趙瑞華 張晉平

(山西省陽(yáng)泉市中醫(yī)醫(yī)院，山西 陽(yáng)泉 045000)

從心肝論治中青年失眠

趙瑞華 張晉平

(山西省陽(yáng)泉市中醫(yī)醫(yī)院，山西 陽(yáng)泉 045000)

失眠；辨證論治；中青年

中醫(yī)稱失眠為不寐，又稱“不得臥”“目不眠”等，是指由于陽(yáng)不入陰而引起的經(jīng)常難以入睡的病證，輕者表現(xiàn)為入睡困難，或眠而易醒，醒后難以再次入睡，或時(shí)寐時(shí)醒，重者徹夜不能入眠[1]，嚴(yán)重影響工作和生活。服用酸棗仁制劑無(wú)效者眾多，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜安眠藥又易產(chǎn)生依賴性或成癮，影響認(rèn)知功能，醒來(lái)后產(chǎn)生宿醉感等不良反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為本病有虛實(shí)之分，從中青年年齡段來(lái)講，其發(fā)病多以肝失疏泄為主，日久導(dǎo)致心神不寧，神不守舍。不寐的形成當(dāng)責(zé)之心肝，肝為起病之源，心為傳病之所。

理論基礎(chǔ)

心主神明，為君主之官，是五臟六腑之大主。人的精神情志、思維意識(shí)活動(dòng)，主要由心統(tǒng)攝，并稱為“心神”。睡眠作為人體的生命活動(dòng)，是心神的體現(xiàn)，因此正常的睡眠有賴于心神的功能正常，心靜神安則人能入寐；若心神不安則陽(yáng)不入陰、陰不斂陽(yáng)、神不守舍而致失眠，由此可見不寐的病位在心。故“所以任物者謂之心”(《靈樞·本神》)，“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”(《景岳全書·不寐》)。心主血脈，神志活動(dòng)必須以心血為基礎(chǔ)，心神依賴心血、心陰的充養(yǎng)與制約。陰血是人體活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，陰血虛不斂陽(yáng)，陽(yáng)浮于外擾動(dòng)心神，神明不靜則產(chǎn)生不寐、心悸等癥狀，如“心病不寐者，心藏神，血虛火妄動(dòng)，則神不安，煩而不寐”(《血證論·臥寐》)。

肝主疏泄與藏血，肝的疏泄功能可以調(diào)暢氣機(jī)和情志，促進(jìn)脾胃的運(yùn)化和膽汁的分泌與排泄。肝藏血可以養(yǎng)神安魂，魂乃神之變，魂發(fā)于心而受于肝，其活動(dòng)“隨神往來(lái)”，并以肝為居，以肝血為依托，故“肝藏血，血舍魂”(《靈樞·本神》)?；觌S睡眠、覺醒而有動(dòng)靜，“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)又離體也”(《普濟(jì)本事方·卷第一》)。

在五行中，肝屬木，心屬火，是母子關(guān)系；在功能上，心主神志，肝主疏泄，人的精神、意識(shí)和思維活動(dòng)雖由心所主，但與肝的疏泄功能密切相關(guān)。《素問·舉痛論》云“百病皆生于氣”，當(dāng)情志抑郁，氣機(jī)阻滯，郁于肝膽，肝失條達(dá)，疏泄失常時(shí)，則氣血失和，神魂飛揚(yáng)，夜不得寐，母病及子，則肝心同郁，心神不寧，起臥失常?！稄埵厢t(yī)通》指出“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐”，《丹溪心法》言“肝郁日久，氣有余便化火，火性主動(dòng)，動(dòng)則亂于神明，致驚悸不安，起臥不安”。西醫(yī)認(rèn)為，失眠由精神因素、軀體因素、環(huán)境因素、生物因素及藥物因素引起，其中最常見的原因?yàn)榫窬o張、興奮、焦慮、憂郁等精神因素所致，這些與中醫(yī)情志所傷不謀而合?！端貑枴ち?jié)臟象論》曰：“心神不安則生不寐?！薄侗孀C錄·不寐門》說(shuō)：“氣郁既久，則肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血，上不潤(rùn)于心，則不寐?！庇纱丝梢?，情志所傷、思慮勞倦過(guò)度是中青年失眠形成的主要病因，心神不寧、心神失養(yǎng)為主要病機(jī)。

