tǒng)結(jié)石發(fā)生率越來越高。自90年代腹腔鏡出現(xiàn), 逐漸代替了傳統(tǒng)開腹手術(shù), 腹腔鏡下膽總管切開取石、T管引流已經(jīng)成為首選的治療方式, 但術(shù)者需有熟練的開腹手術(shù)經(jīng)驗［1］。

3.1 膽總管切開取石適應(yīng)證與禁忌證 腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)要求術(shù)者有豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗, 能熟練掌握纖維膽道鏡操作技術(shù)和腹腔鏡手術(shù)技術(shù), 且需具有豐富的縫合、打結(jié)技術(shù)［2］。手術(shù)適應(yīng)證：避免選取腹部, 特別是上腹部有手術(shù)史者；術(shù)前CT或MRCP檢查診斷膽總管結(jié)石明確, 肝內(nèi)外膽管無明顯狹窄；單純膽總管結(jié)石伴或不伴膽囊結(jié)石或膽囊息肉, 膽總管的膽管內(nèi)徑至少8 mm, 膽總管炎癥、水腫較輕微；膽總管中、下段單個結(jié)石, 但膽總管內(nèi)結(jié)石大小及數(shù)量不作為判斷標(biāo)準(zhǔn), 只要結(jié)石不固定均可考慮手術(shù)治療［3］。禁忌證：術(shù)前CT、MRCP懷疑膽囊癌、膽管癌或壺腹部癌者；反復(fù)發(fā)作膽囊炎、膽源性胰腺炎的患者或術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部粘連嚴(yán)重, 膽囊三角解剖無法分清者；肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管狹窄者；膽總管直徑＜5 mm者；Mrrizi綜合征者；合并嚴(yán)重的心、肺、腎疾病者, 無法承受麻醉、手術(shù)打擊者［4］。

3.2 膽總管切開取石手術(shù)要點 操作時首先要明確Calot三角的解剖, 避免損失重要肝右動脈、肝左右膽管。牛軍等［5］報道, 膽囊管與膽總管交匯處上方約0.3 cm、下方約0.8 cm各有一橫行小血管, 其中間為無血管區(qū), 于此處切開膽總管相對安全。結(jié)石在開口下方, 可直接用取石鉗取出；在膽總管中段, 可用取石鉗輕柔擠壓, 將結(jié)石自切口取出；結(jié)石位于膽總管下段或壺腹部, 在膽道鏡配合直視下應(yīng)用取石網(wǎng)籃拉出結(jié)石, 術(shù)中為避免損失膽管內(nèi)膜, 預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā), 操作需輕柔, 避免粗暴［6］。膽道鏡探查需達到肝左右管及十二指腸乳頭部, 確定無狹窄及結(jié)石殘留方可置入T管。放置內(nèi)徑與膽總管內(nèi)徑一致的T管, 縫合一定不能扭轉(zhuǎn), 采用間斷結(jié)節(jié)縫合, 縫合針距為0.2～0.3 mm為佳, 縫合完畢后一定要注水檢查是否通暢或漏水。放氣時腔鏡引導(dǎo)T管, 避免腹腔內(nèi)過短或過長, 影響效果［7］。國內(nèi)文獻報道［8］, T管拔除前操作復(fù)雜和拔管后竇道斷裂均可引發(fā)膽漏。本科經(jīng)過長期觀察,將患者T管拔除時間延長至6～8周, 此時竇道完全形成, 避免了膽汁性腹膜炎的發(fā)生, 拔前常規(guī)行T管造影, 對于復(fù)發(fā)的小結(jié)石可在膽道鏡下取出。

3.3 膽總管切開取石優(yōu)勢 微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、身體恢復(fù)迅速、術(shù)中出血少、切口感染、脂肪液化等并發(fā)癥發(fā)生率較低、術(shù)后疼痛輕微、胃腸功能恢復(fù)早、住院時間縮短等優(yōu)點［9,10］, 嚴(yán)格把握適應(yīng)證、熟練的鏡下技術(shù)和縫合技術(shù), 相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢。

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