李 政，潘翠珍，孔德紅，舒先紅

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟超聲診斷科，上海市心血管病研究所，上海市影像研究所，上海 200032)

專論

超聲心動(dòng)圖診斷卵圓孔未閉

李 政，潘翠珍，孔德紅，舒先紅*

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟超聲診斷科，上海市心血管病研究所，上海市影像研究所，上海 200032)

卵圓孔未閉(PFO)在成人的發(fā)生率約20%～25%，其與年輕患者的隱源性卒中、短暫性腦缺血發(fā)等多種疾病有關(guān)。超聲心動(dòng)圖在PFO的診斷、經(jīng)皮封堵術(shù)中監(jiān)測(cè)及術(shù)后隨訪中均有重要價(jià)值。本文對(duì)PFO的超聲心動(dòng)圖診斷做一綜述。

卵圓孔未閉；超聲心動(dòng)描記術(shù)；診斷顯像

卵圓孔未閉(patent foramen ovale， PFO)是原發(fā)隔與繼發(fā)隔間的異常交通，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其在成人的發(fā)生率約20%～25%[1-3]。近年研究[1，3-9]表明，PFO與年輕患者的隱源性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、減壓病、直立性低氧血癥綜合征和前兆偏頭痛有關(guān)。近年超聲新技術(shù)可為PFO的評(píng)價(jià)提供了全面且準(zhǔn)確的信息。

1 卵圓孔(foramen ovale，F(xiàn)O)的解剖與胚胎發(fā)育特點(diǎn)

FO是胚胎期原發(fā)隔與繼發(fā)隔間的通道，位于房間隔的中下部，下方鄰近下腔靜脈入口[1-2]。一般由于出生后左心房壓高于右心房壓，原發(fā)隔被壓向繼發(fā)隔和FO，形成功能性關(guān)閉，出生后3～12個(gè)月內(nèi)原發(fā)隔與繼發(fā)隔解剖融合，F(xiàn)O完全封閉[3，7]，但約20%～25%的患者FO未獲得解剖融合[1-2，10-11]。正常生理情況下，由于原發(fā)隔有單向活瓣的作用，F(xiàn)O仍處于功能性關(guān)閉的狀態(tài)，僅在右心房壓力大于左心房壓力時(shí)才會(huì)產(chǎn)生右向左分流(right to left shunt， RLS)[1]。PFO若合并以下任意一條，則診斷為復(fù)雜PFO：①長(zhǎng)度>7 mm；②左心房有多個(gè)開(kāi)口；③房間隔瘤(atrial septal aneurysm， ASA)；④房間隔厚度>10 mm；⑤Eustachian瓣和Chiari網(wǎng)；⑥混合缺損(房間隔有多個(gè)缺損)[12]。

“牽拉的PFO”是指當(dāng)心房增大時(shí)致使房間隔受牽拉，原發(fā)隔不能覆蓋繼發(fā)隔，形成心房水平分流，可為左向右、右向左或雙向分流[1]。

2 PFO的并發(fā)癥及治療

研究[1,3-9,11]證明，PFO與年輕患者的隱源性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、減壓病、直立性低氧血癥綜合征和前兆偏頭痛有關(guān)。有學(xué)者[13-15]認(rèn)為PFO與高海拔居民及睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)患者的肺動(dòng)脈收縮、肺動(dòng)脈高壓和右心室重構(gòu)等相關(guān)。隱源性卒中是指排除高血壓、顱內(nèi)出血、頸動(dòng)脈板塊、心房顫動(dòng)、心腔內(nèi)血栓或贅生物等病因后仍不能明確病因的卒中，占全部卒中的25%～40%[2-3,10-11]。合并RLS、反復(fù)發(fā)作的卒中患者建議口服藥物或行經(jīng)皮介入封堵術(shù)[4]。多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)及薈萃分析[8，11，14，16-20]未證實(shí)經(jīng)皮介入封堵術(shù)預(yù)后優(yōu)于藥物治療；2014年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)中風(fēng)協(xié)會(huì)指南中僅建議合并深靜脈血栓形成的患者行PFO介入封堵治療[9-10]。

