傅華軍 張少林 陳卉穎

腹腔鏡腹腔探查在急腹癥診治中的臨床應(yīng)用

傅華軍 張少林 陳卉穎

目的探討腹腔鏡腹腔探查在急腹癥診治中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法62例急腹癥患者均進(jìn)行腹腔鏡探查后準(zhǔn)確診斷,進(jìn)行手術(shù)治療,總結(jié)分析不同急腹癥的腹腔探查結(jié)果,總結(jié)各類急腹癥的臨床特征。結(jié)果30例急性闌尾炎患者在腹腔鏡下實(shí)施闌尾切除手術(shù),11例胃潰瘍穿孔患者進(jìn)行穿孔修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合腹腔引流,5例粘連性腸梗阻患者實(shí)施粘連松解手術(shù),7例左側(cè)閉孔疝嵌頓患者則進(jìn)行閉孔疝復(fù)位、修補(bǔ)手術(shù)治療,3例閉合性腹部損傷患者進(jìn)行腹腔鏡下電凝止血聯(lián)合盆腔引流治療,2例小腸破裂穿孔患者進(jìn)行修補(bǔ)聯(lián)合腹腔引流治療,4例急性出血性胰腺炎患者進(jìn)行胰腺被膜切開(kāi)減壓加聯(lián)合引流治療。62例患者在手術(shù)治療后,未發(fā)生并發(fā)癥,順利治愈出院,術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論腹腔鏡腹腔探查在急腹癥診治中的臨床應(yīng)用價(jià)值確切,有助于臨床準(zhǔn)確診斷病情,制定出更加合理的治療方案,提高預(yù)后,值得推廣使用。

腹腔鏡；腹腔探查；急腹癥；臨床應(yīng)用

急腹癥患者的腹腔、盆腔組織以及臟器產(chǎn)生病理改變,以腹部癥狀和體征為主,并伴有全身反應(yīng)［1］。常見(jiàn)的急腹癥包括：急性闌尾炎、潰瘍性穿孔、膽道感染及膽石癥等［2］。急腹癥發(fā)生后病情復(fù)雜多變、進(jìn)展很快,多需要緊急處理,如果不能及時(shí)診斷和選擇合理的手術(shù),就會(huì)危及生命安全［3］。臨床時(shí)常會(huì)因?yàn)椴∏榫o急而不能及時(shí)完成全面檢查,不得不選擇剖腹探查處理。剖腹探查雖然可明確診斷,但會(huì)給患者帶來(lái)很大傷害,還可能會(huì)出現(xiàn)探查結(jié)果陽(yáng)性而引起糾紛。本院對(duì)收治的急腹癥患者選擇應(yīng)用腹腔鏡行腹腔探查,臨床診治效果滿意,詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月～2016年4月本院收治的62例急腹癥患者為研究對(duì)象,其中男35例、女27例；年齡18～59歲,平均年齡(38.5±6.8)歲。其中30例為急性闌尾炎,手術(shù)前右側(cè)腹、下腹、右中腹疼痛,局部壓痛及反跳痛,中性粒細(xì)胞比值和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；11例胃潰瘍穿孔,患者入院時(shí)空腹,無(wú)消化性潰瘍病史,其中3例有典型板狀腹,8例全腹壓痛和反跳痛,且以中上腹、右下腹表現(xiàn)最為明顯；5例粘連性腸梗阻,有腹脹腹痛表現(xiàn),無(wú)腹部手術(shù)史,在手術(shù)前胃腸減壓、禁食、抗炎、補(bǔ)液,48 h后癥狀未緩解；7例左側(cè)閉孔疝嵌頓,存在腹脹腹痛、納差等,腹部平片可見(jiàn)小腸腸管積氣,保守治療效果不佳；3例閉合性腹部損傷,均為交通事故致傷,其中1例恥骨骨折引起腹膜外血腫,存在腹部壓痛、穿刺抽出不凝血。肝脾CT檢查顯示正常,盆腔及腹腔可見(jiàn)積液；2例小腸破裂穿孔,明顯腹痛、反跳痛,白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比值明顯升高；4例急性出血性胰腺炎,手術(shù)前全腹壓痛,明顯反跳痛,超聲顯示肝膽脾胰等均正常,CT掃描顯示胰腺腫大。

