劉軍 羅佳文

肝臟鐮狀韌帶旁假病灶的磁共振增強(qiáng)表現(xiàn)及形成原因探討

劉軍 羅佳文

目的 分析肝臟鐮狀韌帶旁假病灶(FLP)的磁共振(MR)動態(tài)增強(qiáng)掃描及化學(xué)位移圖像,并探討其形成原因。方法 回顧性分析19例經(jīng)臨床及影像隨訪證實的FLP患者, 均行MR動態(tài)增強(qiáng)掃描及化學(xué)位移成像, 分析FLP的數(shù)量、部位、形態(tài)、大小及MR影像特點。結(jié)果 19例FLP患者, 18例單發(fā), 1例多發(fā)(2個灶)；肝Ⅳ段16例(84.2%), 肝Ⅲ段2例(10.5%), 1例(5.3%)位于肝Ⅳ段、Ⅲ段交界處呈不對稱分布；FLP不規(guī)則形15例(78.9%), 小類圓形1例(5.3%), 條帶形3例(15.8%)；FLP最大徑范圍0.7～2.6 cm, 平均值為1.59 cm。5例(26.3%)FLP化學(xué)位移反相位較同相位信號衰減, 12例(63.2%)門靜脈期低信號, 動脈期及平衡期均等信號；18例(94.7%)FLP在門靜脈期最清晰。結(jié)論 FLP在MR動態(tài)增強(qiáng)掃描門靜脈期均顯示, FLP形成原因少數(shù)由脂肪浸潤所致, 多數(shù)由肝臟異常血供所致。

肝臟鐮狀韌帶旁假病灶；磁共振；動態(tài)增強(qiáng)；誤診

FLP是肝臟常見假病灶之一, 表現(xiàn)為肝左葉內(nèi)側(cè)段或左葉外側(cè)段前緣鐮狀韌帶附近的門靜脈期局限性灌注缺損［1,2］,隨著CT、MR動態(tài)增強(qiáng)掃描的廣泛應(yīng)用, 其檢出率不斷提高,鑒于假病灶在肝臟疾病診斷及鑒別診斷中的重要性, 本研究回顧性分析19例FLP患者的MR動態(tài)增強(qiáng)掃描圖像特點,同時利用化學(xué)位移成像探討其形成主要原因, 以加深對FLP的認(rèn)識。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 于本院影像歸檔和通信系統(tǒng)(PACS)上檢索2012年8月~2016年5月行1.5T MR平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描患者, MR掃描序列包括T1WI, T2WI, 化學(xué)位移同, 反相位成像, 動態(tài)增強(qiáng)掃描動脈期、門靜脈期及平衡期。入選患者首先排除肝硬化、彌漫性脂肪肝、肝細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、肝左葉腫瘤切除術(shù)后復(fù)查及有肝外惡性腫瘤史的患者, 由2名有經(jīng)驗放射科主治醫(yī)生共同回顧性分析MR圖像, 參考FLP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3-6］：①假病灶發(fā)生在肝鐮狀韌帶旁的肝Ⅳ段或Ⅲ段偏前；②無占位效應(yīng), 在T1WI、T2WI圖像呈等信號；③增強(qiáng)掃描：門靜脈期呈低強(qiáng)化區(qū), 動脈期和平衡期呈等或低強(qiáng)化區(qū)；④余肝實質(zhì)內(nèi)無彌漫性病變。共檢出19例FLP患者, 其中男6例, 女13例, 年齡25~74歲, 平均年齡51歲, 18例單發(fā), 1例多發(fā)(2個灶)。19例FLP經(jīng)CT或MR動態(tài)增強(qiáng)掃描復(fù)查證實, 復(fù)查時間間隔為0.5~2年, 復(fù)查時所示假病灶的位置、大小、形態(tài)及強(qiáng)化均未見變化。

