楊亞紅(YANG Ya-hong), 張浩軍(ZHANG Hao-jun), 蔡 玲(CAI Ling)

(甘肅省人民醫(yī)院, 甘肅 蘭州 730000)

多種干預(yù)措施對(duì)ICU患者多重耐藥菌感染的作用

楊亞紅(YANG Ya-hong), 張浩軍(ZHANG Hao-jun), 蔡 玲(CAI Ling)

(甘肅省人民醫(yī)院, 甘肅 蘭州 730000)

多重耐藥菌; 重癥監(jiān)護(hù)病房; 干預(yù); 措施; 感染

多重耐藥菌(multidrug-resistant organism，MDRO)是醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)患者醫(yī)院感染的重要病原菌[1]。有效預(yù)防和控制MDRO在ICU的傳播是醫(yī)院感染管理的難題之一[2]，許多學(xué)者對(duì)MDRO醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施及其效果進(jìn)行了研究，現(xiàn)綜述如下。

1 流行病學(xué)

世界衛(wèi)生組織報(bào)道：歐洲聯(lián)盟2007年報(bào)道指出，每年約有2.5萬人死于MDRO感染，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)每年支出約15億歐元；泰國(guó)2013年報(bào)道指出，每年約有3.8萬人死于MDRO感染，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)每年支出約13億美元；美國(guó)2013年報(bào)道指出，每年約有2.3萬人死于MDRO感染，造成直接社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失約35億美元[3]。美國(guó)醫(yī)院感染控制效果研究顯示，每年感染控制成本8億元，每年醫(yī)院感染控制節(jié)約資金24億美元，成本效益為1∶3[4]。因此醫(yī)院感染增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，特別是MDRO感染，可以節(jié)約大量衛(wèi)生資源。

ICU是危重患者搶救和治療的重點(diǎn)部門，高照渝等[5]研究表明ICU患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性比普通病房患者高5～10倍。醫(yī)院感染暴發(fā)事件中MDRO主要來源于ICU，并有逐年增加的趨勢(shì)，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)引起的22起暴發(fā)事件中，感染人數(shù)207例，死亡1例[6]。高偉等[7]研究顯示ICU產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌和MRSA的檢出率均為50%。賈學(xué)會(huì)等[8]報(bào)道外科ICU患者M(jìn)DRO醫(yī)院感染發(fā)病率為62.50%，李春輝等[9]報(bào)道ICU患者M(jìn)DRO定植率為55.22%，陳美戀等[10]共調(diào)查全國(guó)46所醫(yī)院59個(gè)ICU的住院患者，耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)醫(yī)院感染發(fā)病率為2.74‰。國(guó)外也有報(bào)道ICU是MDRO醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)域[11]。

2 ICU患者M(jìn)DRO感染的原因

2.1 宿主因素 ICU患者大多數(shù)為老年人，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年患者因各個(gè)器官功能退行性改變，免疫功能低下，患者年齡越大MDRO感染發(fā)病率越高[12]。張艷青等[13]對(duì)入住ICU的患者進(jìn)行急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)，以入住外科ICU>48 h后是否檢出MRSA為應(yīng)變量，進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示APACHEⅡ評(píng)分≥16分(OR=6.36，95%CI：1.47 -27.54)是入住外科ICU>48 h患者檢出MRSA 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.2 定植菌易位 ICU患者某些部位正常情況下的定植菌，當(dāng)?shù)挚沽ο陆怠⒓?xì)菌易位或菌群失調(diào)時(shí)易導(dǎo)致患者自身發(fā)生感染。國(guó)外研究[14-15]顯示，MRSA定植患者發(fā)展成感染的風(fēng)險(xiǎn)是11%～38%，耐萬古霉素腸球菌(VRE)為25%，定植產(chǎn)ESBLs革蘭陰性桿菌者發(fā)展為感染的風(fēng)險(xiǎn)是25%。國(guó)外的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，患者鼻腔定植MRSA發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)是無定植者的4倍[16]。有研究[17]報(bào)道艱難梭菌相關(guān)性腹瀉占抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的10%～20%，主要由腸道菌群失調(diào)所致。

