胡佳惠 楊增光

（新疆哈密市紅星醫(yī)院藥劑科，新疆 哈密 839000）

1例急性膽囊炎患者抗感染治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

胡佳惠 楊增光

（新疆哈密市紅星醫(yī)院藥劑科，新疆 哈密 839000）

通過1例臨床藥師結(jié)合急性膽囊炎患者病情，對(duì)給藥方案進(jìn)行分析，進(jìn)而協(xié)助醫(yī)師更合理的應(yīng)用抗菌藥物，提高用藥安全性、有效性，使患者更大限度受益，體現(xiàn)了臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)在臨床合理用藥中發(fā)揮著重要作用。

臨床藥師；急性膽囊炎；抗感染；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

急性膽囊炎是一種常見的急性膽道系統(tǒng)感染，也是膽道結(jié)石常見并發(fā)癥，多是膽囊管梗阻、細(xì)菌感染所引起的急性膽囊炎癥性病變?？咕幬锏膽?yīng)用是不可缺少的治療手段，有臨床資料顯示，急性膽囊炎合并合并肝功能損傷發(fā)生率為44.5%[1-2]，然而在抗菌藥物的選擇上常忽略了藥物對(duì)肝功能的影響，對(duì)一例膽囊炎急性發(fā)作的患者治療中用藥監(jiān)護(hù)進(jìn)行分析討論。

1 病例摘要

患者男性，46歲，BMI 21.6，有乙型病毒肝炎史，2016年1月3日入院。入院前2 d進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)惡心及嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，伴上腹部疼痛，呈持續(xù)性，入院檢查：T 36.5 ℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 118/80 mm Hg，神情，語利，皮膚鞏膜無黃染，全腹肌軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾膽囊肋下未觸及腫大，移動(dòng)性濁音（—），Murphy征陽性，腸鳴音正常 4次/分，雙下肢無水腫。急查腹部彩超示：膽囊增大、膽囊壁增厚，膽汁淤積，膽囊多發(fā)結(jié)石，胰腺不清楚；血常規(guī)示W(wǎng)BC 21.1×109/L、GR 86.5%，血生化示ALT 171 U/L、AST 62 U/L、TBI 45.6 μmolL/L。入院診斷：①膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎；②慢性乙型病毒肝炎。入院后暫禁食水，給予頭孢他定（2 g，tid）聯(lián)合奧硝唑氯化鈉（0.5g，bid）抗炎，及保肝、解痙、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。

2 抗感染治療過程及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

本例為急性膽囊結(jié)石性膽囊炎患者，入院當(dāng)日血常規(guī)示W(wǎng)BC（21.1×109/L）、GR（86.5%）均升高，說明存在細(xì)菌感染，有抗菌藥物應(yīng)用指征，但根據(jù)患者ALT 271 U/L、AST 326.8 U/L、TBI 45.6 μmolL/L，考慮患者膽囊炎伴肝功能損害。此時(shí)抗感染藥物選擇應(yīng)考慮到其對(duì)肝功能的影響。入院時(shí)醫(yī)師給予三代頭孢頭孢他啶2 g tid，聯(lián)合奧硝唑氯化鈉0.5 g bid靜點(diǎn)抗感染及多烯磷脂酰膽堿保肝治療。D3 WBC（18.8×109/L）及GR（76.4%）值降低，腹痛較入院時(shí)緩解，感染基本控制，血生化檢查示ALT 329 U/L、AST 366.8 U/L、TBI 59.6 μmolL/L均進(jìn)行性升高，且DBIL/IBIL＞50%，加用還原型谷胱甘肽保肝治療，抗感染治療方案不變。D6復(fù)查血常規(guī)WBC（11.2×109/L）及GR（68.3%）繼續(xù)下降，提示治療有效，但加強(qiáng)保肝治療下，ALT 154 U/L、AST 126.6 U/L、TBI 39.4 μmolL/L尚未恢復(fù)正常，且同日ALB 31 g/L、HGB 95 g/L、PLT 110×109/L有所降低，提示患者肝臟損傷可能影響了蛋白合成能力，提示頭孢他啶和奧硝唑治療中可能相繼造成患者轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高及白蛋白降低，結(jié)合患者病情，臨床藥師考慮這與奧硝唑?qū)е赂喂δ苓M(jìn)一步損害所致。國(guó)外也曾有奧硝唑?qū)е赂螕p傷的病例報(bào)道，故建議停用奧硝唑。D9 ALT 61 U/L、AST 19.8 U/L明顯降低，TBIL 9.4 μmolL/L、DBIL 4.2 μmolL/L、IBIL 4.6 μmolL/L、ALB 36 g/L恢復(fù)正常；血常規(guī)均正常，調(diào)整抗菌藥物后各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常，且查體患者病情穩(wěn)定，上腹無疼痛感，Murphy征陰性。