3 超聲心動(dòng)圖診斷PFO

超聲心動(dòng)圖是診斷房間隔缺損(atrium septal defect， ASD)、PFO及ASA最主要的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)方法。彩色多普勒技術(shù)(color Doppler flow imaging， CDFI)及右心聲學(xué)造影提高了RLS的檢出率；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography, TTE)、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography, TEE)、心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖(intracardial echocardiography， ICE)及三維超聲心動(dòng)圖可定量評(píng)價(jià)PFO及其分流的方向、程度，心臟腔室大小、功能改變和肺循環(huán)情況等[1，12，21]，有利于治療方案的制定；三維超聲心動(dòng)圖還可提供PFO正面觀圖像，有利于非影像專業(yè)人士的理解[1，12，22]。

3.1 常規(guī)TTE及TEE TTE劍突下切面聲束與房間隔垂直，是分析房間隔最重要的透聲窗[1]。但TTE受患者透聲條件影響大；在心尖切面房間隔離探頭距離遠(yuǎn)、且聲束與房間隔平行，易產(chǎn)生回聲失落；封堵術(shù)中房間隔下段近下腔靜脈處受封堵器偽影影響，顯示不清[1]。

TEE對(duì)PFO的系統(tǒng)評(píng)價(jià)包括：①位置、隧道長(zhǎng)度、左心房側(cè)和右心房側(cè)開(kāi)口大小，與腔靜脈間的距離，在心動(dòng)周期中的變化的評(píng)價(jià)；②繼發(fā)隔厚度及長(zhǎng)度，房間隔長(zhǎng)度，是否存在ASA及其大小，是否合并房間隔缺損等的評(píng)價(jià)并對(duì)封堵器的選擇有指導(dǎo)性作用[1]。但TEE的缺點(diǎn)是：①患者需麻醉，有誤吸及損傷食管的風(fēng)險(xiǎn)；②患者不能行有效的瓦氏動(dòng)作，不利于檢出經(jīng)FO的RLS[1，17，23]，③對(duì)近場(chǎng)及封堵器植入后房間隔下段顯示欠清晰[1，24]。

3.2 右心聲學(xué)造影 右心聲學(xué)造影提高了RLS的檢出率。有報(bào)道[3，26-27]稱，TEE聯(lián)合CDFI及右心聲學(xué)造影診斷PFO的敏感度可達(dá)100%；TEE聯(lián)合右心聲學(xué)造影是PFO的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”[4-6，26，28-29]。

目前公認(rèn)的右心聲學(xué)造影流程為：于患者肘前靜脈處留置靜脈留置針，通過(guò)三通管將留置針與兩支 10 ml無(wú)菌注射器相連；一支注射器內(nèi)抽取1 ml空氣，另一支注射器內(nèi)含9 ml生理鹽水(傳統(tǒng)造影法)或8 ml生理鹽水+1 ml回抽靜脈血(改良造影法)；將生理鹽水與空氣在兩支注射器間來(lái)回推注超過(guò)20次后立即勻速注射；在TTE心尖切面或TEE探頭30°～100°方位采集圖像；觀察靜息狀態(tài)下及瓦氏動(dòng)作停止后3～6個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心內(nèi)有無(wú)微泡顯影并記錄顯影微泡的量[1，4，30-32]。