1. 2 檢查方法 使用GE Signa HDxt 1.5T MR成像儀進(jìn)行腹部MRI, 8通道體部相控陣線圈, MR掃描序列：①冠狀面FIEAST, TR/TE(3.5 ms/minfull)、矩陣160×234、層厚/層間距6.0 mm/2.0 mm。②屏氣橫斷面雙回波T1, TR/TE(200 ms/2.2 ms)、矩陣256×160、層厚/層間距8.0 mm/2.0 mm。③呼吸門控FSE T2WI, TR/TE(infinite/85 ms)、矩陣288×256、層厚/層間距6.0 mm/2.0 mm、NEX 2.0。④LAVA動態(tài)增強(qiáng), TR/ TE(6.2 ms/2.1 ms))、矩陣256×192、層厚5.0 mm、10°翻轉(zhuǎn)角；經(jīng)外周肘靜脈內(nèi)團(tuán)注(劑量 0.1 mmol/kg, 速率3 ml/s)釓噴酸葡胺(康臣藥業(yè))后, 20～25 s行動脈期掃描, 60 s行門靜脈期掃描、180 s行平衡期掃描。

2 結(jié)果

19例患者20個FLP, 18例單發(fā), 1例多發(fā)(2個灶), 肝Ⅳ段16例(84.2%), 肝Ⅲ段2例(10.5%), 1例(5.3%)位于肝Ⅳ段、Ⅲ段交界處呈不對稱分布；FLP不規(guī)則形15例(78.9%), 小類圓形1例(5.3%), 條帶形3例(15.8%)；FLP最大者約2.6 cm× 1.0 cm, 最小者約0.7 cm×0.5 cm, 最大徑平均值約1.59 cm。19例FLP在T1WI、T2WI信號均未見異常, 5例(26.3%)FLP在化學(xué)位移反相位較同相位信號有衰減, MR動態(tài)增強(qiáng)掃描,邊界清或模糊, 均無占位效應(yīng), 12例(63.2%)FLP在門靜脈期呈低信號, 動脈期及平衡期呈等信號；5例(26.3%)FLP三期均呈低信號, 其中1例FLP在平衡期顯示范圍較門靜脈期減小, 邊界變模糊, 呈向心性充填趨勢；2例(10.5%)FLP在動脈期呈等信號, 門靜脈及平衡期呈低信號。19例(100.0%) FLP在門靜脈期呈低信號, 說明FLP在門靜脈期均可見, 且18例(94.7%)在門靜脈期最清晰, 本組研究僅1例在平衡期最清晰。2例FLP于門靜脈期內(nèi)部信號不均勻可見斑點樣更低信號影。5例FLP見肝內(nèi)細(xì)小血管正常穿行其中。

3 討論

3. 1 FLP影像表現(xiàn) FLP具有典型的位置, 即在肝Ⅳ、Ⅲ段偏前鐮狀韌帶附著處緊鄰肝裂表面, 本研究FLP位于肝Ⅳ段占84.2%, 位于肝Ⅲ段占10.5%, 同時位于肝Ⅳ、Ⅲ段呈不對稱分布占5.3%, 此區(qū)別以往學(xué)者報道假病灶同時位于肝Ⅳ、Ⅲ段呈對稱分布；FLP形態(tài)多表現(xiàn)為不規(guī)則形, 占78.9%, 所示FLP均無占位效應(yīng), 邊界清或模糊；Genchellac等［7］報道61%FLP最大徑在縱軸方向上, 此可作為FLP與真性病灶鑒別的一個征象；FLP中63.2%強(qiáng)化方式呈門靜脈期低強(qiáng)化,動脈期及平衡期信號與周圍肝實質(zhì)一致, 此強(qiáng)化方式少見于肝臟的惡性腫瘤；所有FLP在門靜脈期均可顯示, 94.7% FLP在門靜脈期最清晰；了解上述特點對FLP診斷不難。

