曹富江

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 骨科，天津 300052）

退變性脊柱側(cè)彎的研究進展

曹富江

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 骨科，天津 300052）

退變性脊柱側(cè)彎的發(fā)病率逐年上升，本病是引起老年人腰腿痛的主要原因。本病的致病原因較多，但主要與脊柱的老年性退變有關(guān)。為了進一步規(guī)范臨床治療方案，學(xué)者們對本病進行了分型，但并沒有一種分型能夠很好的區(qū)分患者的不同種類而且能提高手術(shù)方法。手術(shù)治療本病逐漸得到重視，手術(shù)目的主要是消除或緩解癥狀、矯正畸形及最大限度的重建脊柱矢狀面、冠狀面的穩(wěn)定性，手術(shù)方案主要有單純椎管減壓術(shù)、椎管減壓+后路內(nèi)固定融合術(shù)、椎管減壓+前后路融合后路內(nèi)固定術(shù)。對于融合節(jié)段的選擇，目前仍有爭議，分析表明患者的個體化治療尤為重要。

退變性疾??；脊柱側(cè)彎；綜述

退變性脊柱側(cè)彎是指在成年以后發(fā)生的脊柱側(cè)彎，脊柱冠狀面Cobb角＞10°[1]，其中以腰椎多見，常伴有椎體的旋轉(zhuǎn)、滑脫、以及脊柱矢狀面失衡等[2]，臨床癥狀通常表現(xiàn)為腰痛、神經(jīng)根性疼痛、神經(jīng)源性跛行，外觀表現(xiàn)為脊柱畸形。隨著我國人口老齡化加劇，退變性脊柱側(cè)彎的發(fā)病率逐年增高，腰腿疼已成為影響老年人生活質(zhì)量的一個重要因素。近年來對退變性脊柱側(cè)彎的研究取得了一定的進展，因此本文將對本病的流行病學(xué)、發(fā)病機制、分型、臨床表現(xiàn)以及目前的治療方案做一綜述。

1 流行病學(xué)

本病常發(fā)生于40～50歲[3]，據(jù)文獻報道發(fā)病率為6%～68%，且隨著年齡的增長而增加[4]。女性更容易受到影響[1]，特別是絕經(jīng)后女性，由于骨質(zhì)疏松造成的壓縮性骨折增加椎體負(fù)重的不平衡使側(cè)凸進一步加重[5]。有人曾對腰椎側(cè)彎的方向進行統(tǒng)計，得出的統(tǒng)計學(xué)結(jié)論是：L2以上側(cè)凸大部分向右，L2以下側(cè)凸大部分向左[6]。隨著我國人口老齡化加劇，退變性脊柱側(cè)彎的發(fā)病率逐年增高，本病也引起了社會的廣泛關(guān)注。

2 發(fā)病機制

對于退變性脊柱側(cè)彎的發(fā)病機制目前尚未形成一致意見，通常認(rèn)為與椎間盤的不對稱退變、椎間小關(guān)節(jié)的退變、腰椎管狹窄、腰椎前凸減少、腰椎不穩(wěn)等有關(guān)[3]，其最早發(fā)生的就是椎間盤的退變[7-8]。這些改變導(dǎo)致了脊柱在矢狀位和冠狀位上的畸形，進一步造成椎體負(fù)重不平衡，形成了惡性循環(huán)，加重了側(cè)彎的發(fā)生[5]。

這些發(fā)病機制應(yīng)除外其他類型的脊柱側(cè)彎，例如青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎，神經(jīng)肌肉源性側(cè)彎，腫瘤、結(jié)核、外傷等引起的繼發(fā)性脊柱側(cè)彎等。另外，退變性脊柱側(cè)彎通常發(fā)生于腰椎段，而神經(jīng)肌肉源性側(cè)彎及青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎主要在胸椎或胸腰段[6]。