2.3 免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 ICU患者病情危重，免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用使患者的免疫功能下降，容易發(fā)生醫(yī)院感染。國(guó)外有文獻(xiàn)[18]報(bào)道免疫抑制劑的使用是MDRO感染的高危因素。黃湘寧等[19]報(bào)道入住ICU的12.40%患者使用過糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素的使用增加了患者M(jìn)DRO感染的風(fēng)險(xiǎn)[20]。

2.4 抗菌藥物的應(yīng)用 ICU患者病情危重，碳青霉烯類抗生素的大量使用是導(dǎo)致多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率增加的重要影響因素之一。林敏等[21]報(bào)道碳青霉烯類每半年的平均每日每百張床位所消耗的用藥頻度(DDD/100BD)與多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率呈正相關(guān)(r=0.93，P<0.05)。由于抗菌藥物濫用，產(chǎn)ESBLs及產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC)的細(xì)菌數(shù)量和種類不斷增加，耐藥性日趨嚴(yán)重[22]。

2.5 監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)環(huán)境因素 ICU內(nèi)不潔凈的病區(qū)環(huán)境易增加醫(yī)院感染的發(fā)病機(jī)會(huì)。醫(yī)院的污水槽和排水系統(tǒng)常聚集多重耐藥革蘭陰性桿菌；醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)，水從污染的水槽和下水道反濺至手；水龍頭飛濺出的水遇到下水道形成氣溶膠，進(jìn)一步污染水槽盆面和周圍表面。國(guó)外Lin等[23]研究發(fā)現(xiàn)2001年2月—2002年1月期間在南非莫拉蘇子河分離到的130株耐熱大腸菌群中32.7%為MDRO。我國(guó)有文獻(xiàn)[24]報(bào)道水環(huán)境中大腸菌群多重耐藥率為40%。

2.6 醫(yī)療設(shè)備消毒不嚴(yán)格 ICU患者使用的呼吸機(jī)、吸氧裝置、輸氧管、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、螺紋管等管道難以消毒，均成為感染的來源和傳播媒介。李丹等[25]研究ICU患者床頭柜表面、呼吸機(jī)螺紋管口、氧氣濕化瓶、水龍頭表面等分離的MDRO，將其和分離自患者的MDRO經(jīng)質(zhì)粒酶切圖譜及ERIC-PCR基因檢測(cè)，環(huán)境菌株和患者感染株存在同源性。耐藥菌在外界的抵抗力比較強(qiáng)，其在無生命物體表面持續(xù)存活的時(shí)間延長(zhǎng)，因環(huán)境與設(shè)備均無自凈能力，成為傳播MDRO的潛在媒介，已有研究證明MDRO的傳播與污染的環(huán)境有關(guān)[26-27]。

2.7 侵襲性操作增加 ICU患者病情危重，需要各種侵入性檢查。國(guó)外文獻(xiàn)[28-29]報(bào)道，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)病率為9%～70%，病死率為50%～69%。各種插管造成機(jī)體防菌屏障的人為破壞，再加上置管時(shí)間延長(zhǎng)，使感染概率大大增加，國(guó)外文獻(xiàn)[30]報(bào)道機(jī)械通氣時(shí)間每延長(zhǎng)1 d，VAP的發(fā)病率增加1%～3%。治療措施頻繁而且繁雜，如氣管切開、胸腔閉式引流等這些措施均可導(dǎo)致感染機(jī)會(huì)增加。

2.8 醫(yī)護(hù)人員防控意識(shí)薄弱 宋麗紅等[31]調(diào)查顯示約50%的醫(yī)護(hù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)時(shí)未進(jìn)行手衛(wèi)生。ICU醫(yī)護(hù)人員同時(shí)照顧多個(gè)ICU患者，王靖等[32]研究顯示ICU醫(yī)務(wù)人員手部MDRO的帶菌率為68.9%，MRSA的醫(yī)院感染主要經(jīng)接觸傳播，醫(yī)護(hù)人員及患者的手是重要的傳播中介[33]。ICU醫(yī)務(wù)人員對(duì)MDRO防控意識(shí)淡薄，接觸傳播成為MDRO擴(kuò)散的一個(gè)主要原因[34]。