3 討 論

根據(jù)《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷與治療指南2011》分級(jí)為中度急性膽囊炎。患者入院時(shí)肝功能損傷且有慢性乙型病毒肝炎史，考慮患者膽囊炎伴有肝功能損害，抗菌藥物選擇應(yīng)考慮到其對(duì)肝功能的影響。入院時(shí)醫(yī)師給予三代頭孢頭孢他啶，聯(lián)合奧硝唑氯化鈉抗感染治療。

《指南》中指出我國(guó)引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌中，革蘭陰性細(xì)菌占2/3，前3位的致病菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。前3位革蘭陽性細(xì)菌為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。14%～75%患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主。該患者系膽囊結(jié)石引發(fā)膽囊炎，《指南》中將急性膽囊炎分為3級(jí)，輕度、中度和重度急性膽囊炎。該患者入院時(shí)血常規(guī)提示：WBC：21.1×109/L↑，中性粒細(xì)胞百分比81.6%↑，根據(jù)《指南》中分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，歸為中度急性膽囊炎，應(yīng)靜脈用藥。經(jīng)驗(yàn)性用藥首選含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、二代頭孢或頭霉素類，待急性感染癥狀、體征消失，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常后可考慮停藥。

本例患者選用注射用頭孢他啶2 g tid + 奧硝唑氯化鈉0.5 g bid注射液作為抗感染治療藥物。頭孢他啶為半合成的第三代頭孢菌素，對(duì)消化球菌和消化鏈球菌等厭氧菌具一定抗菌對(duì)革蘭陽性或陰性菌均具有較強(qiáng)作用，對(duì)大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、流感桿菌、綠膿桿菌等有較好的抗菌活性，對(duì)大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，因此對(duì)上述G-桿菌中多重耐藥菌株仍具抗菌活性，但本品對(duì)葡萄球菌僅具中度活性，腸球菌、耐甲氧西林的葡萄球菌、脆弱擬桿菌（大部分菌株）對(duì)該品耐藥。該患者屬于中度急性膽囊炎，選用第一、二代頭孢菌素如頭孢美唑或者頭孢米諾更為合理，且膽道系統(tǒng)厭氧菌感染主要以擬脆弱桿菌為主，頭霉素類也可起到抗厭氧菌的效果，不適當(dāng)使用第三、四代頭孢菌素可能導(dǎo)致耐藥菌株的出現(xiàn)。奧硝唑?yàn)榈谌趸溥蝾愌苌?，主要用于治療厭氧菌感染。奧硝唑注射液的體內(nèi)代謝過程，主要經(jīng)肝臟代謝，以代謝物形式從尿液和糞便中排出，故而可能造成肝臟損傷，考慮患者有乙型病毒肝炎病史，不建議使用奧硝唑氯化鈉抗感染治療[3-6]。

4 小 結(jié)

急性膽囊炎合并肝功能損害患者抗感染治療的同時(shí)要兼顧藥物對(duì)肝功能的損害，該例患者本身有乙型病毒肝炎史。因此對(duì)該類膽囊炎患者抗菌藥物治療選擇上更要避免藥源性肝損傷，其次，在抗感染的治療中過度使用抗生素、聯(lián)合用藥，會(huì)增加耐藥性及不良反應(yīng)的發(fā)生。作為一名臨床藥師，要從患者的病情為基礎(chǔ)，考慮到治療過程中藥物對(duì)患者肝腎功能影響較小的原則出發(fā)，協(xié)助醫(yī)師制定個(gè)體化的用藥方案，既發(fā)揮了臨床藥師的專業(yè)特長(zhǎng)，也為患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥提供幫助。

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Pharmaceutical Care for A Patient with Acute Cholecystitis during the Antibacterial Treatment

HU Jia-hui, YANG Zeng-guang
(The Red Star Hospital, Hami 83900, China)

A case of clinical pharmacists in combination with acute cholecystitis patients, analyze the dosage regimen, and assist the doctor more reasonable application of antibacterial drugs, improving medication safety, efficacy, benefit the patients greater extent, reflects the clinical pharmacists to patients for pharmaceutical care plays an important role in the clinical rational drug use.

Clinical pharmacists; Acute Cholecystitis; Anti-infection; Pharmaceutical Care

R575.6+1

B

1671-8194（2017）32-0201-02