朱麗萍 唐淑英

（安徽阜陽市人民醫(yī)院兒科，安徽 阜陽 236004）

PICU患兒術(shù)后疼痛的護理進展

朱麗萍 唐淑英

（安徽阜陽市人民醫(yī)院兒科，安徽 阜陽 236004）

本文從兒童疼痛的特點入手，介紹了術(shù)后疼痛對患兒的影響以及影響術(shù)后疼痛護理的相關(guān)因素，闡述并總結(jié)了PⅠCU患兒術(shù)后疼痛的護理策略，為小兒術(shù)后疼痛護理的發(fā)展提供參考。

PⅠCU；疼痛；術(shù)后護理；研究進展

疼痛是嬰幼兒和兒童均具備的一種主觀感受，是一種令人不愉快的主觀感受和情緒上的體驗[1]。術(shù)后疼痛是由于外科手術(shù)創(chuàng)傷引起的一種身心反應，它幾乎是所有術(shù)后患者都要面臨的嚴重問題。兒童作為一個特殊群體，不同年齡段對疼痛的主觀感受不盡相同，對疼痛的感覺也有別于成人。通常情況下兒童無法用語言表達疼痛，而以哭鬧、呻吟代替，加上部分鎮(zhèn)痛藥物在小兒使用受到限制或者對藥物不良反應的過度擔心，造成小兒術(shù)后疼痛被嚴重忽視，這不僅增加患兒的痛苦，而且影響疾病的治療與康復[2]，對PⅠCU護理工作也是一種挑戰(zhàn)。本文對影響PⅠCU患兒術(shù)后疼痛護理相關(guān)因素及護理策略進行綜述，為PⅠCU患兒提供優(yōu)質(zhì)的疼痛護理以做參考。

1 兒童疼痛的特點

1.1 疼痛敏感性高：由于兒童機體容易發(fā)生強烈的免疫反應，并且缺乏中樞神經(jīng)的抑制等原因，兒童可能感受到比成人更劇烈的疼痛[3]。

1.2 不能描述或描述不確切：由于受年齡、知識水平、表達能力等因素的影響，患兒不能用語言準確、具體地描述疼痛，加上對疼痛的恐懼和認知的局限，容易混淆各種主觀感受，描述往往過于夸張或隱匿。

1.3 疼痛反應強烈：患兒疼痛時會有呼吸心跳加快、代謝頻率增強、血壓升高、耗氧量增加等現(xiàn)象，長期疼痛還會導致喂養(yǎng)困難、難以入睡、身體代謝紊亂，甚至精神性格改變，其危害遠高于成人。

1.4 對疼痛的回避性強：兒童對疼痛認識不足，往往因害怕打針等因素，選擇忍受、隱瞞疼痛，有時還會以某種體位、舉止、固定姿勢回避疼痛。

2 術(shù)后疼痛對患兒的影響

術(shù)后疼痛會引起患兒哭鬧致切口出血、裂開而影響傷口愈合；使患兒產(chǎn)生焦慮和恐懼，引起病理生理改變，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；引起兒茶酚胺、炎性介質(zhì)異常釋放影響疾病恢復，延長住院時間；同時疼痛還影響患兒進食、睡眠、噩夢，造成嚴重的神經(jīng)行為改變和一系列的內(nèi)分泌應激反應，導致患兒免疫球蛋白下降，影響術(shù)后康復，且由于缺乏中樞抑制因素，患兒術(shù)后所引發(fā)的免疫反應較成人更為強烈，其對于疼痛的刺激可能會比成人更為敏感[3]，呼吸心跳加快和心律失常是最主要表現(xiàn)，嚴重時可致呼吸衰竭和心臟停搏。

3 影響術(shù)后疼痛護理的因素

3.1 護理人員疼痛相關(guān)知識不足：王英杰等[4]研究證實，兒科護士對疼痛管理整體認知狀況不受年齡、工作年限、學歷、職稱、工作場所、有無疼痛管理規(guī)定、接受繼續(xù)教育狀況等因素的影響，這可能與兒科護士很少接受有關(guān)疼痛管理的教育有關(guān)。關(guān)于兒科護理人員對小兒疼痛管理認知現(xiàn)狀，王麗娟[5]調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，接受疼痛知識方面培訓的兒科護士僅占37.50%，只有33.33%的兒科護士對疼痛的管理有所認識。潘曦暉等[6]研究也證實，僅36.4%兒科重癥監(jiān)護室護士接受過疼痛知識培訓或自學疼痛知識，遠遠低于發(fā)達國家水平。

