陳建斌

浙江省玉環(huán)縣中醫(yī)院 浙江 玉環(huán) 317600

李學銘分型論治抑郁癥經(jīng)驗

陳建斌

浙江省玉環(huán)縣中醫(yī)院 浙江 玉環(huán) 317600

李學銘 抑郁癥 臨床經(jīng)驗

抑郁癥屬于心理障礙性疾病，以情緒障礙為主，它是一種持久的抑郁狀態(tài)，或焦慮、煩躁，伴有多疑易驚、沉默寡言、軀體不適和睡眠障礙等癥，該病多由于社會因素、心理因素及精神刺激而引起。抑郁癥在中醫(yī)學中屬“郁癥”“不寐”“臟躁”“百合病”等范疇。李學銘主任中醫(yī)師系全國名老中醫(yī)葉熙春的關(guān)門弟子，學有淵源。筆者曾跟師侍診，其對抑郁癥的治療頗有經(jīng)驗。李師認為本病病機離不開虛、痰、郁和火，可分為氣郁痰結(jié)型、痰火內(nèi)擾型、陰虛內(nèi)熱型、心脾兩虛型等4種證型論治。現(xiàn)將李師治療抑郁癥的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 氣郁痰結(jié)型

肝為剛臟，性喜調(diào)達，最忌不遂。郁怒不暢，肝失疏達，氣血不和，而致肝氣郁結(jié)。肝郁氣滯必犯脾，或思慮不解，勞倦傷脾，均致脾土失疏而運化無權(quán)，脾不健運，聚濕生痰，氣郁痰結(jié)，上蒙清竅，神機紊亂。診見精神郁悶，表情呆滯，悲觀厭世，閉門獨居，反應(yīng)遲鈍，失眠心煩，悲傷哭泣，常伴有胸脅脹滿，噯氣呃逆，納差便溏，舌淡、苔薄白或膩，脈弦滑。治法:理氣化痰，解郁安神。代表方:柴胡疏肝湯或五花芍草湯。

案1:陳某某，男，38歲，杭州人。初診（2011年7月9日）:失眠半年，加重1周?；颊甙肽昵埃霈F(xiàn)失眠，每晚口服舒樂安定1mg，尚能入睡4～5個小時。1周前，因競聘領(lǐng)導(dǎo)未遂，情緒低落，夜不入睡，每晚改服舒樂安定2mg，無效。苔薄膩，脈弦滑。診為抑郁癥。此為肝氣郁結(jié)，痰濁內(nèi)擾所致，治宜疏肝理氣，化痰解郁。方擬五花芍草湯加減。處方:綠梅花5g，佛手花、代代花、合歡花、杭白芍、甘草、柴胡各10g，玫瑰花、蓮子心各3g，枳殼、石菖蒲、丹參、柏子仁各12g，遠志6g。14劑。每日1劑，水煎，分2次口服。并囑患者精神調(diào)暢，心境舒展，保持良好的心情。二診（2011年7月23日）:藥后心情好轉(zhuǎn)，1天能睡4小時，時有頭暈、耳鳴，大便溏軟，苔薄，脈弦。上方去蓮子心、柏子仁，加蘇梗10g。再進14劑。三診（2011年8月6日）:服藥后，患者能入睡7小時，心情開朗，諸癥消失。上方去蘇梗，加丹皮10g。繼續(xù)服14劑，鞏固療效。

按:本案郁證起于情志所傷，肝失疏達，脾失健運，氣郁痰結(jié)。李老根據(jù)“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先”的理論，采用五花芍草湯加減治之。該方是浙江省中醫(yī)院已故老專家魏長春的經(jīng)驗方。方由玫瑰花、佛手花、綠梅花、白扁豆花、厚樸花、白芍、炙甘草組成。李老將方中的白扁豆花和厚樸花改為合歡花和代代花。本案方中玫瑰花理氣和血，開達郁結(jié)；佛手花疏肝理氣，和中化痰；綠梅花調(diào)氣散郁，平肝和胃；代代花調(diào)和脾胃；合歡花安神解郁。以五花配五臟，合之芳香調(diào)氣為主，佐以芍藥甘草湯柔肝養(yǎng)血，達到理氣不傷陰，養(yǎng)血不滯氣之目的。柴胡、枳殼疏肝理氣；石菖蒲、遠志化痰開竅，寧心安神；丹參活血祛瘀，養(yǎng)血安神；柏子仁養(yǎng)心安神；蓮子心清心安神。全方共奏疏肝理氣，化痰解郁，寧心安神之效。李老認為這類患者的治療重在開宣氣機和化痰，而不能一味用西藥來鎮(zhèn)靜。