3 MDRO感染的預(yù)防與控制

3.1 行政支持和社會(huì)監(jiān)督 我國(guó)衛(wèi)生部2011年發(fā)布了《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)》[35]，要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)MDRO醫(yī)院感染管理。吳婷等[36]報(bào)道領(lǐng)導(dǎo)重視程度是影響護(hù)士MDRO感染防控知識(shí)、態(tài)度、行為的重要因素，獲取領(lǐng)導(dǎo)支持，能夠增加物力、人力和財(cái)力投入，讓全社會(huì)均認(rèn)識(shí)到MDRO和我們每個(gè)人的利益密切相關(guān)，社會(huì)成員均從自我做起，動(dòng)員全民預(yù)防MDRO等均是MDRO感染防控工作的重要保障。2014年9月美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬簽署行政令，發(fā)布了《防治耐藥菌的國(guó)家戰(zhàn)略》[37]，將防止MDRO的感染傳播作為首要目標(biāo)。

3.2 建立并不斷完善MDRO監(jiān)測(cè)流程 完善醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)，及時(shí)預(yù)警并發(fā)現(xiàn)MDRO，防止MDRO傳播。佟青等[38]研究顯示應(yīng)用多個(gè)網(wǎng)絡(luò)信息化系統(tǒng)管理后，MDRO的遲報(bào)率由15%降低至0。漏報(bào)率由35%降低至0。國(guó)外研究[39]表明主動(dòng)監(jiān)測(cè)MDRO可使MDRO醫(yī)院感染患者減少。謝懿等[40]的研究將入住ICU的患者分成干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組進(jìn)行MRSA主動(dòng)篩查，兩組患者M(jìn)RSA檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但干預(yù)組住院時(shí)間較對(duì)照組短(t=2.39，P<0.05)。由于成本效益問題以及一些研究對(duì)主動(dòng)篩查存在一定爭(zhēng)議，美國(guó)醫(yī)療保健流行病學(xué)協(xié)會(huì)(SHE)和感染控制與流行病學(xué)專業(yè)委員會(huì)(APIC)聲明，不推薦常規(guī)進(jìn)行MDRO主動(dòng)篩查，在高危人群和高危部門篩查的必要性需要進(jìn)一步的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[41]。因此,ICU是否開展主動(dòng)監(jiān)測(cè)還需要進(jìn)一步論證。

3.3 MDRO感染患者隔離預(yù)防 楊雅婷等[42]研究顯示對(duì)MDRO感染患者采取嚴(yán)格隔離措施，MDRO感染發(fā)病率由干預(yù)前的0.42%下降至0.27%。何應(yīng)珠等[43]研究采取掛隔離標(biāo)識(shí)后新發(fā)MDRO菌株出現(xiàn)不同程度下降，不同時(shí)間段新發(fā)MDRO菌株的檢出率依次為32.3%、24.1%、14.0%，MDRO得到不同程度的控制。殷珺妹等[44]報(bào)道實(shí)施PDCA循環(huán)管理后，醫(yī)生對(duì)MDRO感染患者開具接觸隔離醫(yī)囑的執(zhí)行率由32.0%提高至81.9%；自實(shí)行PDCA后該院MDRO檢出菌株數(shù)由(221.20±38.50)株/月降低至(166.00±33.05)株/月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究[45]顯示實(shí)施MDRO干預(yù)措施后，隔離措施執(zhí)行率由96.36%提高至98.26%，手衛(wèi)生依從率由82.15%提高至89.36%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

因此通過建立MDRO監(jiān)測(cè)報(bào)告體系，ICU臨床醫(yī)生接到檢驗(yàn)科報(bào)告后，開具“接觸隔離”醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士及時(shí)做好標(biāo)識(shí)，包括將患者的病歷夾上注明“多重耐藥菌感染”的標(biāo)識(shí)，床頭掛“接觸隔離”提示標(biāo)識(shí)，采取MDRO防控措施并對(duì)其依從性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可有效提高各措施的依從率，從而降低患者M(jìn)DRO醫(yī)院感染的發(fā)病率。