3 分 型

目前有許多科學(xué)團體對成人退變性脊柱側(cè)彎進行分型，由于本病比較復(fù)雜，不同患者的手術(shù)方式有很大差異，許多學(xué)者正在尋求一種更加合理的分型方法用于指導(dǎo)臨床治療。Simmons分型可能是第一個與手術(shù)相關(guān)的分型方法，主要分為兩型，Ⅰ型：沒有或者有輕度的旋轉(zhuǎn)畸形；Ⅱ型：有旋轉(zhuǎn)畸形和腰椎前凸減少，Ⅰ型的手術(shù)方式主要為后路減壓+短節(jié)段固定融合；Ⅱ型的手術(shù)方式主要為后路減壓+長節(jié)段固定融合。Aebi分型近年來逐漸被大家認(rèn)同，主要分為四型（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型、Ⅲb型），本分型方式主要是根據(jù)椎間盤和小關(guān)節(jié)面的不對稱退變，其主要優(yōu)點是分型簡單，由于它是根據(jù)發(fā)病機制進行分型，因此可以預(yù)測畸形的發(fā)展演變，缺點是沒有考慮到各畸形的特點，故不能用于指導(dǎo)手術(shù)治療。Faldini分型系統(tǒng)主要是針對手術(shù)方案進行分型，根據(jù)側(cè)彎是否穩(wěn)定性分為A型（穩(wěn)定型）和B型（不穩(wěn)定型），每型又根據(jù)小關(guān)節(jié)面增生、椎間孔狹窄、椎間盤退變、矢狀面不穩(wěn)分為4個亞型，本分型主要用于指導(dǎo)手術(shù)減壓程度及確定融合范圍。Schwab分型的主要根據(jù)有Cobb角大小、頂椎位置、腰椎前凸程度、椎體間半脫位以及ODI（Oswestry功能障礙指數(shù)）和SRS（脊柱側(cè)凸研究學(xué)會）結(jié)果，可分為5型，又根據(jù)腰椎前凸程度和半脫位水平分為2個修正型，本分型與臨床癥狀和手術(shù)方法有良好的相關(guān)性，但一些亞型中包含的病例數(shù)太少。SRS分型旨在提供一個精確而又有條理的框架，其根據(jù)主彎的位置分為6型，又根據(jù)矢狀面平衡、腰椎退變和軀干平衡分為3個亞型，該分型詳細(xì)，可信度高，但缺乏臨床癥狀的評估。總之，一個好的分型方法不僅能區(qū)分患者的不同種類而且能提高手術(shù)方法[2,9]。

4 臨床表現(xiàn)

退變性脊柱側(cè)彎的常見癥狀為腰背痛、神經(jīng)根性疼痛、神經(jīng)源性跛行[6]。隨著年齡的增長，脊柱結(jié)構(gòu)發(fā)生了退變性改變，引起椎體滑脫、椎管狹窄和脊柱側(cè)彎等[10]。由于引起脊柱退變的原因很多，因此想要明確引起疼痛的具體原因并不容易。腰背痛可能與椎間盤的變性、椎間不穩(wěn)定、小關(guān)節(jié)退變及許莫氏結(jié)節(jié)的形成等有關(guān)。神經(jīng)根性疼痛可能是由于椎間孔的退變和神經(jīng)根的牽拉刺激造成的[6]，有的人認(rèn)為脊柱側(cè)彎中凸側(cè)面的疼痛與椎旁肌肉的疲勞有關(guān)[11]，也有的人認(rèn)為與小關(guān)節(jié)面有關(guān)[12]，而凹側(cè)面的疼痛則是由小關(guān)節(jié)面的破壞和間盤的變性引起的[6,13]。凹側(cè)面的根性疼痛是由椎間孔的狹窄和破碎的間盤引起，動態(tài)的過伸過曲則可以引起凸側(cè)面的根性疼痛[1,11]。這只是一些猜想并沒有明確的理論根據(jù)。神經(jīng)源性跛行應(yīng)與血管源性間歇性跛行及骨關(guān)節(jié)病相鑒別，神經(jīng)源性跛行站立位及行走時均可誘發(fā)，腰椎前屈才可以緩解。

5 治療方案

根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)和疾病的嚴(yán)重程度可分為保守治療和外科手術(shù)治療，病情較輕及早期的患者大多數(shù)可以通過保守治療好轉(zhuǎn)。

5.1 保守治療：適用于癥狀較輕及影像學(xué)改變不明顯的患者，對于疼痛的緩解通常采用非甾體抗炎藥，但對于老年患者，疼痛癥狀的緩解不能靠長期的藥物治療[14]，對于急性期的嚴(yán)重疼痛可給予激素。外用支具可緩解腰部疼痛，但不易長期佩戴，容易導(dǎo)致腰部肌肉萎縮，去掉支具后甚至加重病情。穩(wěn)定期可通過腰背肌鍛煉，理療等穩(wěn)定病情變化。