2 痰火內(nèi)擾型

喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等情志活動太過，容易化火生熱，熱與痰結(jié)，痰熱內(nèi)阻，心神被擾，出現(xiàn)心神不寧。癥見:情緒不寧，性情急躁易怒，胸脅脹滿攻撐作痛，口干而苦，大便秘結(jié)，夜寐多夢，或頭痛、耳鳴，舌紅、苔黃，脈弦澀或弦細。治法:清熱化痰，寧心安神。代表方:黃連溫膽湯或順氣導(dǎo)痰湯加減，痰偏重則合礞石滾痰丸。

案2:張某某，女，22歲，浦江人。初診（2011年7月23日）:患者1月前因與家人爭吵后，出現(xiàn)失眠，整夜不睡，多疑善驚，急躁易怒，口干口苦，頭脹頭痛，舌尖紅、苔白而少津，脈弦細。診為抑郁癥。此為痰火內(nèi)擾所致。治宜清熱化痰，寧心安神。方擬黃連溫膽湯加減。處方:黃連、蓮子心各3g，竹瀝半夏、枳殼、制膽星、石菖蒲、丹參各12g，炒竹茹10g，茯苓、青龍齒各15g，陳皮、甘草各6g。7劑。每日1劑，水煎，分2次口服。李老叮囑患者在煎藥時，放進1枚金戒指，與藥同煎。二診（2011年8月6日）:口服前方14劑后，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，神煩減輕，口干、口苦消失，記憶力仍有減退，苔薄，脈細數(shù)。去蓮子心、青龍齒，加益智仁12g。再進14劑。三診（2011年8月27日）:藥后患者睡眠轉(zhuǎn)安，心煩消失，心情愉快，苔薄，脈細。守前方續(xù)進以鞏固療效。

按:此案患者因怒而郁，氣郁化火，脾胃運化水谷精微的功能失常，水谷津液聚而生痰，痰火內(nèi)擾，心神不寧。李老認為痰為有形之物，火是無形之象，無形依于有形，要清火，必先化痰，痰祛則火無所依。故治以化痰開竅為主，清火安神為輔。李老認為此型的辨證要點在于舌象，舌尖紅提示心火旺，舌苔白為有痰，少津為內(nèi)火傷津。方中黃連苦寒瀉火，清心除煩、解毒燥濕；半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)，二者相合清熱化痰為君藥。竹茹甘寒，滌痰開郁、清熱除煩為臣；佐以陳皮燥濕理氣化痰；茯苓健脾利水滲濕；制膽星、石菖蒲化痰開竅；蓮子心清心除煩；丹參活血祛瘀，養(yǎng)血安神；青龍齒鎮(zhèn)驚安神。并使甘草以調(diào)和諸藥。全方共奏清熱滌痰,寧心安神之功。李老診治“易驚易慌”的抑郁癥患者，經(jīng)常叮囑患者在煎藥時，放進1枚金戒指，與藥同煎，乃中醫(yī)藥學認為，黃金具有鎮(zhèn)靜、寧心、定驚的功效。

3 陰虛內(nèi)熱型

心主血脈，藏神，肝經(jīng)郁火消灼陰血，使心主神明失養(yǎng)；腎陰虧虛，不能上濟心火，亦可致虛火內(nèi)生，上擾神明，形成心肝火旺、心腎不交之證。診見情緒極度低落，悲觀消極，焦慮恐懼，凡事易往壞處想，多愁善感，抑郁哭泣，顏面潮紅，五心煩熱，舌紅、少苔，脈沉細。治法:滋陰清熱。代表方:方用百合地黃湯或黃連阿膠湯加減。