3.4 加強(qiáng)ICU環(huán)境清潔 已有研究[26-27]證實(shí)MDRO傳播與污染的環(huán)境有關(guān)。調(diào)查[46]顯示進(jìn)行日常清潔消毒1 h后，ICU內(nèi)MDRO感染患者床單位53.8%的高頻接觸物體表面檢出至少1種MDRO，表明對(duì)環(huán)境物體表面進(jìn)行定期清潔消毒可減少M(fèi)DRO的傳播。因此必須加強(qiáng)環(huán)境物體表面消毒的頻次。

孫亞君[47]研究采用醫(yī)用消毒濕巾對(duì)物體表面擦拭消毒作用2 min(對(duì)物體表面自然菌的殺滅對(duì)數(shù)值為1.23)，用含氯消毒劑對(duì)物體表面擦拭消毒作用10 min(對(duì)物體表面自然菌的殺滅對(duì)數(shù)值為1.18)，兩種方法消毒后的物體表面細(xì)菌總數(shù)均≤10 CFU/cm2。從作用時(shí)間來看，醫(yī)用消毒濕巾對(duì)醫(yī)院內(nèi)物體表面的消毒效果優(yōu)于含氯消毒劑，且操作簡(jiǎn)單方便，是一種值得推廣的物體表面消毒方法。

ATP熒光監(jiān)測(cè)法是近年來用于評(píng)判環(huán)境清潔消毒效果的新方法[48]。國(guó)外有些大型醫(yī)院普遍采用ATP熒光檢測(cè)法進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)的消毒清潔檢測(cè)工作[49-50]。江婷等[51]研究中，對(duì)全院各臨床科室治療室操作臺(tái)面和患者床頭柜消毒前檢測(cè)均不合格，首次消毒后操作臺(tái)面ATP檢測(cè)合格率為61.97%，患者床頭柜臺(tái)面檢測(cè)合格率為79.45%。對(duì)消毒不合格的位點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)后重新檢測(cè)，干預(yù)后ATP檢測(cè)值比干預(yù)前ATP檢測(cè)值低。因此ATP生物熒光法對(duì)環(huán)境物體表面終末消毒的評(píng)價(jià)快捷、簡(jiǎn)便、省時(shí)，且能及時(shí)判斷消毒效果的有效性，為現(xiàn)場(chǎng)清潔消毒干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)，提高了醫(yī)院感染管理的執(zhí)行力。

邱玉玉等[52]對(duì)ICU及普通病房的空氣共采樣250份，分離出金黃色葡萄球菌219株，其中MRSA有88株。陳惠清等[53]研究證實(shí)環(huán)境質(zhì)量監(jiān)測(cè)對(duì)于預(yù)防ICU患者M(jìn)DRO感染效果顯著，MDRO感染發(fā)病率和環(huán)境質(zhì)量的數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)一致。保持ICU空氣的潔凈，提高環(huán)境清潔度，均對(duì)控制MDRO的傳播有重要作用，同時(shí)規(guī)范使用潔具和正確的清潔方法，能避免清潔與消毒造成MDRO二次污染。

3.5 合理配置護(hù)理人員 我國(guó)醫(yī)院護(hù)理人員配備不足，特別是ICU護(hù)理人員的配置要求應(yīng)高于其他科室[54]。我國(guó)要求ICU的床位數(shù)與護(hù)士的固定編制人數(shù)比應(yīng)大于 1∶(2.5～3)[55]。陳勇等[56]調(diào)查某ICU搬遷后護(hù)士和患者的人數(shù)比由2.0下降至1.2，醫(yī)護(hù)人員接觸患者后手衛(wèi)生依從率從31.3%下降至18.2%，搬遷后多重耐藥不動(dòng)桿菌屬的傳播水平更高，表明合理配置床護(hù)比可減少M(fèi)DRO。