1.2 檢查方法 氣管插管全身麻醉后,62例患者在平臥位實(shí)施檢查,以腹腔鏡探查腹腔,根據(jù)探查需要調(diào)整體位。若手術(shù)部位在下腹部則要保持頭低足高體位,充分暴露術(shù)野。在臍環(huán)上緣作10 mm切口,放入Trocar后建立二氧化碳?xì)飧?進(jìn)鏡。若腹脹明顯或存在臍粘連,則選擇開(kāi)放法建立人工氣腹,逐層切開(kāi)臍環(huán)上緣的腹壁,置入Trocar后建立氣腹,進(jìn)鏡探查腹腔。確定病變情況后制定出診治方案,根據(jù)病變位置確定操作孔位置,盡可能在腹腔鏡下完成手術(shù)。條件不允許時(shí)選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡探查結(jié)果 ①急性闌尾炎：經(jīng)腹腔鏡觀察到闌尾充血性腫脹,周圍組織粘連,膿苔、被網(wǎng)膜包裹表面,闌尾末端膨大、滲液積聚；②胃潰瘍穿孔：腹腔鏡觀察到黃色膿性滲液積聚,膿苔附著在右上腹、膈下、肝臟等多個(gè)部位,進(jìn)一步觀察可見(jiàn)胃竇部前壁的潰口、水腫,可擠壓出綠色胃液；③粘連性腸梗阻：在腹腔鏡顯示屏上可清楚看見(jiàn)明顯擴(kuò)張的腸管,開(kāi)始逐步由回腸末端探查,依次可發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的腸管、有粘連帶的塌陷部分、管腔狹窄。在鏡下切除粘連帶后可見(jiàn)塌陷部分腸管又立馬充盈起來(lái)至恢復(fù)正常；④左側(cè)閉孔疝嵌頓：在鏡下可以看到小腸疝入左下腹閉孔處,局部附著膿苔、積聚了滲液,明顯可見(jiàn)擴(kuò)張的腸管；⑤小腸破裂穿孔：在探查中發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜覆蓋回腸腸袢,周圍覆蓋有膿苔、積聚了滲液,掀開(kāi)后網(wǎng)膜有穿出的回腸；⑥急性出血性胰腺炎：探查中可見(jiàn)血性滲液聚集在盆腹腔內(nèi),但看不見(jiàn)膿苔附著,也看不見(jiàn)膽囊及闌尾充血腫脹,胃結(jié)腸韌帶切開(kāi)后探查小網(wǎng)膜囊可見(jiàn)胰腺周圍積聚滲液,胰腺明顯充血水腫；⑦閉合性腹部損傷：腹腔探查可見(jiàn)腹壁腹膜外血腫,盆腔內(nèi)積血,吸盡積血后探查盆腔臟器,可見(jiàn)恥骨后腹膜處破口滲血,血液經(jīng)此破口流入盆腔。

2.2 手術(shù)預(yù)后 30例急性闌尾炎患者在腹腔鏡下實(shí)施闌尾切除手術(shù),11例胃潰瘍穿孔患者進(jìn)行穿孔修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合腹腔引流,5例粘連性腸梗阻患者實(shí)施粘連松解手術(shù),7例左側(cè)閉孔疝嵌頓患者則進(jìn)行閉孔疝復(fù)位、修補(bǔ)手術(shù)治療,3例閉合性腹部損傷患者進(jìn)行腹腔鏡下電凝止血聯(lián)合盆腔引流治療,2例小腸破裂穿孔患者進(jìn)行修補(bǔ)聯(lián)合腹腔引流治療,4例急性出血性胰腺炎患者進(jìn)行胰腺被膜切開(kāi)減壓加聯(lián)合引流治療。62例患者在手術(shù)治療后,未發(fā)生并發(fā)癥,順利治愈出院,術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

隨著外科微創(chuàng)理念及實(shí)踐的發(fā)展,外科醫(yī)生要提高微創(chuàng)手術(shù)治療技術(shù),在選擇手術(shù)方案時(shí)有效選擇微創(chuàng)治療方案,降低患者承受的痛苦,讓疾病在最短的時(shí)間里快速得到恢復(fù)［4］。醫(yī)生難以準(zhǔn)確、及時(shí)的進(jìn)行診斷多數(shù)急腹癥患者,外科醫(yī)生不得不面對(duì)是否需要剖腹探查病情的選擇題［5］。隨著我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,雖然多種急腹癥能在手術(shù)前確診,但仍然有一部分患者因各種因素而不能確診,在此情況下部分患者可能會(huì)承受了不必要的剖腹探查所帶來(lái)的痛苦,增加了身體創(chuàng)傷［6］。如何采取措施準(zhǔn)確及時(shí)的診治急腹癥病情是外科研究的重點(diǎn),特別是不典型患者［7］。腹腔鏡用于急腹癥探查可以在理想的術(shù)野下直接準(zhǔn)確的顯示病情,診斷急腹癥準(zhǔn)確率達(dá)到98%,在臨床急腹癥診斷、治療中都具有廣闊的應(yīng)用前景［8］。腹腔鏡屬于微創(chuàng)技術(shù),但并非完全無(wú)創(chuàng),也存在一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格意義上說(shuō),腹腔鏡僅在常規(guī)詢問(wèn)病史、物理檢查、化學(xué)檢查、X線、B超等檢查手段不能確診時(shí)才應(yīng)用［9］。另外,考慮到腹腔鏡診斷急腹癥的同時(shí)能治療疾病,選擇在診斷時(shí)一并進(jìn)行手術(shù)治療。

