付亞娟

（中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

腦卒中患者吞咽障礙的早期康復(fù)與護(hù)理學(xué)研究

付亞娟

（中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

目的 探討對(duì)腦卒中患者吞咽障礙的早期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)，提高患者預(yù)后的生活質(zhì)量。方法 對(duì)180例老年腦卒中吞咽障礙患者早期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)的回顧性地分析。結(jié)果 吞咽功能恢復(fù)至5級(jí)者142例（78.88%)；恢復(fù)至4級(jí)者22例（11.11%）；恢復(fù)2～3級(jí)者16例（8.88%）。結(jié)論 早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練是關(guān)鍵，可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強(qiáng)舌和咀嚼肌的按摩和運(yùn)動(dòng)，提高吞咽反射的靈活性。

腦卒中患者；吞咽障礙；早期康復(fù)訓(xùn)練；預(yù)后

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1 資料與方法

1.1 一般資料：180例患者中，男144例，女36例；年齡58～85歲，平均66歲；其中腦出血40例，腦血栓形成62例，腦梗死66例，蛛網(wǎng)膜下腔出血12例。按吞咽障礙評(píng)估分級(jí)，本組病例吞咽障礙程度：0級(jí)（完全不能吞咽）12例，占6.66%；1級(jí)（吞咽功能嚴(yán)重受損）40例，占22.22%；2級(jí)（吞咽功能中度受損）62例，占34.44%；3級(jí)（吞咽功能輕度受損）20例，占11.11%;4級(jí)（吞咽功能輕微受損）26例，占14.44%。

1.2 病情特點(diǎn)：假性球麻痹引起神經(jīng)支配功能紊亂而出現(xiàn)不同程度的吞咽困難，飲水嗆咳72例（4%）；真性球麻痹所致的吞咽障礙患者6例（4.09%）；同時(shí)合并有肢體癱瘓、失語(yǔ)或言語(yǔ)不清102例（56.66%）。

1.3 康復(fù)訓(xùn)練的方法

1.3.1 訓(xùn)練的時(shí)機(jī)：對(duì)有意識(shí)障礙者，可先采用鼻飼、輸液等方法補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)要預(yù)防頸部的肌肉攣縮。待患者意識(shí)清楚、病情穩(wěn)定、能服從指示時(shí)，再進(jìn)行相應(yīng)的檢查和訓(xùn)練。本組病例均于入院1～3 d內(nèi)根據(jù)病情制定康復(fù)計(jì)劃與臨床治療同步進(jìn)行，以免過(guò)康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，并安排專業(yè)康復(fù)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練。

1.3.2 心理疏導(dǎo)：腦卒中吞咽障礙患者由于肢體癱瘓或失語(yǔ)、語(yǔ)言不清、表達(dá)力差等原因，患者易出現(xiàn)煩躁、易怒和情緒抑郁，有的甚至拒食。因此，在訓(xùn)練時(shí)，要有一個(gè)清潔、安靜、舒適的環(huán)境，同時(shí)還應(yīng)針對(duì)老年人的性格特點(diǎn)有的放矢地進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.3.3 吞咽功能訓(xùn)練：根據(jù)吞咽障礙部位對(duì)吞咽功能各方面進(jìn)行訓(xùn)練，以增強(qiáng)其協(xié)調(diào)能力，為進(jìn)食訓(xùn)練打下基礎(chǔ)。①發(fā)音訓(xùn)練：由于吞咽障礙時(shí)咽喉反射是不隨意的，而體內(nèi)器官很難接近，從發(fā)音和語(yǔ)言器官考慮皆和咽下有關(guān)，可用言語(yǔ)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。囑患者張口發(fā)“a＂音，并向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)“yi”擴(kuò)音，然后再發(fā)“wu”音。也可囑患者縮唇然后發(fā)“f＂音，像吹蠟燭、吹哨動(dòng)作。發(fā)音訓(xùn)練一般在晨間護(hù)理后及午睡起床后進(jìn)行，每次每音發(fā)3次，連續(xù)5～10次。通過(guò)張閉口動(dòng)作促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)。②舌部運(yùn)動(dòng)：舌部運(yùn)動(dòng)囑患者開(kāi)口，將舌頭向前伸出，然后作左右運(yùn)動(dòng)擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)向上唇，按壓硬脖部，每隔5 min作1次以上運(yùn)動(dòng)，每天3次。③臉、下領(lǐng)及喉部運(yùn)動(dòng)：囑患者作微笑或皺眉，張口后閉上，然后鼓腮，使雙頰部充滿氣體后輕輕吐氣，如此反復(fù)進(jìn)行，每天3次。也可幫助患者洗凈手后作吮手指動(dòng)作以收縮頰部、口輪匝肌肉運(yùn)動(dòng)。通過(guò)主動(dòng)或被動(dòng)地活動(dòng)患者下領(lǐng)，囑患者作咀嚼動(dòng)作，每天反復(fù)練習(xí)3次。喉部吞咽訓(xùn)練時(shí)，護(hù)士可將拇指和食指輕置于患者喉部適當(dāng)位置，囑患者反復(fù)作吞咽動(dòng)作練習(xí)。