5.2 手術(shù)治療：手術(shù)治療最常見的是保守治療無效的患者，手術(shù)治療的目的是消除或緩解癥狀、矯正畸形及最大限度的重建脊柱矢狀面、冠狀面的穩(wěn)定性[11,15]。直到近年來手術(shù)治療退變性脊柱側(cè)彎才受到重視，可能是由于成人退變性脊柱側(cè)彎進展較慢，另一個重要原因是大部分為老年患者且多有老年基礎(chǔ)性疾病[16]。退變性脊柱側(cè)彎術(shù)前應(yīng)考慮很多問題，如手術(shù)的方式、融合的范圍以及患者的年齡[9]。常見的手術(shù)方式有單純椎管減壓術(shù)、椎管減壓+后路內(nèi)固定融合術(shù)、椎管減壓+前后路融合后路內(nèi)固定術(shù)，因為患者產(chǎn)生臨床癥狀的主要原因就是椎管的相對狹窄，因此都需要椎管減壓。

5.2.1 單純后路減壓術(shù)：單純后路減壓術(shù)主要適用于脊柱側(cè)彎較輕，病變節(jié)段較少，骨贅形成較多的患者，患者一般有單節(jié)段的椎管狹窄，無明顯的椎間不穩(wěn)，矢狀位及冠狀位畸形不明顯。手術(shù)的主要目的是減輕椎管內(nèi)的壓力，解除對神經(jīng)的壓迫，從而緩解臨床癥狀。該術(shù)式保留了小關(guān)節(jié)面，對脊柱穩(wěn)定性破壞小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，但減壓的范圍受限，減壓不夠徹底。

5.2.2 椎管減壓+后路內(nèi)固定融合術(shù)：椎管減壓+后路內(nèi)固定融合術(shù)適合于中度側(cè)彎畸形和側(cè)方移位，而冠狀面和矢狀面都相對穩(wěn)定的患者。良好的椎間融合是達到脊柱長期穩(wěn)定的基礎(chǔ)，但椎間良好的融合需要術(shù)后椎間牢固的固定支持，新一代椎弓根螺釘技術(shù)使得老年患者的脊柱畸形矯正成為現(xiàn)實[17]，因此本術(shù)式在脊柱退變性側(cè)彎中最常用。

5.2.3 椎管減壓+前后路融合后路內(nèi)固定術(shù)：椎管減壓+前后路融合后路內(nèi)固定術(shù)對于糾正冠狀位和矢狀位失衡效果顯著，不僅提高了脊柱的穩(wěn)定性，減少了椎弓根釘?shù)膲毫?，而且提高了椎間融合率，能夠更好的矯正脊柱的前凸[18]。Hsieh[18]曾對110位脊柱側(cè)彎患者進行前后路聯(lián)合手術(shù)與后路手術(shù)的比較，平均隨訪53個月，前后路聯(lián)合組ODI評分由28.8提高到6.4，側(cè)彎角度由41.3°糾正到9.3°，前凸角度由3.1°提高到35.7°；后路組ODI評分由29.1提高到6.2，側(cè)彎角度由38.5°糾正到21.4°，前凸角度由6°提高到15.8°。兩組在矯正冠狀位和矢狀位上存在顯著差異，在ODI評分上無顯著差異。

5.3 融合節(jié)段的選擇：對于退變性脊柱側(cè)彎手術(shù)融合節(jié)段的選擇，目前仍是一個熱點問題。過多的融合節(jié)段影響患者的脊柱活動度，因而降低了患者的生活質(zhì)量，也增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而融合節(jié)段減少則不利于患者癥狀的改善，且術(shù)后并發(fā)癥及遠期臨床效果不佳。因此退變性脊柱側(cè)彎手術(shù)融合端椎的選擇十分重要，應(yīng)在盡量少融合的情況下達到脊柱的穩(wěn)定性。

有研究認(rèn)為近端椎體的融合應(yīng)在中立位、矢狀位及冠狀位保持水平穩(wěn)定狀態(tài)，不可將融合的終止部位毗鄰于旋轉(zhuǎn)半脫位的椎體、滑脫或椎管狹窄的椎體、冠狀位或矢狀位彎曲的頂椎，也即是畸形發(fā)生的部位或椎體間不穩(wěn)定的部位，否則會導(dǎo)致畸形進一步加重；另外，融合的鄰近節(jié)段應(yīng)無明顯的退變，否則后期可能加重鄰近節(jié)段的退變，以致于假關(guān)節(jié)的形成[19]。

