沈偉鋼

浙江省紹興第二醫(yī)院 浙江 紹興 312000

中醫(yī)辨證治療腹透管移位案

沈偉鋼

浙江省紹興第二醫(yī)院 浙江 紹興 312000

腹透管移位 辨證論治 醫(yī)案

腹膜透析（PD）因操作簡單，對心血管影響小，具有良好的保護(hù)殘腎功能等優(yōu)點(diǎn)，受到尿毒癥患者的好評，腹膜透析患者逐年增加。腹透導(dǎo)管移位是腹透的常見并發(fā)癥，部分患者反復(fù)移位或復(fù)位困難，需要再次手術(shù)，給患者帶來新的痛苦和負(fù)擔(dān)。筆者通過中醫(yī)治療3例腹透管移位，取得了良好的效果，茲報(bào)道如下，以饗同道。

1 丹梔逍遙散案

孫某，女性，52歲。IgA腎?。ㄔ錾不停?2年，近期出現(xiàn)惡心嘔吐，腎功能肌酐526umol/L，血鉀5.9mmol/L，血紅蛋白86g/L，內(nèi)生肌酐清除率8%。建議透析治療，術(shù)前徹夜未眠。術(shù)后因傷口疼痛，拒絕下床活動(dòng)。術(shù)后第3天出現(xiàn)腹透液流出不暢，經(jīng)沖洗后恢復(fù)。告誡適當(dāng)活動(dòng)，勉強(qiáng)下床坐位透析。第4天再次出現(xiàn)腹透液流出困難，負(fù)超900ml，腹透液常規(guī)正常，腹部平片提示腹透管移位，腸道脹氣明顯。囑留腹后運(yùn)動(dòng)，在病房內(nèi)輕微運(yùn)動(dòng)，效果不良?？淘\：情緒緊張，坐立不安，胸脅脹滿，面色萎黃。舌紅、苔薄黃，脈弦。擬丹梔逍遙散加減。牡丹皮、柴胡各10g，山梔12g，白術(shù)、當(dāng)歸、芍藥各15g，茯苓、枳實(shí)各30g，甘草6g。服藥1劑，感胸脅脹滿略有減輕，腹中腸鳴隱痛。再劑，解暢快淋漓大便1次。順利放出腹透液，復(fù)查腹部平片腹透管回到盆腔內(nèi)。

按：本案患者久病情志抑郁，手術(shù)疼痛，精神刺激以至肝氣郁結(jié)，肝郁化火。肝屬少陽，少陽為樞，樞司開闔，開則通于外，闔則應(yīng)于內(nèi)，無開則出廢，無闔則入絕，樞機(jī)不利，則升降之機(jī)停，開闔之機(jī)廢。治宜疏肝解郁，調(diào)其升降。丹梔逍遙散出自明·薛己《內(nèi)科摘要》，是在《太平惠民和劑局方》所載“逍遙散”基礎(chǔ)上加丹皮、山梔組成，又名加味逍遙散，具有疏肝健脾，清熱養(yǎng)血的作用[1]。方中柴胡辛散，疏肝解郁，治肝膽氣郁之證之要藥；山梔清肝熱，并導(dǎo)熱下行；枳實(shí)破氣消積，化痰散痞；丹皮清血中伏火；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；甘草調(diào)和諸藥。現(xiàn)代研究證明，當(dāng)歸、茯苓、丹皮提取的多糖可增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能；白術(shù)、白芍可作用于淋巴細(xì)胞，促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化。逍遙散能對抗造模動(dòng)物免疫功能紊亂、免疫力低下的狀態(tài)[2]。現(xiàn)代藥理研究顯示其有抗抑郁、抗焦慮、改善心理應(yīng)激變化等作用[3]。全方使肝木得舒，肝氣調(diào)達(dá)，升降相宜，使人體氣機(jī)的升降出入得到恢復(fù)。

2 半夏瀉心湯合麻仁丸案

李某，男性，58歲。3月前因慢性腎炎，慢性腎功能衰竭行腹透治療，透析1月前出現(xiàn)右側(cè)疝氣嵌頓，暫停腹膜透析，臨時(shí)血液透析治療，行疝氣修補(bǔ)手術(shù)。昨日開始恢復(fù)行腹膜透析治療，負(fù)超達(dá)1500ml，腹部平片提示腹透管移位。因新近手術(shù)，拒絕再次手術(shù)，要求中藥治療?？淘\：老年男性，消瘦，皮膚干燥，面色晦暗，口干喜飲而不能，脘腹脹滿，納差，稍進(jìn)食即感脹滿不適，小便量少而紅赤，大便數(shù)日未解。舌紅、苔黃，脈數(shù)。半夏瀉心湯合麻仁丸加減。生大黃、制半夏、黃芩、杏仁、芍藥、升麻各10g，枳實(shí)15g，厚樸、麻仁各30g，黃連、炙甘草各6g。服藥后解如羊屎樣大便4次，腹脹緩解，諸癥改善。

按：患者入院前一直門診血液透析治療，尿量減少到每日約150ml左右，大便偏干，3～4日1次。久病脾胃虧虛，運(yùn)化失常，升降失職。脾胃居中焦，通達(dá)上下，實(shí)為升降運(yùn)動(dòng)的樞紐。脾主升清，胃主沉降，脾胃損傷則脘腹脹滿?；颊吲R時(shí)血液透析治療，透析方案的調(diào)整導(dǎo)致患者產(chǎn)生不適，血透治療后津液不足，腸道干燥，不能濡潤腸道而致大便秘結(jié)。屬脾胃虛弱，運(yùn)化失常，小腸實(shí)熱內(nèi)積之證。治則：健脾和胃降逆，增液潤腸通便。半夏瀉心湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》149條，原文：“傷寒五六日……但滿而不痛者，此為痞……宜半夏瀉心湯”。原方組成為半夏、黃芩、人參、干姜、黃連、甘草、大棗，具調(diào)和寒熱、辛開苦降、補(bǔ)益脾胃之功效，是治療痞證的代表方劑，在現(xiàn)代中醫(yī)臨床仍被廣泛應(yīng)用[4]。方中制半夏散結(jié)除痞，降逆和胃。黃連、黃芩清降泄熱開痞；枳實(shí)、厚樸、升麻開結(jié)散滯；生大黃、麻仁潤腸通便。炙甘草補(bǔ)脾和中，調(diào)和諸藥。