1.4 進(jìn)食訓(xùn)練：進(jìn)食訓(xùn)練包括進(jìn)食時(shí)患者的正確體位、食物形態(tài)、用量及綜合訓(xùn)練，目的是促進(jìn)攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，使患者具備足夠的體力，逐步恢復(fù)自行進(jìn)食能力。①進(jìn)食時(shí)的體位一良姿位：適用于患者的體位并非完全一致，在實(shí)際操作中應(yīng)因人而異，予以調(diào)整。吃飯時(shí)要注意不要讓食物流向麻痹一側(cè)，無(wú)論臥位還是采取坐位時(shí)，都要使身體向健康一側(cè)傾斜。當(dāng)患者坐在輪椅上時(shí)，身體不自覺(jué)地就會(huì)倒向麻痹一側(cè)，這時(shí)可在麻痹一側(cè)的屁股下放個(gè)坐墊或毛巾之類的東西，使麻痹一側(cè)抬高，這樣就可使身體向健康一側(cè)傾斜了。進(jìn)食前應(yīng)囑患者放松精神，保持輕松、愉快情緒。②食物選擇：限制鹽的攝入，食物宜清淡，少油膩。與吞咽訓(xùn)練相匹配的食品是：有適度貓性、容易咀嚼、味道清淡的食品。纖維含量高的蔬菜及肉類可用高壓鍋烹調(diào)，制成泥狀就比較容易吸收，另外根據(jù)老年人飲食特點(diǎn)及吞咽障礙的程度，可選擇易被患者接受的食物，將食物做成凍狀或糊狀以便進(jìn)食。③進(jìn)食的協(xié)助：咽部冷刺激可提高吞咽反射敏感度，使吞咽功能得到強(qiáng)化，將長(zhǎng)柄金屬勺子置于冰水10 s，使金屬勺子的溫度達(dá)到4 ℃左右，取出后放置前咽門，然后引導(dǎo)患者吞咽。當(dāng)患者開(kāi)始進(jìn)食時(shí)，可協(xié)助患者將食物放在口腔健側(cè)，一般食團(tuán)攝入每次以一湯匙大小為宜，放入食團(tuán)后可將匙背輕壓舌部一下，以刺激患者吞咽。每次進(jìn)入小食團(tuán)后，囑患者反復(fù)吞咽數(shù)次，以使食物全部通過(guò)咽部，每咽下一口應(yīng)清理口腔一次。在協(xié)助患者進(jìn)食過(guò)程中，可適當(dāng)給患者喝一點(diǎn)白開(kāi)水，一般不用吸管，以免液體誤入氣管。為防止吞咽時(shí)食物誤入氣管，每日對(duì)臥床患者進(jìn)行排痰和加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練，提高氣道保護(hù)功能，同時(shí)使殘留在食道的食物得到有效消除。如進(jìn)食時(shí)先囑患者吸足氣，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽喉部的食物殘?jiān)黐3-4]。對(duì)因真性球麻痹而致口腔或咽部運(yùn)動(dòng)障礙，不能維持由口攝入足夠飲水量與熱量的患者，可用鼻飼的方法進(jìn)行鼻飼，待進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練有效后再行經(jīng)口飲食訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