Cho[20]等對51例患者進行了融合節(jié)段的研究，依據(jù)近端融合椎、水平椎和上端椎之間的關(guān)系，在冠狀面上將患者分為水平椎組（近端融合椎=水平椎或以上），水平椎-上端椎組（近端融合椎=水平椎和上端椎），上端椎組（近端融合椎=上端椎或以下）；在矢狀面上將患者分為T9～10組（近端融合椎=T9～10），T11～12組和L1～2組；研究表明上端椎組鄰近節(jié)段發(fā)病率（16例患者中有9例）明顯高于水平椎組（21例患者中有2例）和水平椎-上端椎組（14例患者中有2例），因此，在冠狀面中立椎可作為近端融合椎的一個標(biāo)準(zhǔn)。在矢狀面的分組中，鄰近節(jié)段病變的發(fā)生率在L1～2組19個患者中發(fā)病率為47%，明顯高于T9～10組的9%和T11～12組的20%。當(dāng)鄰近的融合節(jié)段止于上端椎或在退變性腰椎側(cè)彎之下，那么鄰近節(jié)段的病變更容易發(fā)生。當(dāng)近端融合椎在上端椎之上時，近端椎體融合至T11或T12都是可以接受的，因為它們之間鄰近節(jié)段的發(fā)病率沒有明顯差異，融合止于L1或L2的鄰近節(jié)段發(fā)病率最高，而融合至T10或以上節(jié)段時發(fā)病率最低，因為有肋骨固定胸腰段的關(guān)節(jié)。結(jié)合手術(shù)創(chuàng)傷范圍和圍手術(shù)期風(fēng)險考慮選擇T11或T12作為近端融合椎。

對于L5～S1椎間盤是否融合目前仍有爭議，因為L5～S1節(jié)段是影響腰椎活動度較大的節(jié)段，若融合了L5～S1節(jié)段則影響了腰椎的活動度，同時有較高的S1假關(guān)節(jié)發(fā)生率；若保留了L5～S1節(jié)段可減少對患者活動度的影響，但使得L5～S1椎間盤退變加速，進而出現(xiàn)矢狀位失衡，后期可能要二次手術(shù)延長融合[21]。有研究認(rèn)為當(dāng)L5～S1節(jié)段椎間盤正?；蛴休p度退變、L5～S1無畸形或處于穩(wěn)定狀態(tài)則不必融合[22]。

因此在選擇融合節(jié)段時，必須考慮多種因素個體化治療，沒有固定的一個標(biāo)準(zhǔn)適用于每一個患者，應(yīng)把脊柱退行性變的程度、側(cè)彎發(fā)生的位置、不穩(wěn)定的椎體、椎間隙退變的程度等綜合起來考慮，其中將所有疼痛的區(qū)域包括在內(nèi)也十分重要。

5.4 手術(shù)并發(fā)癥：退變性脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者一般為老年人，因此手術(shù)并發(fā)癥也不容忽視。手術(shù)中常見的并發(fā)癥有硬膜囊破裂致腦脊液漏、神經(jīng)根牽拉刺激、椎旁肌肉的破壞、腹部臟器的損傷、胸腹主動脈損傷、輸尿管損傷、腰大肌及腰叢神經(jīng)損傷等，其他并發(fā)癥有鄰近節(jié)段退變、假關(guān)節(jié)形成、傷口感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡等[2,18,23]。研究表明，隨著年齡的增長，患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加[24]，因此完善術(shù)前評估，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式相當(dāng)重要。

綜上所述，退變性脊柱側(cè)彎在目前社會發(fā)病率逐年增高，是影響老年人生活質(zhì)量的一個重要因素，因此提高對本病的診斷與治療方案尤為重要。對于癥狀較輕的患者首先采取規(guī)范的保守治療，保守治療無效時考慮外科手術(shù)治療，對于手術(shù)方案及融合節(jié)段的選擇是外科治療的關(guān)鍵，手術(shù)的目的就是消除或緩解癥狀、矯正畸形及最大限度的重建脊柱矢狀面、冠狀面的穩(wěn)定性。隨著新一代椎弓根螺釘技術(shù)的進步，目前的外科治療取得了令人滿意的效果，但關(guān)于手術(shù)的指征、減壓的范圍、融合的節(jié)段等仍存在一些爭議，術(shù)后的并發(fā)癥、術(shù)后患者的生活質(zhì)量、手術(shù)價格的昂貴也一直在困擾著外科醫(yī)師，因此目前的外科醫(yī)師也在追求一種更加安全、有效、合理的治療方案。

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R681.5

A

1671-8194（2017）19-0044-03

國家自然科學(xué)青年基金資助項目（81401784）