孫瑞英 劉 冰

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒科學(xué)，哈爾濱150000)

猩紅熱的臨床特征及診治

孫瑞英 劉 冰

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒科學(xué)，哈爾濱150000)

文章對猩紅熱的流行病學(xué)、癥狀特征、發(fā)病機制、治療及預(yù)防等進行介紹。

猩紅熱；流行病學(xué)；癥狀特征；發(fā)病機制；治療；預(yù)防

猩紅熱是一種由A組乙型溶血性鏈球菌所引起的急性呼吸道傳染病。學(xué)齡兒童是主要的發(fā)病群體。其臨床特點為突然發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫鮮紅色皮疹和疹退后出現(xiàn)明顯的脫皮等。

1 流行病學(xué)

1.1 傳染源 猩紅熱患者和帶菌者為主要傳染源。猩紅熱發(fā)病前24 h至疾病高峰時傳染性最強。A組乙型溶血性鏈球菌引起的咽峽炎患者，排菌量大，也是主要的傳染源。

1.2 傳播途徑 主要經(jīng)空氣飛沫呼吸道傳播；少量經(jīng)傷口或產(chǎn)道傳播；細菌污染的日用品、器具、書籍、食物等可間接經(jīng)口傳播。

1.3 易感人群 普遍易感。由于猩紅熱紅疹毒素有5種血清型，各血清型間無交叉免疫，若感染另一種紅疹毒素的A組鏈球菌仍可再發(fā)病。

1.4 流行特點 ①季節(jié)性：全年均可發(fā)病，但冬春季節(jié)多，夏秋季少。②年齡：任何年齡均可發(fā)病，但以兒童最為多見。

2 發(fā)病機制

A組乙型溶血性鏈球菌是唯一對人類致病的鏈球菌，具有較強的侵襲力，能產(chǎn)生致熱性外毒素，又稱紅疹毒素，是本病的致病菌。該菌外界生活力較強，在痰和滲出物中可存活數(shù)周，但對熱和一般消毒劑敏感。A組乙型鏈球菌及其毒素侵入機體后，主要產(chǎn)生3種病變。

2.1 化膿性病變 病原菌侵入咽部后，由于A組乙型溶血性鏈球菌M蛋白能抵抗機體白細胞的吞噬作用，因而可在局部產(chǎn)生化膿性炎癥反應(yīng)，引起咽峽炎、化膿性扁桃炎。

2.2 中毒性病變 細菌毒素入血后引起發(fā)熱等全身中毒癥狀。紅疹毒素使皮膚和黏膜血管充血水腫、上皮細胞增殖與白細胞浸潤，以毛囊周圍最明顯，出現(xiàn)典型猩紅熱皮疹。

2.3 變態(tài)反應(yīng)性病變 病程2～3周。少數(shù)患者發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性病理損害，主要為心、腎及關(guān)節(jié)滑膜等處非化膿性炎癥。

3 臨床表現(xiàn)

潛伏期約1～7 d，平均2～3 d。由于細菌毒力的強弱、侵入部位的差異、年齡和機體反應(yīng)性不同，臨床表現(xiàn)差異較大。臨床分為普通型、輕型、重型(中毒型)、膿毒型、外科型和產(chǎn)科型。

3.1 普通型 又稱典型猩紅熱，根據(jù)病程可分為三期：前驅(qū)期、出疹期、恢復(fù)期。

3.1.1 前驅(qū)期 大多驟起畏寒、發(fā)熱，重者體溫可升到39～40 ℃，伴頭痛、咽痛、食欲減退、全身不適、惡心嘔吐。嬰兒可有譫妄和驚厥。咽紅腫，扁桃體上可見點狀或片狀分泌物。軟腭充血水腫，并可有米粒大的紅色斑疹或出血點，即黏膜內(nèi)疹，一般先于皮疹出現(xiàn)。

3.1.2 出疹期 皮疹為猩紅熱最重要的癥狀之一。多數(shù)自起病第1～2天出現(xiàn)。偶有遲至第5天出疹。從耳后、頸底及上胸部開始，1 d內(nèi)即蔓延至胸、背、上肢，最后于下肢，少數(shù)需經(jīng)數(shù)天才蔓延至全身。典型的皮疹是在全身皮膚充血發(fā)紅的基礎(chǔ)上散布著針帽大小、密集而均勻的點狀充血性紅疹，手壓全部消退，去壓后復(fù)現(xiàn)。偶呈“雞皮樣”丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙癢。在皮膚皺褶處，如腋窩、肘窩、腹股溝部可見皮疹密集呈線狀，稱為“帕氏線”。面部充血潮紅，可有少量點疹，口鼻周圍相形之下顯得蒼白，稱“口周蒼白圈”。病初起時，舌有白苔，乳頭紅腫，突出于白苔之上，以舌尖及邊緣處顯著，稱為“草莓舌”。2～3 d后白苔開始脫落，舌面光滑呈肉紅色，并可有淺表破裂，乳頭仍突起，稱“楊莓舌”。皮疹一般在48 h內(nèi)達到高峰，2～4 d可完全消失。重癥者可以持續(xù)5～7 d甚至更久。頜下及頸部淋巴結(jié)可腫大，有壓痛，一般為非化膿性。此期體溫消退，中毒癥狀消失，皮疹隱退。

