駱 震 王邦才（指導）浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

王邦才從脾胃論治復發(fā)性口瘡心得

駱 震 王邦才（指導）浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

復發(fā)性口瘡 脾胃論治 王邦才

王邦才主任中醫(yī)師，系第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，浙江省名中醫(yī)。王師熟讀經典，長于臨證，師古不泥，多有創(chuàng)新。筆者有幸隨師臨證，現(xiàn)將王師治療復發(fā)性口瘡經驗總結如下，以饗同道。

1 從脾胃論治 虛實有別

復發(fā)性口瘡是一種常見的口腔粘膜病，病程較長，纏綿難愈，反復不已。王師認為本病證非一端，有實有虛，雖發(fā)于口腔局部，但卻與全身臟腑功能失調有關，而其中又以脾胃病變最為多見。蓋口唇屬脾，脾的經脈連舌本而散舌下。且齒為腎之余，齦為胃之絡，口腔舌體潰爛應責之于脾胃。但臨證之機當辨虛實。王師從長期臨床實踐中將本病的脾胃病機概括為虛實二端。實者常見有二:一為脾胃伏火，乃胃經實熱蒸于口，口舌生瘡，牙齦腫痛，口腔潰瘍呈不規(guī)則，有黃色偽膜覆蓋，較表淺，周圍充血廣泛。治宜清胃瀉火，涼血通腑。方用清胃散、涼膈散、玉女煎等加減，王師常用自擬三石清胃湯，用生石膏、寒水石、滑石、竹葉、生山梔、知母、綠豆衣、清甘草。本型起病較急，病程較短，按“實火宜瀉宜折”，治以苦寒清泄可求速效。一為濕濁中阻，脾失健運，濕濁內生，阻滯中焦，清氣不升，濁氣不降，侵淫唇舌則口腔潰爛。濕濁粘膩不易速除，脾不健運濕濁難化，故口瘡反復發(fā)作，難以根治。常見口腔潰爛多處，此起彼伏，潰瘍面有黃白色膜片覆蓋，周圍粘膜色澤不甚紅赤，舌體多涎，口中發(fā)粘，伴有納谷不香，胸悶脘痞，身體困倦，舌苔膩，脈濡或滑。治宜芳香化濁，健脾利濕，可用三仁湯，或從薛生白《濕熱病篇》中求之，王師常用蒼術、佩蘭、生薏仁、白茯苓、白扁豆、荷葉、滑石、厚樸、生甘草。納谷不香者，可加六曲、萊菔子；吞酸嘈雜，胃中有火者，可加黃連、黃芩；大便不通者，可酌加制大黃、枳實通便降氣。虛者辨證亦分為二證:一為脾虛濕困，主要是脾氣不足，健運失司，水濕停滯，蘊久化熱上蒸于口，口腔潰爛，此起彼伏，反復不愈，潰瘍面有白色膜片覆蓋，周圍粘膜色澤偏淡，口淡乏味，伴有納谷不香，脘脹便溏，神疲乏力，舌淡、苔白稍膩，脈濡。治宜健脾益氣，化濕和胃，可用參苓白術散、香砂六君子湯加減，王師常參照葉天士“通補陽明法”，用黨參、白術、茯苓、米仁、炒扁豆、懷山藥、晚蠶砂、葫蘆巴加減，療效滿意。一為中氣不足，氣虛火升，李東垣云“火與元氣不二立，一勝則一負”，常見患者口瘡反復不愈，遇勞即發(fā)，神疲乏力，短氣懶言，舌淡紅、苔薄，脈細。治宜補中益氣，可采用東垣法，用補中益氣湯或升陽益胃湯加減，常合交泰丸引火歸元，可起沉疴。

2 病案舉例

例1 翁某，女，61歲，退休。初診:2011年8月6日?？诏彿磸桶l(fā)作3年余?；颊?年來口瘡反復發(fā)作，時輕時重，近3月來發(fā)作頻率加大，病情較前加重，曾用各種方法治療，西瓜霜、冰硼散、錫類散及抗生素等均無明顯療效，口瘡仍此起彼伏?？桃娚噙吋饣撔詽償?shù)枚，口腔周邊均有散在潰瘍灶，大小不等，進食疼痛加重，口干而苦，夜寐不安，心煩易怒，納谷減少，大便偏干，小便色黃，舌紅、苔薄黃，脈數(shù)。西醫(yī)診斷:復發(fā)性口腔潰瘍。中醫(yī)診斷:口瘡。辨證:胃熱熏蒸，心火上炎，營陰受損。治法:清胃瀉火，涼血消癰，養(yǎng)陰和營。處方:黃連、阿膠珠（烊）、淡竹葉、麥冬、生山梔各10g，肉桂粉3g(沖)，炒白芍20g，生石膏30g（先煎），炙甘草6g。7劑。二診:8月13日。藥后癥狀好轉，舌邊尖潰瘍瘡面減小，潰瘍未再增多，夜寐較前好轉，進食仍有疼痛，納谷稍增多，大便偏干，口干而燥，舌紅、苔薄，脈數(shù)。原法既效，則守方有恒，上方去肉桂粉，加生地、知母各20g。7劑。三診:8月20日。潰瘍面已基本愈合，稍發(fā)紅，口干，夜寐已安，大便調，小便色黃，舌紅、苔薄，脈細數(shù)。治宜滋陰清熱，涼血和營。處方:知母、生地、丹皮、懷山藥、玄參各20g，炙甘草6g，麥冬15g，生山梔10g，炒麥芽30g。7劑。四診:8月27日?？诏徱延T癥亦平，無明顯不適，繼以上方去山梔，加生曬參9g。再進14劑，鞏固療效，此后潰瘍未再復發(fā)。