右心聲學(xué)造影效果受許多因素的影響[31]：①造影劑種類、濃度、注射途徑和速度等。王胰等[30]的研究證實(shí)改良造影法及快速振蕩20次不僅可提高造影劑微泡的量，縮短右心顯影時(shí)間，而且提高了RLS的檢出率，安全性好。②瓦氏動(dòng)作。瓦氏動(dòng)作可增大右心房壓，進(jìn)而提高超聲心動(dòng)圖診斷RLS的敏感度和特異度[1-3，6-7]。其有效性可根據(jù)房間向左心房側(cè)膨出確定[1，33]。但行TEE的患者不能行有效瓦氏動(dòng)作，而瓦氏動(dòng)作時(shí)，患者通氣、胸廓移動(dòng)也會(huì)對(duì)TTE的診斷產(chǎn)生影響[3，5-6]。③右心房造影劑充盈欠佳及不能形成有效的房間壓差會(huì)降低右心聲學(xué)造影對(duì)RLS的檢出率。④Eustachian瓣。造影劑經(jīng)上腔靜脈注入時(shí)，無(wú)造影劑的下腔靜脈血可能會(huì)沖掉有造影劑的上腔靜脈血，從而產(chǎn)生假陰性；造影劑經(jīng)下腔靜脈注入時(shí)，Eustachian瓣的引導(dǎo)會(huì)增加通過(guò)FO的有造影劑血流，利于PFO的檢出[1-2]。

正常人在行右心聲學(xué)造影時(shí)，左心房?jī)?nèi)也可能出現(xiàn)少量造影劑微泡?！叭膭?dòng)周期”原則即以微泡填充右心房及瓦氏動(dòng)作[34]結(jié)束后 3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)出現(xiàn)左心房造影劑微泡則提示心房水平RLS，有助于提高PFO診斷的準(zhǔn)確率和可靠性。但也有學(xué)者將此時(shí)間放寬至6個(gè)心動(dòng)周期，6個(gè)心動(dòng)周期之后左心房?jī)?nèi)造影劑的填充源于肺血管[1，3-4，35]。但Freeman等[35]認(rèn)為，大的肺內(nèi)分流可能出現(xiàn)在3個(gè)心動(dòng)周期前，左心房?jī)?nèi)造影劑強(qiáng)度達(dá)峰時(shí)間可作為RLS與肺內(nèi)分流鑒別的補(bǔ)充信息。筆者認(rèn)為，RLS的診斷應(yīng)是功能與解剖的統(tǒng)一，即操作者不僅要記錄和定量評(píng)價(jià)左心房?jī)?nèi)造影劑出現(xiàn)的時(shí)間，而且還需全面評(píng)價(jià)患者的房間隔及肺動(dòng)脈處的解剖結(jié)構(gòu)。

3.3 ICE ICE為監(jiān)測(cè)封堵術(shù)提供了新的手段，其圖像質(zhì)量與TEE相當(dāng)，且對(duì)近場(chǎng)和房間隔后下段顯示清晰，不僅患者無(wú)需全麻，而且可減少放射造影時(shí)間[1，23，25，36]；Vigna等[36]研究顯示,除合并ASA外，旋轉(zhuǎn)式ICE對(duì)卵圓窩的測(cè)量與TEE中度相關(guān)，旋轉(zhuǎn)式ICE可真正反映卵圓窩的解剖[1,36]。其缺點(diǎn)是為有創(chuàng)檢查、可能造成血管損傷及心律失常、導(dǎo)管不可回收、聲場(chǎng)范圍小、遠(yuǎn)場(chǎng)顯示欠清及導(dǎo)管在心腔中的位置尚不能完全確定等[1，17，24-25，36]。