確診急腹癥后合理有效的治療非常重要［10］。腹腔鏡探查尤其適用于以下幾種情況：①有很多種病史、但癥狀不典型、疑似闌尾炎的急性闌尾炎患者,此時(shí)保守治療有可能耽誤病情,建議選擇腹腔鏡探查；②保守治療無(wú)效、需手術(shù)治療的粘連性腸梗阻患者,在腹腔鏡探明病情后可在鏡下進(jìn)行切斷、松解操作來(lái)解除梗阻,效果良好［11-15］。同時(shí)腹腔鏡還能探查腹腔確定梗阻位置,松解粘連操作針對(duì)性更強(qiáng),能在鏡下直視腸管血運(yùn)、壞死情況,手術(shù)更加安全；③需要進(jìn)行胃切除或修補(bǔ)的潰瘍穿孔患者,可在腹腔鏡探查穿孔位置后直接進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù),療效更加；④術(shù)前確診困難的閉孔疝嵌頓患者,應(yīng)用腹腔鏡探查則可解決問(wèn)題,明確診斷,操作簡(jiǎn)單,同時(shí)可觀察腸管血運(yùn)；⑤不能明確診斷伴劇烈腹痛的急性出血性胰腺炎患者,若在超聲及CT掃描后不能確診,可選擇腹腔鏡探查,鏡下確診后可切開(kāi)包膜減壓,術(shù)后恢復(fù)效果很好［16-18］；⑥早期病情不嚴(yán)重但不排除內(nèi)臟受損的閉合性腹部損傷患者,比如輕度肝脾損傷、小腸穿孔、腸系膜撕裂等,超聲檢查可能只見(jiàn)積液,此時(shí)適合進(jìn)行腹腔鏡探查［12］。本組62例患者在入選時(shí)均選擇上述幾類典型的急腹癥病例,經(jīng)腹腔鏡探查后均明確診斷,經(jīng)對(duì)應(yīng)手術(shù)治療后,100%治愈康復(fù)。

綜上所述,腹腔鏡作為一種新型診治手段,已被廣大醫(yī)師所認(rèn)可和重視,在急腹癥診斷中優(yōu)勢(shì)明顯,診斷準(zhǔn)確性高,能彌補(bǔ)影像學(xué)診斷的不足,避免開(kāi)腹探查所帶來(lái)的不利,在微創(chuàng)外科診斷中發(fā)展快速,更多的患者可受益。

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Clinical application of laparoscopic abdominal exploration in diagnosis and treatment of acute abdomen

FU Hua-jun,ZHANG Shao-lin,CHEN Hui-ying.Department of General Surgery,Dongguan Changan Hospital,Dongguan 523560,China

ObjectiveTo investigate clinical application value by laparoscopic abdominal exploration in diagnosis and treatment of acute abdomen.MethodsA total of 62 patients with acute abdomen all received accurate diagnosis by laparoscopic abdominal exploration,followed by operation treatment.Summary and analysis were made on abdominal exploration outcomes in different acute abdomen to summarize clinical their characteristics.ResultsThere were 30 cases with acute appendicitis receiving laparoscopic appendectomy,11 cases with perforation of gastric ulcer receiving perforation repair combined with peritoneal drainage,5 cases with adhesive intestinal obstruction receiving adhesiolysis,7 cases with left obturator hernia incarceration receiving obturator hernia reduction and repair,3 cases with closed abdominal injury receiving laparoscopic electric coagulation hemostasis combined with pelvic drainage,2 cases with small intestine rupture and perforation receiving repair combined with peritoneal drainage,and 4 cases with acute hemorrhagic pancreatitis receiving capsula pancreatis incision decompression combined with drainage.All the 62 cases had no complications after operation treatment,and they were all discharged with good postoperative recovery.ConclusionLaparoscopic abdominal exploration contains precise value in clinical application for diagnosis and treatment of acute abdomen.This method is helpful to diagnosis disease status,formulate rational treatment regimen and improve prognosis.It is wroth promoting and applying.

Laparoscope; Abdominal exploration; Acute abdomen; Clinical application

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.01.036

2016-12-01］

523560 東莞常安醫(yī)院普外科