經(jīng)早期康復(fù)護(hù)理后情況吞咽功能恢復(fù)至5級(jí)者142例（78.88%）；恢復(fù)至4級(jí)者22例（11.11%）；恢復(fù)至2～3級(jí)者16例（8.88%）。

3 討 論

早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強(qiáng)舌和咀嚼肌的按摩和運(yùn)動(dòng)，提高吞咽反射的靈活性[5-7]。使患者進(jìn)食時(shí)吞咽功能密切配合，從而避免發(fā)生誤吸，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。老年腦卒中吞咽障礙患者由于還同時(shí)存在不同程度的肢體癱瘓或失語(yǔ)、語(yǔ)言不清等，表達(dá)力差，加上年老體弱、唾液分泌減少、牙齡脫落等原因不能進(jìn)食而易出現(xiàn)煩躁、易怒和情緒抑郁，有的甚至拒食，應(yīng)適時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，因此做好心理護(hù)理是訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證。本組病例經(jīng)有效訓(xùn)練，無(wú)1例發(fā)生誤吸。因此，早期對(duì)吞咽功能障礙患者進(jìn)行吞咽功能及進(jìn)食訓(xùn)練，并根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)和配合其他治療措施，可避免患者出現(xiàn)脫水或營(yíng)養(yǎng)不良，提高患者生活質(zhì)量，使疾病早日康復(fù)[8-10]。

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R473.74

B

1671-8194（2017）14-0280-02

腦卒中是中老年人的常見(jiàn)病，全國(guó)每年新發(fā)病例超過(guò)200萬(wàn)，年發(fā)病率為217/10萬(wàn)，致殘率達(dá)70%～80%。而吞咽障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。由于吞咽障礙患者在腦卒中早期存在不同程度的吞咽障礙，進(jìn)食困難，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙、誤吸、吸入性肺炎及窒息。因

3.3 術(shù)后護(hù)理：手術(shù)之后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病患的生命體征變化，如心率、血壓等，并把具體情況一一記錄，間隔時(shí)間為20 min，一旦出現(xiàn)突發(fā)情況要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，給予其必要的護(hù)理措施。具體包括：①基礎(chǔ)護(hù)理：使病患皮膚始終處于干燥狀態(tài)，按時(shí)為其拍背按摩，以免出現(xiàn)褥瘡等；昏迷時(shí)間較長(zhǎng)還應(yīng)實(shí)施鼻飼流質(zhì)，200毫升/次，5次/天，定時(shí)檢測(cè)胃液，察看其是否存在消化道出血狀況，注意將胃管加以護(hù)理，以免感染；確保病患呼吸系統(tǒng)通暢，對(duì)氣管切開(kāi)的病患需實(shí)施霧化吸入及濕化氣道等，對(duì)昏迷病患適時(shí)幫助其排出痰液。②引流管護(hù)理：使引流管保持暢通，適時(shí)調(diào)整正壓引流位置，以防其超過(guò)頭部；引流袋一天更換一次，并且需仔細(xì)觀察引流量、性質(zhì)和顏色，詳細(xì)記錄[4]；檢測(cè)出血傾向，一旦引流液呈紅色應(yīng)馬上告知醫(yī)師處理；待頭顱CT檢測(cè)結(jié)果呈現(xiàn)無(wú)血腫時(shí)，可拔除引流管。③并發(fā)癥護(hù)理：密切留意病患的胃液色澤、大便性狀顏色等，觀察其術(shù)后臨床情況，多詢問(wèn)其自身機(jī)體感覺(jué)等。④康復(fù)護(hù)理：術(shù)后，一些病患的肢體、語(yǔ)言等功能多存在障礙，在病情穩(wěn)定之后，鼓勵(lì)病患開(kāi)始肢體部位的活動(dòng)鍛煉，并引導(dǎo)其多聽(tīng)音樂(lè)、多給病患讀書以刺激其語(yǔ)言功能，同時(shí)以按摩、理療等輕重適宜的力度為其開(kāi)展肢體訓(xùn)練，促使其各項(xiàng)機(jī)體功能的盡早康復(fù)[5]。

綜上所述，對(duì)于外傷性顱內(nèi)血腫病患而言，在其圍手術(shù)期采取全面系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施，有助于病患的臨床治療效果，有利于其早日康復(fù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[6]。