3 蘇子降氣湯案

金某，女性，58歲。腹透半年，每日超濾200～400ml左右，24小時(shí)尿量1500ml左右，透析情況良好。半月前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，自服消炎止咳藥物，仍有陣發(fā)咳嗽不適。1周前出現(xiàn)小便減少，大便數(shù)日1次，腹透超濾減少，每日負(fù)超100～200ml，胸悶腹脹氣促，下肢浮腫。來院腹部平片提示腹透管飄移。與通便、利尿治療，大便解而不暢，尿量維持在1000ml上下?？淘\：咳嗽氣粗，痰多粘稠。舌苔黃、舌質(zhì)偏紅，脈數(shù)。蘇子降氣湯加減。蘇子、制半夏、前胡、桔梗各10g，枳殼、當(dāng)歸各15g，厚樸20g，甘草6g，火麻仁、萊菔子各30g。服藥后1劑后解大便1次，腹脹不適緩解，2劑后小便增加到1500ml，3劑后咳嗽緩解，腹透超濾恢復(fù)如前。

按：患者病位在肺，肺主氣，為水之上源，肺氣閉阻，肅降失職，影響其他臟器的氣化。肺與大腸互為表里，大腸的傳導(dǎo)功能依賴于肺氣的清肅下降。肺氣清肅下降，大腸之氣隨之而降，從而糟粕能下。肺失肅降，則大腸之氣亦不下降，故導(dǎo)致大便秘結(jié)。肺主治節(jié)，通調(diào)水道。肺失肅降，行水失職，則水道不通，小便不出。而且，行水失職也使大腸失去水分的潤滑，而影響到大腸的功能，導(dǎo)致便秘。屬肺失宣降之證。治療宣發(fā)肺氣，提壺揭蓋。方證對證，立竿見影。蘇子降氣湯由宋代太醫(yī)局收錄在《太平惠民和劑局方》卷三中并將其易名為蘇子氣湯[5]。由紫蘇子、橘皮、半夏、當(dāng)歸、前胡、厚樸、肉桂、甘草、生姜、大棗組成，方中以紫蘇子為君藥，降氣化痰，為治痰逆咳喘之藥，又加之生姜、半夏、陳皮開胸降逆，利氣化痰，前胡宣通肺氣，肉桂補(bǔ)君相之火，溫腎納氣，當(dāng)歸潤燥養(yǎng)血，助肉桂溫補(bǔ)下元，甘草安脾和中同，諸藥合用，標(biāo)本兼治，共成降氣化痰止咳納氣之功[6]?，F(xiàn)代藥理研究表明：該方劑有一定的抗病毒、抗炎、擴(kuò)張血管、緩解肺動(dòng)脈高壓的作用[7]，因此蘇子降氣湯在呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、心腦血管血流動(dòng)力學(xué)、免疫系統(tǒng)均有一定療效。

4 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)并無腹透管移位之病，但中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣機(jī)調(diào)暢則百病不生，《素問·六微旨大論》謂：“升降出入，無器不有。”指出氣機(jī)升降是人體生命活動(dòng)的基礎(chǔ)，如一旦發(fā)生故障便會產(chǎn)生疾病。肺主氣，司呼吸，升降出入失常則肺病作，治肺關(guān)鍵是調(diào)理氣機(jī)升降平衡。脾胃為升降之中樞，二者互為表里，脾胃升降在人體整體氣機(jī)的升降出入中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。少陽為出入之關(guān)鍵，《素問。陰陽離合論》云：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞”。少陽為人體全身陽氣出入之樞、人體氣機(jī)升降之樞、人體陰陽出入之樞。腹透患者因水分控制，高鉀血癥等因素往往不推薦服用中藥，但是中藥在腹透患者中并非無用武之地。以上3例患者以中醫(yī)升降理論為基礎(chǔ)，通過和解少陽、升降脾胃、提壺揭蓋三法使得患者異常的升降出入得到改善，治療腹透管移位取得的良好的效果。由此可見，只要符合中醫(yī)辨證論治的原則，同樣能取得良好的效果。

[1]高萌,尹明新,苗海震.趙金鐘臨床經(jīng)驗(yàn)用方淺析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2016,12(8)：72-73.

[2]蘇瓊,王暉.王暉從肝調(diào)治血虛氣郁體質(zhì)病證的經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中醫(yī)雜志,2009,44(8)：551-552.

[3]朱昕珥,彭海燕．丹梔逍遙散化裁治驗(yàn)四則[J].中華中醫(yī)藥雜志,2013,28(7)：2047-2050．

[4]王紅,李芊綿，田明.半夏瀉心湯臨床研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥信息,2016,33(1)：104-106.

[5]太平惠民和劑局.太平惠民和劑局方[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：84．

[6]韓知言.蘇子降氣湯治療肺系疾病驗(yàn)案舉隅[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2016,14(5)：127-129．

[7]休衛(wèi)東.自擬心復(fù)康膠囊與心寶丸治療緩慢性心律失常的療效對比研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2013，21(10)：44-45.

2017-07-27