3.2 患兒缺乏控制疼痛的知識及能力：患兒術(shù)后不知如何減輕傷口疼痛，也不懂采取何種體位緩解疼痛，家長又擔心鎮(zhèn)痛藥物的不良反應及成癮性對生長發(fā)育期的患兒不利，不愿使用藥物緩解疼痛，患兒因疼痛而致強迫體位又會加重痛感。護士對術(shù)后患兒進行疼痛評估時，患兒常因疼痛而煩躁、厭煩護士干擾而不配合，從而影響護理人員的判斷，使護士投入疼痛管理的時間及精力減少，加上家長對鎮(zhèn)痛觀念的錯誤認識，導致患兒對疼痛治療不能很好的配合。

3.3 環(huán)境因素：良好的工作環(huán)境能夠造就優(yōu)質(zhì)的疼痛護理。由于PⅠCU醫(yī)護人員的短缺，護士常常優(yōu)先關(guān)注危重患兒的疾病而忽略了對疼痛的處理。有調(diào)查顯示，妨礙危重患者疼痛護理實踐的環(huán)境因素還包括：患者不能交流、病情因素、護理工作量大等。國內(nèi)也有ⅠCU護士存在高強度工作和職業(yè)緊張感的相關(guān)報道。

3.4 其他因素：醫(yī)護人員常認為術(shù)后疼痛是自然發(fā)生的，傾向于鼓勵患兒忍受疼痛而忽略 了利用鎮(zhèn)痛治療減輕患兒的疼痛感受。兒童處于生長發(fā)育期，新陳代謝快，各項器官代償能力弱，醫(yī)師及家長對鎮(zhèn)痛藥物不良反應顧慮較多，導致術(shù)后急性疼痛不能得到有效管理。

4 患兒術(shù)后疼痛護理策略

4.1 強化對PⅠCU護士的疼痛教育：對PⅠCU護士進行系統(tǒng)的疼痛教育，將術(shù)后患兒疼痛評估與治療納入PⅠCU護士崗位培訓的必修內(nèi)容，使其熟悉疼痛管理的相關(guān)知識、了解臨床常見急慢性疼痛及疼痛對危重患兒的影響，認識疼痛評估、疼痛治療對手術(shù)患兒的意義。把藥物鎮(zhèn)痛、非言語疼痛評估工具和最新疼痛實踐指南的應用等作為重難點教育內(nèi)容。除理論授課以外，參加經(jīng)驗交流、個案討論、臨床護理查房、自我網(wǎng)絡學習等形式也是護士獲得疼痛知識的有效途徑。

4.2 選擇適合的疼痛評估工具：根據(jù)手術(shù)患兒的年齡、認知程度以及交流能力選擇適合的評估方法，對患兒進行疼痛評估。通過對不能自我表達的危重患者行為反應進行評估，為臨床護理決策提供支持，及時判斷患者是否存在疼痛并進行處理。兒童疼痛的評估包括自我描述、疼痛行為觀察和生理學指標檢測。

4.2.1 嬰幼兒（0～3 歲前）：對于嬰幼兒、有認知障礙、因機械通氣及其他原因需要鎮(zhèn)靜的患兒，常不能獲得主訴，護士進行疼痛評估時，宜使用客觀疼痛評估工具，主要包括患兒行為變化觀察法和生理指標監(jiān)控法，采用小兒疼痛行為評估量表 FLACC：面部表情（facial expression）、腿的動作（leg movement）、活動 （activity）、哭鬧（cry）、可撫慰性（consolability）等5個方面疼痛行為變化。

4.2.2 學齡前期兒童（3～6、7歲）：學齡前期兒童已具備一定的表達能力，能夠較準確地說出與疼痛有關(guān)的信息?？陕?lián)合使用Wong Banker卡通疼痛面相卡片量表、Eland 顏色計分疼痛量表、線性視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS） 法與行為變化觀察法進行評估。采用VAS和Ramesay指標評估術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，結(jié)合術(shù)后不良反應發(fā)生率綜合評價疼痛治療效果，葉健鴻等[13]和高雁華等[14]的研究已取得成效。

4.2.3 學齡期兒童（6、7歲至青春期前）：此期兒童已具備良好語言表達能力，能夠準確地說出疼痛的相關(guān)位置和程度，可采用主觀疼痛評估，首先應盡可能獲得患者的主訴，選擇疼痛程度數(shù)字評分法（NumericRating Scale，NRS）、視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）、主訴疼痛程度分級法（Verbal RatingScale，VRS）、改良面部表情疼痛評估（Faces Pain Scale-Revised，F(xiàn)PS-R）等評估工具，其中NRS可以作為首選。

4.3 加強疼痛護理健康教育：加強對患兒及家長術(shù)前的鎮(zhèn)痛知識教育。術(shù)后注意病情觀察，教會患兒正確表達疼痛，觀察其對疼痛的反應，并進行動態(tài)評估，同時與家長做好溝通，向患兒及家長解釋藥物鎮(zhèn)痛對患兒預后的積極影響，提高其疼痛治療的依從性，積極配合醫(yī)師做好鎮(zhèn)痛治療。

