溫天朗， 湯優(yōu)佳， 楊熠， 曾興永， 林鳳， 提童博

患者自主決定權(quán)與醫(yī)生醫(yī)療干涉權(quán)的博弈研究

溫天朗， 湯優(yōu)佳， 楊熠， 曾興永， 林鳳， 提童博

近年來，醫(yī)患關(guān)系愈來愈緊張，其中患者自主決定權(quán)與醫(yī)生醫(yī)療干涉權(quán)的博弈是其重要原因之一。這兩種權(quán)利的博弈主要表現(xiàn)為自主權(quán)的膨脹和干涉權(quán)的濫用，繼而引發(fā)了嚴重的社會問題和倫理問題。因此，根據(jù)我國現(xiàn)有的法律、處理機構(gòu)等的不足，結(jié)合國外對兩權(quán)博弈的處理，建議通過完善法律對特殊情形的界定、建立第三方機構(gòu)、創(chuàng)建機制解決兩種權(quán)利的博弈，兼顧醫(yī)患雙方的權(quán)利，改善醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)患關(guān)系； 患者決定權(quán)； 干涉權(quán)； 博弈

近年來，國內(nèi)醫(yī)患糾紛愈來愈多，增長勢頭迅猛。其主要體現(xiàn)在診療常規(guī)中醫(yī)患雙方的不信任感，一方面患者由于某些主客觀因素往往對醫(yī)生的診療手段或結(jié)果產(chǎn)生一定的猜疑及抵觸，另一方面醫(yī)生在傳統(tǒng)醫(yī)療“家長制”及“父權(quán)主義”影響下而對患者產(chǎn)生“絕對權(quán)威”。究其根本，實則是患者自主決定權(quán)與醫(yī)生醫(yī)療干涉權(quán)之間的博弈沖突。為了保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，并有效地緩和醫(yī)患緊張關(guān)系，本文從新的視角，即醫(yī)學、法學、倫理學方面，探討平衡患者決定權(quán)及醫(yī)生干涉權(quán)之間的博弈。

1 自主決定權(quán)與醫(yī)療干涉權(quán)之博弈

為了能有效地緩解兩權(quán)的博弈沖突，有必要先了解其權(quán)利內(nèi)涵以及在現(xiàn)實中的博弈表現(xiàn)。

1.1 權(quán)利的內(nèi)涵

1.1.1 患者自主決定權(quán) 患者自主決定權(quán)是指具有完全民事行為能力的患者，在能夠理解醫(yī)生對自己病情的解釋和說明，能夠認識到自身的實際情況從而做出合理的價值判斷時，醫(yī)生應當尊重患者的決定權(quán)，由患者自己做出決定和選擇[1]。但在某些特定情形下，患者決定權(quán)往往過于膨脹，需要醫(yī)生行使干涉權(quán)對其進行必要的限制。

1.1.2 醫(yī)生醫(yī)療干涉權(quán) 醫(yī)療干涉權(quán)，在醫(yī)學倫理學上是指在某些特定的情況下，需要限制患者的自主權(quán)利，實現(xiàn)醫(yī)生的意志，完成對患者應盡的義務和對患者根本權(quán)益的負責[2]。當患者的自主決定可能侵害其生命健康時，其決定權(quán)應在某些特定情形下得以限制，由醫(yī)生行使干涉權(quán)并作出正確的診療決定。但在實際的診療活動中醫(yī)生醫(yī)療干涉權(quán)的合理有效行使，需要根據(jù)具體情形具體分析。

1.2 兩權(quán)博弈的表現(xiàn)

患者的自主決定權(quán)與醫(yī)生的醫(yī)療干涉權(quán)的行使都是出于對疾病的有效治療，究其根本是對患者生命健康基本權(quán)益的保護。醫(yī)生干涉權(quán)的行使本身是對患者決定權(quán)的一種限制，而在一般情況下患者的自主決定權(quán)所獲得在法律上的優(yōu)先尊重則限制了醫(yī)生干涉權(quán)的行使。兩種權(quán)利不平衡便產(chǎn)生博弈沖突，在現(xiàn)實中其主要表現(xiàn)在以下兩個方面。

1.2.1 患者自主決定權(quán)的膨脹 在實際的診療活動中，沖突往往發(fā)生在知情而不同意上，主要表現(xiàn)為醫(yī)生在診療過程中已經(jīng)盡到告知義務，將病情、診療方案及預期后果明確告知患方，患者本人在知情的情況下拒絕診療方案，如日本耶和華見證人的拒絕輸血案[3]；或在患者由于昏迷等原因無法行使決定權(quán)時，其近親屬在知情狀況下拒絕為患者所實施的診療方案，如肖志軍拒簽事件[1]。在此情況下，醫(yī)生選擇干涉與否便涉及到法律和倫理的問題，特別是在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，患者自主決定權(quán)存在膨脹的趨向，醫(yī)生出于避免“糾紛風險”考慮而遷就患者的決定權(quán)，便極易造成不良的后果。