3. 2 FLP形成原因 肝臟具有雙重血供, 即肝動脈及門靜脈, 而肝內(nèi)某些區(qū)域可由異常靜脈系統(tǒng)供血, 包括膽囊靜脈叢、膽管旁靜脈叢、上腹部或臍旁靜脈叢、鐮狀韌帶小靜脈叢, 這些異常靜脈血供可導(dǎo)致肝內(nèi)不同部位形成假病灶, 而肝鐮狀韌帶旁假病灶是由鐮狀韌帶小靜脈叢所致, 即在肝圓韌帶和鐮狀韌帶中, 有細(xì)小的靜脈供應(yīng)肝鐮狀韌帶周圍肝組織, 該靜脈叢主要包括附臍靜脈(Sappey靜脈)。FLP形成原因有兩種解釋, 即肝鐮狀韌帶旁肝質(zhì)的脂肪浸潤或異常血供［8］。①當(dāng)附臍靜脈因韌帶牽拉發(fā)生閉塞時, 鐮狀韌帶周圍肝臟因缺血所致代謝異常導(dǎo)致肝組織脂肪浸潤［9］, 因而解釋假病灶的脂肪浸潤亦是在異常血供基礎(chǔ)上發(fā)生的。MR化學(xué)位移同、反相位成像可分析假病灶內(nèi)有無脂肪浸潤, 在化學(xué)位移成像中, 如果MR圖像一個像素內(nèi)同時含有脂肪和水成分時, 反相位信號相對同相位將會減低, 其衰減程度一般超過頻率選擇飽和法脂肪抑制技術(shù), 因此, 化學(xué)位移同、反相位成像是一種較敏感、較準(zhǔn)確的能體外無創(chuàng)性判斷有無脂肪浸潤的檢查方法［10］。本研究中26.3%FLP含脂肪浸潤, 故由異常血供所致脂肪浸潤解釋FLP占少數(shù)。②Ohashi等［11］學(xué)者通過CT經(jīng)動脈門靜脈造影(CTAP)顯示肝鐮狀韌帶旁假病灶呈門靜脈灌注缺損, 提示假病灶少或無門靜脈供血, 本研究MR動態(tài)增強(qiáng)掃描顯示100.0% FLP門靜脈期呈低信號,與Ohashi等［11］研究相符。由于FLP異常供血的附臍靜脈來自腹壁靜脈, 附臍靜脈供血時相晚于門靜脈, 因此FLP于門靜脈期呈低強(qiáng)化, 于平衡期或延遲期, 動脈和靜脈中的對比劑含量達(dá)到平衡, 這種強(qiáng)化差別即消失, 使假病灶的強(qiáng)化與鄰近肝實質(zhì)基本一致, 本研究63.2%假病灶強(qiáng)化方式呈門靜脈期低信號, 平衡期等信號, 符合此異常供血的特點, 同時本研究73.7% FLP未檢測到脂肪浸潤, 故得出由異常血供所致異常灌注解釋FLP占多數(shù)。

3. 3 鑒別診斷 FLP的少見強(qiáng)化方式需做鑒別診斷：①本組2例(10.5%)FLP動脈期等信號, 門靜脈期及平衡期低信號,需與少血供的高分化小肝細(xì)胞癌鑒別, 小肝細(xì)胞癌多見于有肝硬化基礎(chǔ)患者, 可發(fā)生在肝任何部位, 而FLP絕大多數(shù)見于無肝硬化基礎(chǔ)的患者, 這可能是因肝硬化門脈壓力明顯增加, 附臍靜脈的向肝性血流變成離肝性血流［11］；②本組1例(5.3%)FLP動脈期, 門靜脈期及平衡期均呈低信號, 且平衡期假病灶范圍較門靜脈期減小, 邊界變模糊, 類似延遲強(qiáng)化病灶, 需與不典型血管瘤及肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌鑒別, 結(jié)合T1WI、T2WI及DWI序列不難鑒別。

通過對FLP特殊位置、形態(tài)、MR強(qiáng)化方式及化學(xué)位移成像分析不難做出診斷, 掌握FLP特點對有原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝病患者有重要意義, 可避免誤診及不必要的治療。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.12.026

2017-04-06］

116033 大連市中心醫(yī)院放射科(劉軍)；大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科(羅佳文)

羅佳文