案3:胡某某，女，55歲，杭州人。初診（2011年7月16日）:反復(fù)失眠、心慌5年。診見神志恍惚，失眠焦慮，心慌不寧，潮熱盜汗，苔薄，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷:抑郁癥。給予思諾思片、更年安口服，癥狀不減。此為陰虛血少，虛火上擾心神，治宜滋陰清熱，養(yǎng)血安神。方擬百合地黃湯加減。處方:生地、百合、炒酸棗仁、柏子仁各12g，炙甘草10g，紅棗、丹參、青龍齒、紫貝齒各15g，淮小麥30g，北五味子5g，黃連、蓮子心各3g。14劑。每日1劑，水煎，分2次口服。二診（2011年7月30日）:藥后患者精神好轉(zhuǎn)，心慌好轉(zhuǎn)，失眠如前，仍有潮熱，舌脈同前。守前法，上方去紅棗、淮小麥、蓮子心，加丹皮12g，知母10g。14劑。三診（2011年8月13日）:夜寐明顯好轉(zhuǎn)，患者自行停服思諾思片和更年安片1周，心煩減輕，感手足心發(fā)熱，舌質(zhì)偏紅、苔薄。守前法，上方加制首烏、制鱉甲各12g。14劑。加重滋陰養(yǎng)血之力以收功。

按:此類抑郁癥證型以更年期綜合征患者較為多見，屬于中醫(yī)學“臟躁”“百合病”范疇。本案患者由于肝氣不暢，郁久化火，消灼陰血，使心神失養(yǎng)，故見神志恍惚，失眠焦慮，心慌不寧。虛火內(nèi)擾，故潮熱盜汗。治療當以滋陰清熱，養(yǎng)血安神為主。方中生地滋陰復(fù)液而清血熱；甘麥大棗湯養(yǎng)心安神，補中益氣；北五味子寧心安神；黃連、蓮子心清心安神；丹參養(yǎng)血安神；青龍齒、紫貝齒鎮(zhèn)驚安神；酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神。全方共奏滋陰清熱，養(yǎng)血安神之效。

4 心脾兩虛型

憂愁思緒過度，損傷心脾，氣血兩虧，營血暗耗，心失血養(yǎng)，神無所主，神不守舍，神志失常。診見精神萎靡不振，情緒焦慮多疑，恐懼不安，夜寐不安，少氣懶言，失眠頭暈，心悸多汗，易疲勞或記憶力減退，納差，舌體胖、苔薄白而干，脈沉細。治法:健脾益氣，補血養(yǎng)心。方藥:歸脾湯加減。

案4:鄭某某，女，39歲，杭州人。初診（2011年6月4日）:患者2個月前因外感后，出汗較多，引發(fā)心情抑郁，焦慮不安，哭哭啼啼，夜則輾轉(zhuǎn)難眠，晝則神倦乏力，注意力不集中，記憶力減退，大便溏薄，舌淡、苔薄干，脈細。西醫(yī)診斷:抑郁癥。給予賽樂特、百憂解等，癥狀稍減輕，患者擔心西藥毒副反應(yīng)，要求中藥治療。此為心脾兩虛證型，法當健脾益氣，寧心安神。方擬歸脾湯加減。處方:炒黨參、炒白術(shù)、炒黃芪、姜半夏、茯苓、石菖蒲、制膽星各10g，甘草、陳皮、遠志各6g，丹參12g，淮小麥30g，黃連3g。7劑。每日1劑，水煎，分2次口服。二診（2011年6月11日）:藥后精神好轉(zhuǎn)，仍覺乏力，大便溏薄，夜寐欠酣，胃脘隱痛，苔薄，脈細。治擬前方出入:炒黨參、炒白術(shù)、炒黃芪、丹參、酸棗仁、辰茯苓各12g，遠志、木香、甘草各6g，石菖蒲、制膽星各10g，淮小麥30g，紅棗15g。14劑。三診（2011年6月25日）:情緒明顯好轉(zhuǎn)，夜寐好轉(zhuǎn)，勞累后出汗，胃脘疼痛緩解，大便已成形，舌脈同前。治擬前方去石菖蒲、膽南星，加生曬參、北五味子各6g。7劑。繼續(xù)益氣養(yǎng)陰，以鞏固療效。

按:患者素體脾氣虧虛，加之憂愁思緒過度，損傷心脾，氣血兩虧，營血暗耗，心失血養(yǎng)，神無所主，神不守舍，故心情抑郁，焦慮不安；大便溏薄，為脾失健運之象。本案患者一派心脾兩虛癥狀，故選歸脾湯為基礎(chǔ)方。方中黨參、白術(shù)、黃芪以健脾益氣；黃連苦寒清心火；陳皮、半夏燥濕化痰，理氣和中；丹參養(yǎng)血安神；遠志、石菖蒲、制膽星化痰開竅，寧心安神；淮小麥養(yǎng)心安神；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏健脾益氣，寧心安神之功?；颊咧委?周，療效滿意。同時，李老認為以中藥辨證治其本，輔以少量西藥治其標，標本兼顧，可提高療效。

2016-11-20