3.1.3 恢復(fù)期 疹退后1周內(nèi)開始脫皮，脫皮部位的先后順序與出疹的順序一致。軀干多為糠狀脫皮，手掌足底皮厚處多見大片膜狀脫皮，甲端皸裂樣脫皮是典型表現(xiàn)。脫皮持續(xù)2～4周。

3.2 輕型 臨床表現(xiàn)輕，病程短，可有發(fā)生變態(tài)反應(yīng)并發(fā)癥的可能。

3.3 重型 也稱為中毒型。臨床表現(xiàn)主要為毒血癥。高熱、劇吐、頭痛、出血性皮疹，甚至意識不清，可有中毒性心肌炎及周圍循環(huán)衰竭。重型病例只見咽部輕微充血，與嚴重的全身癥狀不相稱。此型病死率高，近年少見。

3.4 膿毒性 此型較為罕見。多見于營養(yǎng)不良的兒童，主要表現(xiàn)為咽部嚴重的化膿性炎癥、壞死及潰瘍，?？刹芭R近組織引起頸淋巴結(jié)炎、中耳炎、鼻竇炎等。也可侵入血循環(huán)引起敗血癥及遷延性化膿性病灶。

3.5 外科型和產(chǎn)科型 病原菌由創(chuàng)口或產(chǎn)道侵入，局部先出現(xiàn)皮疹，由此延及全身，但無咽炎，全身癥狀大多較輕，預(yù)后良好。

4 并發(fā)癥

如能早期應(yīng)用抗生素，并發(fā)癥少見。

4.1 化膿性并發(fā)癥 化膿性淋巴結(jié)炎、中耳炎。

4.2 中毒性并發(fā)癥 中毒性心肌炎、中毒性肝炎等。

4.3 變態(tài)反應(yīng)性并發(fā)癥 病程2～3周，腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎。

5 實驗室檢查

5.1 血常規(guī) 白細胞總數(shù)增高，中性粒細胞＞80%。

5.2 尿常規(guī) 注意紅細胞、管型、尿蛋白。

5.3 細菌學(xué)檢查 病灶分泌物或咽拭子培養(yǎng)有A組溶血性鏈球菌生長。

6 診斷

6.1 流行病學(xué)資料 流行情況、接觸史。

6.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱，出疹，咽峽炎，典型皮疹，疹退脫屑。

6.3 實驗室檢查 結(jié)合實驗室檢查結(jié)果，化驗項目一般包括血常規(guī)、尿常規(guī)、細菌學(xué)檢查。

7 鑒別診斷

7.1 風(fēng)疹 由風(fēng)疹病毒引起，有低熱、皮疹及耳后枕部淋巴結(jié)腫大并觸痛，全身癥狀輕。多于發(fā)熱1～2 d后出疹，始于面部，1 d內(nèi)布滿全身，但手掌和足底常無皮疹。軀干部皮疹可融合。疹間有正常皮膚。多于3 d內(nèi)迅速消退，疹退后無色素沉著。

7.2 麻疹 由麻疹病毒引起，有發(fā)熱、呼吸道卡他性炎癥，發(fā)熱第2～3天口腔出現(xiàn)麻疹黏膜斑。發(fā)熱3～4 d后出疹，出疹期間體溫更高。

7.3 水痘 由水痘-帶狀皰疹病毒引起，有發(fā)熱、皮疹呈向心性分布。最初為皮疹，逐漸變?yōu)橥该黠枬M的水皰，容易破潰，2～3 d結(jié)痂。伴有癢感，且斑疹、丘疹、皰疹和結(jié)痂可同時存在。皮疹結(jié)痂后一般不留瘢痕。

8 治療

治療原則：強調(diào)早期徹底治療，預(yù)防并發(fā)癥。

8.1 一般治療 應(yīng)隔離患兒，供應(yīng)充足的水分及營養(yǎng)，注意口腔及皮膚衛(wèi)生。

8.2 抗生素治療 首選藥物為青霉素。兒童常用劑量為80萬U/d，療程5～7 d，嚴重者可加大劑量。對青霉素過敏者可用紅霉素，30～50 mg/(kg·d)，也可以用林可霉素。

8.3 中藥治療 以清熱解毒為主。

8.4 激素治療 重癥患兒可考慮用強的松或氫化可的松治療。

8.5 并發(fā)癥治療 對變態(tài)反應(yīng)性并發(fā)癥要用抗生素治療。

8.6 局部治療 外科型患者要注意局部傷口換藥及護理。

9 預(yù)防

應(yīng)控制傳染源，隔離患者6 d治療，接觸患者要觀察7 d；戴口罩，避免到人群密集地方，切斷傳播途徑；保護易感人群,可預(yù)防性肌內(nèi)注射芐星青霉素。

R515.1

A

1672-7185(2017)09-0014-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.09.006

2017-04-14)