3.6 消除定植菌 國(guó)外研究[57]顯示有定植菌患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)高于無定植菌患者。應(yīng)對(duì)MDRO定植患者高度重視并采取相同的預(yù)防控制措施，減少對(duì)其他患者、醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境表面的傳播。國(guó)外研究[58]表明洗必泰擦浴可消除皮膚定植菌，減少感染。國(guó)外一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)顯示，每日給患者采用洗必泰溶液擦浴可使MDRO感染發(fā)病率減少23%、使醫(yī)院獲得性血源性疾病感染發(fā)病率減少28%[59]。因此消除定植菌是控制MDRO的重要措施之一。

3.7 減少和改良侵襲性操作 ICU大部分患者均接受過氣管插管、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈置管及持續(xù)機(jī)械通氣等侵入性操作，這些危險(xiǎn)因素均會(huì)增加MDRO感染的風(fēng)險(xiǎn)[20]。陳娟[60]研究醫(yī)院ICU各種導(dǎo)管使用情況，導(dǎo)尿管使用率最高(73.68%)，導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染(CAUTI)發(fā)病率為2.05%；呼吸機(jī)使用率次之(62.4%)，VAP發(fā)病率為9.69%；中心靜脈導(dǎo)管使用率最低(36.91%)，中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)發(fā)病率為8.19%；醫(yī)院總器械使用率為173.07%。這些高頻侵襲性操作增加了患者M(jìn)DRO的感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)患者的插管或拔管指征進(jìn)行操作，避免不必要的侵入性操作。

ICU患者使用呼吸機(jī)頻率高，有研究[61]表明改良呼吸機(jī)能夠有效的保護(hù)病房?jī)?nèi)的環(huán)境，減少病房致病菌含量，減少醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)，是一項(xiàng)預(yù)防ICU醫(yī)院感染行之有效的措施。機(jī)器改良方法是在呼吸機(jī)的呼氣閥處連接一條螺紋管，將帶菌空氣引出消毒后排放。改良后的呼吸機(jī)也適用于呼吸道傳染病的消毒隔離工作。

3.8 提高手衛(wèi)生依從性 ICU醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種診療護(hù)理操作后，手污染嚴(yán)重，且主要為MDRO。李光香等[62]研究報(bào)道，ICU醫(yī)務(wù)人員的手分離居前5位的MDRO與該院同年份ICU患者分離居前5位的MDRO高度一致。手衛(wèi)生是預(yù)防和控制病原體傳播的重要手段，是降低醫(yī)院感染最重要的措施。國(guó)外研究[63]表明執(zhí)行手衛(wèi)生可降低手部細(xì)菌數(shù)量，能夠阻斷病原菌的交叉?zhèn)鞑?。手衛(wèi)生依從性差通常被認(rèn)為是醫(yī)院感染發(fā)生的原因之一，不執(zhí)行手衛(wèi)生是造成MDRO傳播的主要原因，也是醫(yī)院感染暴發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。楊惠英等[64]研究對(duì)某ICU的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生依從性干預(yù)后，手衛(wèi)生依從率從50.03%提高至64.57%，ICU醫(yī)院感染發(fā)病率由5.48%降低至3.30%，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。因此，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性是保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全最有效、最簡(jiǎn)單、最重要、最經(jīng)濟(jì)的措施。

4 總結(jié)

總之，對(duì)于MDRO醫(yī)院感染的預(yù)防與控制，需要多項(xiàng)措施來共同執(zhí)行。目前PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則、組合式(Bundles)感染控制措施、循證感控等均可早期識(shí)別和重點(diǎn)干預(yù)，降低ICU患者的MDRO感染發(fā)病率。目前Bundles組合式感染控制措施在醫(yī)院感染防控方面應(yīng)用較多。不同的干預(yù)措施組合(如：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、接觸隔離、個(gè)人防護(hù)、主動(dòng)監(jiān)測(cè)等)，其效果存在很大差異，因此，在以后的研究中需關(guān)注控制措施的監(jiān)測(cè)及成本效益分析，得出最佳控制措施的組合，用最小成本獲取最大效益。相同的感染控制措施對(duì)不同種類的MDRO效果也有差異，針對(duì)不同種類的MDRO采取何種防控措施效果更佳也將是今后研究的重點(diǎn)。

[1] Hamra ST. Arcus marginalis release and orbital fat preservation in midface rejuvenation[J]. Plast Reconstr Surg, 1995, 96(2): 354-362.