1.2.2 醫(yī)生醫(yī)療干涉權(quán)的濫用 在某些特殊情形下，醫(yī)生需要行使干涉權(quán)來對患者不合情理或有悖公序良俗之決定進行限制，保證患者的生命健康，但這些“特殊情形”并不能在實際診療中得以很好區(qū)分。這便會出現(xiàn)醫(yī)生在無法取得患者同意的情況下行使其干涉權(quán)利，或是行使干涉權(quán)時有違背患者的自主決定。如有一則案例：患者阿娟去醫(yī)院做人工流產(chǎn)手術(shù)，但術(shù)中突發(fā)大出血，醫(yī)生為?；颊呱?，切除了其子宮，雖然切除前取得了患者家屬的同意，但術(shù)后患者本人卻以自己不知情將醫(yī)院告上法庭[4]。這無疑屬于一種“特殊情形”，但在目前的法律規(guī)定下，卻是一種醫(yī)療干涉權(quán)的濫用。其后果既是侵犯了患者的自主決定權(quán)，也易引起不必要的醫(yī)療糾紛。

2 解決兩權(quán)博弈之必要性

2.1 法律規(guī)定不足

當前法律并未對醫(yī)生的醫(yī)療干涉范圍和所屬情形作出明確的界定，導致醫(yī)生在行使醫(yī)療干涉權(quán)時應如何保證患者的自主決定權(quán)處于模糊狀態(tài)[5]。雖然我國《侵權(quán)責任法》第55條、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條以及《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條，對醫(yī)生告知義務和手術(shù)前需取得患方同意等作了明文規(guī)定，這也是側(cè)面對患者知情后自主決定權(quán)利的說明。另外《侵權(quán)責任法》第56條規(guī)定了在緊急情況下，且不能取得患方同意時，醫(yī)務人員可在獲批后立即實施相應的醫(yī)療措施。這無疑也是對醫(yī)療干涉權(quán)的一種規(guī)定。但由于法律并未對干涉權(quán)的行使范圍作詳細規(guī)定，在實際的診療活動中，醫(yī)生往往很難把握這種“特定情形”，加之在《侵權(quán)責任法》第55條中補充規(guī)定，醫(yī)務人員未盡到相應義務造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。在如今醫(yī)患關(guān)系緊張的大背景下，醫(yī)生傾向于采取保守性的診療方法，選擇尊重患者的自主決定，而這種妥協(xié)有時又有悖于醫(yī)學倫理的要求。因此，需要通過專門立法來規(guī)定患者自主決定權(quán)及醫(yī)生醫(yī)療干涉權(quán)的具體行使范圍。

2.2 現(xiàn)實問題嚴重

目前，因兩權(quán)博弈而引發(fā)的醫(yī)療糾紛比比皆是，例如一無業(yè)游民腦出血急需進行手術(shù)，但家屬拒絕簽字，最后患者不治而亡[6]。該案例與肖志軍案有相似之處，均為家屬拒簽而導致必要醫(yī)療救助無法進行而使患者死亡的事件。此類事件均為醫(yī)生的干涉權(quán)被患者及其監(jiān)護人的自主決定權(quán)限制之典型，醫(yī)生遵從患者的自主權(quán)，卻有違職業(yè)道德，使患者的生命健康受到了損害。在周發(fā)芝案中[7]，情形與肖志軍案極為類似，但由于醫(yī)生及相關(guān)機構(gòu)干涉，及時對孕婦進行剖宮產(chǎn)，使得母子的生命安全得以保障。相似的醫(yī)療事件不同的醫(yī)療結(jié)果，這充分說明了醫(yī)生與患方的自主權(quán)進行博弈，并最終準確行使干涉權(quán)的必要性。

但在某些特殊情況下時，醫(yī)生無論是出于倫理還是道德，都很難準確判斷是應該行使醫(yī)療干涉權(quán)還是尊重患者的自主決定權(quán)，這也易導致患者因無法及時就醫(yī)而遭到人身損害甚至喪失性命，例如77歲的王某因肺癌入院后醫(yī)生提出了治療方案，患者為妻子考慮而拒絕治療，但妻子卻懇請醫(yī)生為其治療[8]。在這種情況下，醫(yī)生是否該進行醫(yī)療干涉，又該如何進行干涉呢，此時更加明確的情形界定就顯得尤為重要，它可以幫助醫(yī)生明確自己的權(quán)利該如何行使，并且協(xié)助患者共同尋找最佳的治療方案。此外，政府衛(wèi)生行政部門應設置相關(guān)機構(gòu)部門對“特殊情形”下的醫(yī)療干涉權(quán)的行使進行指導，以減輕醫(yī)生的壓力，緩解醫(yī)患矛盾。