4.4 提高醫(yī)護人員對疼痛管理的認識：并對疼痛護理的質(zhì)量進行持續(xù)督導。

4.5 營造良好的疼痛護理環(huán)境

4.5.1 外圍環(huán)境：保持病室安靜、安全、舒適、光線柔和，定時通風換氣。每日用含氯消毒液擦拭室內(nèi)物體表面，病室內(nèi)用空氣消毒機進行消毒，每日3次，醫(yī)務人員接觸患兒前后均要衛(wèi)生洗手或手消毒，換藥時嚴格遵守無菌技術(shù)操作和消毒隔離規(guī)范。

4.5.2 人文環(huán)境：PⅠCU術(shù)后患兒病情重、護理工作量大，需合理配置護理人力資源，加大護士投入疼痛管理的時間及精力。護士是多學科團隊的重要成員之一，應培養(yǎng)更多經(jīng)過認證的PⅠCU?？谱o士，勝任在疼痛治療中的角色，從而最大限度地緩解術(shù)后患兒疼痛，持續(xù)改進疼痛護理質(zhì)量。

4.6 及時給予綜合性鎮(zhèn)痛治療與護理

4.6.1 ?？谱o理：①建立有效的靜脈管路，保持鎮(zhèn)痛藥物能按要求輸入。②做好病情觀察，尤其是對顱腦術(shù)后患兒，護士要及時判斷病情變化的原因是因疼痛還是顱內(nèi)再次出血或發(fā)生腦水腫而引發(fā)的。

4.6.2 心理護理：因此，心理護理對緩解術(shù)后患兒疼痛至關(guān)重要。心理護理的實施需要爭得家長的支持和配合，根據(jù)不同患兒的具體情況采用個性化的方式才能達到預期的效果。

4.6.3 應用鎮(zhèn)痛藥的護理：兒科常用鎮(zhèn)痛藥物有抗炎鎮(zhèn)痛類、神經(jīng)安定和鎮(zhèn)靜催眠類、阿片類等。芬太尼屬于藥效較強的阿片類麻醉藥物，具有較弱的成癮性，起效快、鎮(zhèn)痛強，常被用于鎮(zhèn)痛患兒大手術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的疼痛。應用鎮(zhèn)痛藥時，注意給藥部位和方式，給藥方式按要求可以選擇口服、肌注、靜脈給藥、局麻軟膏外涂，以及患兒自控止痛法（PCA）、硬膜外腔注射鎮(zhèn)痛（epidural analgesia）、數(shù)控注射推進器持續(xù)給藥法、微量泵持續(xù)給藥法等特殊給藥方法。給藥過程中需嚴密監(jiān)測患兒的生命體征及藥物的不良反應，有無呼吸抑制、惡心、嘔吐等，并及時告知醫(yī)師，配合醫(yī)師積極進行處理。疼痛一旦緩解要立即停藥。

4.6.4 非藥物鎮(zhèn)痛療法：另外，給予舒適護理也可有效的緩解患兒術(shù)后疼痛。

4.6.5 康復期疼痛護理：護士要及時正確宣教，消除患兒對治療恐懼及焦慮情緒，除要求制動以外的患兒均要盡早進行功能鍛煉，為患兒實施多模式鎮(zhèn)痛護理干預，綜合使用心理護理、物理治療等非藥物鎮(zhèn)痛方法減輕患兒疼痛感受，以利于患兒早期康復鍛煉。

5 小 結(jié)

不斷改進各種治療疼痛的方法和措施，正確運用疼痛評估工具，進行動態(tài)評估；最重要的是要取得上級領導的系統(tǒng)支持。相信，隨著小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識（2014）的建立和優(yōu)質(zhì)護理的發(fā)展，小兒術(shù)后疼痛護理必將更快的向?qū)I(yè)化和規(guī)范化邁進。

[1] 李虹彥,殷欣,劉濤,等.術(shù)后患者疼痛控制現(xiàn)狀及滿意度影響因素分析[J].護士進修雜志,2012,27(9):824-826.

[2] 殷婷.普外科患者術(shù)后疼痛護理干預后改善的臨床分析[J].中外醫(yī)療,2015,34(1):166-167.

[3] 鄒靜,程雯.論小兒手術(shù)后疼痛的控制及護理對策[J].大家健康, 2013,7(1):131-132.

[4] 王英杰,孫靜,李菀.113名兒科護士的患兒疼痛管理認知現(xiàn)狀[J].中華護理雜志,2013,48(2):167-168.

[5] 王麗娟.兒科護理人員對小兒疼痛管理認知現(xiàn)狀調(diào)查[J].護理實踐與研究,2014,11(4):75-76.

[6] 潘曦暉,易尚輝,易銀沙,等.118名兒科重癥監(jiān)護室護士小兒疼痛知信行分析[J].護理學報,2014,21(5):6-8.

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1671-8194（2017）14-0024-02