常見證治分型

1.心肝氣郁型。肝為風(fēng)木之臟，主條達(dá)，通過(guò)調(diào)氣達(dá)到行血之功，疏泄正常則氣的升降出入有序，血液運(yùn)行輸布正常，氣血調(diào)和，使人心境平和，神魂安定。情志抑郁，肝氣郁結(jié)，氣血樞機(jī)不利，欲伸而不達(dá)，則內(nèi)擾神志，魂不安臟，夜不能寐。癥見：輾轉(zhuǎn)反側(cè)，難以入眠或不寐多夢(mèng)，甚至徹夜不眠，精神抑郁，胸脅脹滿，喜太息，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。治宜疏肝理氣，解郁安神。方選柴胡疏肝散加減。藥用柴胡、枳殼、陳皮、合歡皮疏肝解郁；川芎、白芍、甘草活血定痛，柔肝緩急；香附理氣止痛；夜交藤、酸棗仁養(yǎng)陰血，安心神。

2.心肝火旺型。肝郁日久，氣有余便化火，肝火怫逆，沖擊肝魂，擾犯心經(jīng)，灼傷心脈，則睡臥不寧，即所謂“陽(yáng)浮于外，魂不入肝，心不定神，則不寐”。癥見：少寐易醒，噩夢(mèng)多，心煩易怒，頭暈且脹，目赤耳鳴，口苦口干，口舌生瘡，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治宜清肝瀉火，定魂安神。方選龍膽瀉肝湯或丹梔逍遙散加減。藥用龍膽草、黃芩清肝瀉火；梔子清心除煩；淡竹葉、澤瀉、車前子利小便而清心火；生地黃、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，兼防苦寒傷陰；柴胡疏肝解郁，暢達(dá)肝膽之氣；龍骨、牡蠣、琥珀鎮(zhèn)靜安神。筆者用丹梔逍遙散時(shí)常加用萬(wàn)氏牛黃清心丸(3～5 d)，每獲良效。

3.心肝血瘀型。肝藏血主疏泄，心藏神主血脈。肝氣充和條達(dá)，氣機(jī)調(diào)暢，血脈無(wú)所遏郁，心脈通暢，睡眠則安穩(wěn)；若情志不暢，致肝失疏泄，氣血運(yùn)行不暢，夜臥則血不歸肝，神不歸心而致失眠?！夺t(yī)林改錯(cuò)》指出“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)，又欲睡，一夜無(wú)寧刻，重者滿床滾，此血府血瘀”。癥見：憂郁思慮或興奮不已而徹夜難眠，頭痛隱隱，胸脅脹痛，噯氣頻頻，婦女月經(jīng)失調(diào)，少腹疼痛，舌質(zhì)紫暗、脈弦澀。治宜調(diào)暢氣機(jī)，活血化瘀。方以血府逐瘀湯加減。藥用香附、柴胡、枳殼疏肝理氣，氣行則血行；桃仁、赤芍、川芎活血化瘀；當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血活血；牛膝通利血脈；酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；桔梗載藥上行；甘草調(diào)和諸藥。

4.心肝血虛型。肝藏血，血養(yǎng)心，肝體陰而用陽(yáng)，肝之疏泄太過(guò)，易耗陰傷血，灼傷心脈，心脈失養(yǎng)，則魂不守舍，夜不成眠。正如《景岳全書·不寐》指出“勞倦思慮太過(guò)者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不眠”。癥見：多夢(mèng)易醒，心悸健忘，面色少華，頭暈?zāi)垦?，兩目干澀，爪甲無(wú)華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弦。治宜養(yǎng)心補(bǔ)肝，寧心安神。方取四物湯合酸棗仁湯加減。藥用當(dāng)歸、川芎、熟地黃、白芍補(bǔ)血養(yǎng)血；何首烏、桑椹滋補(bǔ)肝血；酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心補(bǔ)肝；茯苓、知母寧心安神。