按:口瘡的記載最早見于《素問·氣交變大論》，有“民病口瘡”之記載，歷代醫(yī)家對本病的治療積累了豐富的經驗，主要分虛實兩大類，實者責之濕、熱、火、毒。虛者有氣虛、血虛、陰虛之別。本例患者口舌生瘡日久，反復發(fā)作，且近期加重，綜合脈癥，乃胃中火熱熏蒸，上擾心神，灼傷津液，營陰受損所致。故王師治療以清胃瀉火，涼血消癰為主，佐以滋陰養(yǎng)血。方用黃連阿膠湯合竹葉石膏湯化裁，以黃連、山梔、竹葉、生石膏清胃瀉火，清泄中上焦之熱以治其標；阿膠、白芍、麥冬滋陰養(yǎng)血，培本固元，加肉桂粉旨在引火歸元；甘草既能清熱解毒，又能調和諸藥。兩方合用，加減出入，標本同治，針對難治性口瘡每能獲效。

例2 鄭某，女，62歲，退休。初診:2011年8月14日初診?？诏彿磸桶l(fā)作5年余，再發(fā)1周?；颊?年來口腔潰瘍反復發(fā)作，少有間斷，遇勞即作，少則1至2個，多則全口帶舌邊均作，進食及熱飲痛苦不堪，伴有神疲乏力，易倦。曾用意可貼、冰硼散、錫類散外敷，但效果不佳，服抗生素、維生素類藥及清熱瀉火類中藥，訴服后大便多，口腔稍好轉，但不久即復發(fā)。刻見:患者面色少華，形體微胖，口腔可見多處潰瘍灶，其中大者約0.3cm× 0.2cm，潰處色淡紅不鮮，舌尖可見化膿性潰瘍灶，伴有神疲乏力，易倦，夜寐欠安，胃納不香，大便略溏，頭暈目糊，時有耳鳴，舌淡紅、苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷:復發(fā)性口腔潰瘍。中醫(yī)診斷:口瘡。辨證:中氣不足，虛火上炎。治法:益氣扶元，清心瀉火。取李東垣補中益氣湯加減。處方:黨參、升麻、柴胡、炒白術、當歸、生山梔、竹葉、夏枯草各10g，黃連6g，黃芪15g，炙甘草3g，北秫米(包）20g。7劑。二診:8月21日。訴服藥后，口瘡好轉，見舌尖潰瘍灶已有愈合象，仍感神疲乏力，夜寐不安，胃納好轉，二便調，舌淡紅、苔薄白，脈弦細。思原方既效，守方有恒，上方加入夜交藤、煅龍骨（先煎）各30g。7劑。三診:8月28日。訴服藥后口瘡已愈，夜寐多夢，乏力減輕，偶有肩背疼痛不適，舌紅、苔薄，脈細。治宜健脾益氣，養(yǎng)心安神，佐以瀉火。處方:黨參、黃芪、夜交藤、煅龍骨（先煎）各30g，升麻、柴胡、炒白術各10g，炙甘草6g，北秫米(包）、當歸、枸杞子、雞血藤各20g，黃連5g。7劑。七診:9月25日。在上方的基礎上加減共服1月左右，口瘡未再發(fā)，夜寐安，乏力好轉，疲勞感減輕，體力恢復，精神較服藥前佳，舌紅、苔薄，脈細。思患者口瘡已愈，應補虛為主，予健脾益氣，養(yǎng)血和營之劑以調理。處方:黃芪、薏苡仁、黨參各30g，山藥、黃精、枸杞子、炒白芍各20g,炒谷芽、炒麥芽、當歸各15g,炙甘草3g,紅棗5枚。7劑。上方服用1月，口瘡未再發(fā)，癥狀平，精神恢復佳，體力恢復良好。

按:本例患復發(fā)性口腔潰瘍遷移日久，且患者年過六旬，臟腑功能虧虛，曾用中、西藥治療未見明顯效果，觀其脈癥，乃中氣不足，虛火上炎于口舌所致。李東垣曾云:“火與元氣不二立，一勝則一負”“既脾胃虛衰，元氣不足，而心火獨盛”。李東垣用補中益氣湯治療氣虛火升之癥，王師宗其旨，予補中益氣湯加減，方用黃芪補中益氣，升陽固表；黨參、白術補氣健脾；升麻、柴胡常謂升提中氣，王師認為二味實為疏散郁火，清熱解毒之品，仲景常用之，施今墨謂升麻“升陽散郁，清熱解毒，引藥上行”；加黃連、山梔、竹葉、夏枯草旨在清瀉上炎之火。全方合用，補益脾胃中氣，疏散郁火，清熱解毒。后以扶正之劑緩緩圖治，終使多年之疾得以康復。王師指出在用治氣虛火升之時，參芪劑量不宜過大，當宗東垣之意，待火勢折后，邪少虛多，再施重劑扶之。

2016-11-27