3 域外經(jīng)驗

在我國，患者自主決定權(quán)與醫(yī)生醫(yī)療干涉權(quán)的博弈沖突引發(fā)了許多醫(yī)療和倫理問題，需要借鑒國外處理類似問題的先進經(jīng)驗，結(jié)合本國國情的基礎(chǔ)上，制定出最合理的解決措施和方案。

3.1 兩權(quán)立法的域外經(jīng)驗

3.1.1 患者自主決定權(quán) 英國、加拿大、日本、德國等國通過判例，制定保護患者權(quán)益的專門法，明確規(guī)定了患者對自己的身體享有決定權(quán)[9]。如美國的《患者自我決定法》，日本的《患者權(quán)利法綱要》等。此外，英國《精神能力法》明確限制患者不享有自主權(quán)的情形，并結(jié)合法院認定的患者無權(quán)利的其他情形，使醫(yī)生準確行使干涉權(quán)。

3.1.2 醫(yī)生醫(yī)療干涉權(quán) 在美國，遇到緊急情形時，患者的治療決定權(quán)掌握在醫(yī)生手中。根據(jù)法律規(guī)定，可由3個以上主治醫(yī)生會診后對需要救治的患者實施診療措施，且只需把患者的病情和救治措施告知家屬即可。如果在緊急情況下，因家屬拒絕治療方案而導致患者失去生命的，由醫(yī)院和患方共同承擔責任，甚至會受到聯(lián)邦政府的上訴。英國的伯勒姆標準在保障患者利益的同時，承認醫(yī)生作為重要的建議人與裁量者的地位，這使醫(yī)生的決定權(quán)得到法律保護。

3.2 兩權(quán)博弈的域外處理

當患者自主決定權(quán)與醫(yī)生醫(yī)療干涉權(quán)沖突時，歐美等國通過建立相關(guān)組織機構(gòu)來平衡兩權(quán)博弈。

在德國，處理醫(yī)療糾紛主要有3種機制：當事人之間的對話協(xié)商、調(diào)解和仲裁機構(gòu)的處理及法院訴訟[10]。其中調(diào)解和仲裁機構(gòu)是德國設立的專門負責醫(yī)患雙方權(quán)利沖突庭外解決的一個機構(gòu)，其避免了醫(yī)患雙方在法院的面對面沖突，有助于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)師自助組織(MPS)是由英國設立的為保護醫(yī)生的醫(yī)療干涉權(quán)，同時讓患者維護自身權(quán)益，是在醫(yī)患雙方?jīng)_突導致醫(yī)患矛盾后的非營利性第三方組織。MPS將所收取會員會費用于聘請專業(yè)律師和醫(yī)學顧問以處理醫(yī)療案件。其中中國香港、南非、新西蘭以及新加坡等多地都為MPS的會員。

3.3 國外醫(yī)患雙方信息對稱機制

美國建立了各種由于醫(yī)患雙方信息不對等造成沖突的緩解機制，如醫(yī)院將患者的權(quán)利整理成冊，方便各類病人閱讀參考，這對于維護病人權(quán)利、提供管理效率、減少沖突極具意義。此外，院方還將醫(yī)生的專業(yè)溝通作為重要指標，如要求醫(yī)務人員在患者入院時向病人及家屬說明其擁有權(quán)利并解釋相關(guān)規(guī)定[11]。這都有助于促進醫(yī)患之間的信息交流。

4 博弈的解決

在參考國外處理兩權(quán)博弈問題的具體措施的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國當前政策及法律背景，可通過如下措施來平衡決定權(quán)與干涉權(quán)的博弈，有效緩和醫(yī)患矛盾。

4.1 界定特殊情形

將患者自主決定能力的考察與特定的事件和時間點聯(lián)系起來。人們在面臨疾病等重大的應激時，其精神狀態(tài)往往會發(fā)生較大變化，而難以做出正確決定。因此，應參考英國，對患者不能行使自主決定權(quán)的情形進行限定[12]。除了失去意識、智力障礙、年紀太小和無法溝通交流這些比較典型的情形外，法院還應該認定一些特定的情況，如患者在受到他人影響或因短暫的恐懼喪失正確意識能力等情形。目前，我國尚缺乏根據(jù)特定事件和時間點來認定民事行為能力的依據(jù)和途徑，可借鑒國外做法，加強立法，科學評價一個人的決定能力。因此，相關(guān)機構(gòu)需進一步完善法律，明確界定特殊情形，規(guī)定患者決定權(quán)和醫(yī)生干涉權(quán)的內(nèi)容及行使邊界，區(qū)分患者決定及家屬決定，明確列舉能夠事先預見的某些可不經(jīng)患者或家屬同意而進行治療的情形。