3.4 三維超聲心動(dòng)圖 房間隔是三維結(jié)構(gòu)，因此常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖對(duì)ASD及PFO的評(píng)價(jià)不全面[1，25，37]。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖可在live 3D、3D zoom模式下或通過(guò)3D全容積模式的快速重建，快速、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)表面、容量、動(dòng)態(tài)變化、周圍解剖等信息，為PFO或ASD的評(píng)價(jià)提供了更全面的信息；還可提供與術(shù)中視野類似的正面觀，利于非影像專業(yè)人士理解[1，12，22，25，36，38]。多項(xiàng)研究[21-22，29]將三維超聲心動(dòng)圖聯(lián)合右心聲學(xué)造影應(yīng)用于ASD、PFO的評(píng)價(jià)，證實(shí)了其準(zhǔn)確性；2016年ASE指南中推薦的可行三維圖像采集的切面及模式包括：心尖四腔心切面窄窗寬模式、胸骨旁長(zhǎng)軸切面彩色模式，心尖四腔心切面聚焦模式；經(jīng)食管三維圖像采集切面包括：食管中段短軸切面、食管中段基底水平短軸切面、食管中段兩腔切面、經(jīng)胃矢狀面兩腔切面和四腔心切面。在三維展示時(shí)，從左心房面看，右上肺靜脈需置于1點(diǎn)鐘方向，而從右心房看，上腔靜脈應(yīng)置于1點(diǎn)鐘方向[1]。

3.5 經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD) TCD聯(lián)合右心聲學(xué)造影與TEE有高度的一致性[5-6]。TCD的局限性是只能確定RLS，但不能明確RLS是否來(lái)源于心內(nèi)，更不能明確RLS是否由PFO所致，故TCD應(yīng)常規(guī)作為T(mén)TE的補(bǔ)充[1，5-6，29]。TCD診斷PFO的敏感度較TTE高，可能與TTE檢測(cè)時(shí)患者透聲條件差及cTCD檢查時(shí)間長(zhǎng)、可能包含心外分流等有關(guān)[6]。

4 其他影響PFO診斷的因素

4.1 體位 李瑤宣等[5]認(rèn)為坐位行瓦氏動(dòng)作時(shí)TCD的敏感度最高，可能由于坐位時(shí)房間隔受牽拉所致。Moses等[7]等認(rèn)為，直立體位更利于PFO的檢出，可能與直接或間接增加了對(duì)房間隔的牽拉有關(guān)。

4.2 回心血量 Shaikh等[14]認(rèn)為OSA患者在反射性過(guò)通氣反應(yīng)時(shí)，Eustachian瓣引導(dǎo)下腔靜脈血對(duì)房間隔的沖擊和牽拉與PFO有關(guān)。Moses等[7]認(rèn)為呼吸阻力升高增加了胸腔負(fù)壓，使回心血量增加可能是低氧、高海拔及減壓病致PFO的共同機(jī)制。

總之，超聲心動(dòng)圖在PFO的診斷、術(shù)中監(jiān)測(cè)及隨訪中發(fā)揮著不可替代的作用，TTE聯(lián)合彩色多普勒、右心聲學(xué)造影可作為PFO的常規(guī)篩選方法；患者行介入術(shù)前，應(yīng)采用TEE對(duì)房間隔結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)；TEE或ICE可為封堵術(shù)提供更全面的信息。術(shù)后隨訪應(yīng)常規(guī)使用TTE[1，3，39]。

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Echocardiography in diagnosis of patent foramen ovale

LIZheng,PANCuizhen,KONGDehong,SHUXianhong*

(DepartmentofEchocardiography,ZhongshanHospital,FudanUniversity,ShanghaiInstituteofCardiovascularDiseases,ShanghaiInstituteofMedicalImaging,Shanghai200032,China)

The prevalence of patent foramen ovale (PFO) in adults is up to 20%—25%. PFO is associated with cryptogenic stroke in young patients, transient ischemic attack and several other diseases. Echocardiography plays a critically important role in screening of PFO, guidance during percutaneous intervention and follow up. The diagnosis of PFO by echocardiography were reviewed in this article.

Patent foramen ovale; Echocardiography; Diagnostic imaging

李政(1985—)，男，山東德州人，碩士，醫(yī)師。研究方向：心臟超聲診斷。E-mail: liz_defflin@126.com

舒先紅，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟超聲診斷科，上海市心血管病研究所，上海市影像研究所，200032。

E-mail: shu.xianhong@zs-hospital.sh.cn

2016-09-21

2016-12-12

10.13929/j.1003-3089.201609095

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A

1003-3289(2017)04-0490-04