5.心肝陰虛型。長(zhǎng)期辛勞，思慮過(guò)度，耗傷心陰；或久病之人，腎陰耗傷，不能上奉于心，水不濟(jì)火，心陽(yáng)獨(dú)亢而不寐；或五志過(guò)極，心火內(nèi)熾，不能下交于腎，心腎不交，心火亢盛，熱擾神明而不寐?！毒霸廊珪げ幻隆吩啤罢骊幘蛔?，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳”。癥見：心煩不寐，手足心熱，口干，盜汗，伴有耳鳴，腰酸，舌紅少津，苔少或無(wú)，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰柔肝，清心安神。方取天王補(bǔ)心丹合黃連阿膠湯加減。方用生地黃、阿膠滋腎水，養(yǎng)陰血；玄參、天冬、麥冬甘寒滋潤(rùn)清虛火；丹參、當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血；人參、茯苓益氣寧心；酸棗仁、五味子收斂心氣而安神；柏子仁、遠(yuǎn)志、朱砂養(yǎng)心安神；黃連瀉心火，佐黃芩增加清火之力；雞子黃滋腎陰，養(yǎng)心血而安神；還常用梔子瀉火除煩，蓮子心平肝火，清心火，兩藥合用達(dá)到清心安神的功效。

6.心虛膽怯型。肝為將軍之官，膽為決斷之官，若膽虛氣怯，決斷無(wú)權(quán)，遇事則易受驚恐，引起心神不安而致不寐?！渡蚴献鹕鷷げ幻隆分杏小靶哪懢闱?，觸事易驚，夢(mèng)多不詳，虛煩不眠”。癥見：不寐多夢(mèng)，易驚易醒，受驚恐則加重，焦慮不安，遇事善恐易驚，氣短倦怠，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細(xì)。治宜益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。方用安神定志丸加減。藥用黨參、炙甘草益氣養(yǎng)心；龍齒、磁石鎮(zhèn)驚寧心；茯神、遠(yuǎn)志、石菖蒲安神定志；酸棗仁養(yǎng)肝安神。

小結(jié)

中青年失眠病變過(guò)程往往以實(shí)證居多，因?qū)嵵绿?、虛?shí)夾雜、經(jīng)久不愈、七情不暢、肝失疏泄是不寐的主要病因，病機(jī)總屬陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交，病機(jī)因素有火、熱、痰、濕、食等，常兼有瘀血。臨證中以心、肝、脾三臟為主，五臟兼顧，新病注重疏肝、清心、寧神，常以柴胡、合歡皮疏肝解郁，梔子、黃連清心瀉火除煩；久病則宜補(bǔ)肝、養(yǎng)肝、養(yǎng)心、安神為主，常以遠(yuǎn)志、酸棗仁、茯神、龍眼肉、夜交藤養(yǎng)心安神，龍骨、牡蠣、磁石、琥珀、珍珠母等重鎮(zhèn)安神藥也為常用之品。偏重?zé)崽嫡撸脳d子、黃芩、生地黃、麥冬、竹葉、蓮子心為宜；偏重心脾虛者，用酸棗仁、麥冬、五味子為佳。酸棗仁配伍五味子，既能斂陰生津，又能寧心安神。正如《本草綱目》所說(shuō)“酸咸入肝而補(bǔ)腎，辛苦入肺而補(bǔ)肺，甘入中宮益脾胃”，調(diào)理臟腑氣血，平調(diào)陰陽(yáng)，從而使運(yùn)動(dòng)的內(nèi)環(huán)境達(dá)到平衡協(xié)調(diào)，恢復(fù)正常的睡眠規(guī)律。

此外，在辨證用藥的同時(shí)，還要加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行睡眠衛(wèi)生知識(shí)宣教，并注重對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，讓患者認(rèn)識(shí)到失眠與情志刺激關(guān)系密切，學(xué)會(huì)處理好人際關(guān)系，學(xué)會(huì)釋放壓力，疏解負(fù)面情緒，消除顧慮及緊張情緒，保持心情舒暢及良好心態(tài)，并注意調(diào)整生活方式，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，睡前不飲濃茶、咖啡等刺激之品，不熬夜，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，并配合藥物治療，從而達(dá)到氣血調(diào)和，陰陽(yáng)順接而寐安的效果。

[1]田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：125.

2016-08-08)