4.2 建立第三方處置機構(gòu)

目前，在我國法律對患者決定權(quán)的性質(zhì)及相關(guān)權(quán)利衡量沒有做出明確規(guī)定的情況下，可通過建立第三方機構(gòu)，如醫(yī)事法院、醫(yī)學及倫理學專家委員會來對緊急情況下患者的決定能力進行認定，據(jù)此實施的醫(yī)療行為若無過失則不承擔法律責任，這是許多發(fā)達國家普遍采用的做法。在美國，當法律規(guī)定不明確、同一順位家屬有嚴重沖突、無家屬以及涉及權(quán)利濫用和利益沖突等問題時，法院會介入并認定相關(guān)各方權(quán)利與義務[13]。在日本，醫(yī)師協(xié)會和保險協(xié)會設置由各科專門醫(yī)生組成的論證委員會和醫(yī)生賠償責任保險處理辦公室，負責處理醫(yī)療糾紛案件，提出解決醫(yī)療糾紛的合理化建議[14]。當前，我國也可建立由醫(yī)學、法學、倫理學等方面專家組成的專家委員會，對于“特殊情形”下，需取得患者知情同意而進行的治療程序進行認定。

4.3 醫(yī)院建立溝通機制

在實際的醫(yī)療過程中，單靠法律條文的規(guī)定以及外部機構(gòu)的認定還不足以確保自主決定權(quán)與醫(yī)療干涉權(quán)的正確行使，需要靠醫(yī)院內(nèi)部制定相關(guān)機制。首先，醫(yī)院要督促醫(yī)生正確落實告知義務，加強對醫(yī)生的教育與培訓，促使醫(yī)生在與患者溝通時，能將專業(yè)術(shù)語通過通俗形象的表達讓患者得以理解，幫助患者消除疑慮與不安，自主做出正確的決定；其次，醫(yī)院可以將醫(yī)生告知義務落實的情況與其績效掛鉤，可在知情同意書中加入對醫(yī)生解釋病情及治療方案滿意程度、理解程度等評價的相關(guān)條款，以促使醫(yī)患雙方能在事前通過有效溝通達成共識；再者，對于并不是急診手術(shù)的患者，護士可以在其住院期間對患者及其家屬進行有關(guān)手術(shù)治療方面的健康教育，避免患者再做出對自身不利的自主決定。通過有效的溝通機制，可以在事前將患者與醫(yī)生的意見趨同，醫(yī)生運用自己的專業(yè)知識幫助患者做出對自己最有利的決定，患者也通過深入理解病情而自主做出最正確的決定，這也從源頭上規(guī)避了兩種權(quán)利的沖突。

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[3] 久々湊晴夫.醫(yī)事法學[M].第2版.東京：成文堂，2007.

[4] 汪東.女子流產(chǎn)術(shù)后大出血子宮被切除醫(yī)院賠償10余萬[EB/OL].[2015-12-15].http：//www.maxlaw.cn/l/20150814/825858318583.shtml.

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[8] 佚名.醫(yī)學倫理學案例分析[DB/OL].[2015-11-16].http：//www.doc88.com/p-1846818582138.html.

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[13] 楊月珠.醫(yī)療自主權(quán)的法律研究[D].上海：華東政法學院，2004.

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The Study on the Game between Patient's Right of Self-Determination and Medical Interference Right

WEN Tianlang，TANG Youjia，YANG Yi，et al.

FujianMedicalUniversity，F(xiàn)uzhou，350108，China

In recent years，the relationship between doctor and patient has became more and more strained，one of its reasons is the game between patient's right of self-determination and medical interference right.It mainly displays in the expansion of patient's right and the abuse of doctor's right，which leads to serious problems.Thus due to the lack of law and institutions in our country and foreign experience，the relationship can be improved by revising the law，establishing the third-party organization and creating mechanisms.

Doctor-patient relationship； Patient's right of self-determination； Medical interference right； Game

福建省省級“大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃”項目(201510392070)

福建醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，福建福州，350108

湯優(yōu)佳

R-052

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.03.002

2016-07-02)(本文編輯 楊婷婷)