[2] 劉坤, 袁曉寧, 武迎宏, 等.重癥監(jiān)護(hù)病房多重耐藥菌監(jiān)測(cè)與控制現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理, 2012, 32(3) :78-79.

[3] World Health Organization. Antimicrobial resistance: global report on surveillance[R]. WHO, 2014.

[4] Haley RW, Culver DH, White JW. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospital[J]. Am J Epidemiol, 1985, 121(2): 182-205.

[5] 高照渝, 張慶玲.ICU院內(nèi)感染原因分析和護(hù)理措施[J].醫(yī)學(xué)信息, 2010, 3:576-577.

[6] 陳萍, 劉丁.中國(guó)近30年醫(yī)院感染暴發(fā)事件的流行特征與對(duì)策[J].中國(guó)感染控制雜志, 2010, 9(6) : 387-392, 399.

[7] 高偉, 鄭軍廷.重癥監(jiān)護(hù)病房病原菌流行菌株及其耐藥特點(diǎn)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2010, 20(21):3414-3416.

[8] 賈會(huì)學(xué), 趙艷春, 任軍紅, 等.外科重癥監(jiān)護(hù)室多重耐藥菌醫(yī)院感染控制效果研究[J].中國(guó)感染控制雜志, 2012, 11(4):261-265.

[9] 李春輝, 吳安華, 艾宇航, 等.ICU住院患者多藥耐藥菌定植影響因素[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(10):2302-2304.

[10] 陳美戀, 胡必杰, 吳安華, 等.綜合醫(yī)院ICU患者耐碳青霉烯類鮑氏不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染流行病學(xué)特點(diǎn)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2015, 25(21):4819-4821.

[11] Sritippayawan S, Sri-Singh K, Prapphal N, et al. Multidrug resistant hospital-associated infections in a pediatric intensive care unit: a cross-sectional survey in a Thai university hospital[J]. Int J Infect Dis, 2009, 13(4): 506-512.

[12] 趙蓉.醫(yī)院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染及護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)理研究, 2006, 20(4) :851.

[13] 張艷青, 郭燕藝, 甘明秀, 等.外科重癥監(jiān)護(hù)室多重耐藥菌主動(dòng)篩查及定植危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)感染控制雜志, 2014, 13(11):650-653.

[14] Toltzis P. Blumer JL. Nosocomial acquisition and transmission of antibiotic-resistant Gram-negative organisms in the pediatric intensive care unit[J]. Pediatr Infect Dis, 2001, 20(6): 612-618.

[15] Donskey CJ. Antibiotic regimens and intestinal colonization with antibiotic-resistant Gram-negative bacilli[J]. Clin Infec Dis, 2006, 43(Suppl 2): S62-S69.

[16] Safdar N, Bradley EA. The risk of infection after nasal colonization withStaphylococcusaureus[J]. Am J Med, 2008, 121(4): 310-315.

[17] H?genauer C, Hammer HF, Krejs GJ, et al. Mechanisms and management of antibiotic-associated diarrhea[J]. Clin Infect Dis, 1998, 27(4): 702-710.

[18] Soo Hoo GW. Overview and assessment of risk factors for pulmonary embolism[J]. Expert Rev Respir Med, 2013, 7(2): 171-191.

[19] 黃湘寧, 鄭俊, 劉華, 等.重癥監(jiān)護(hù)病房多重耐藥菌主動(dòng)篩查及定植與感染狀況調(diào)查分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2012, 39(13):3357-3359.

[20] Yuan TM, Chen LH, Yu HM. Risk factors and outcomes for ventilator-associated pneumonia in neonatal intensive care unit patients[J]. J Perinat Med, 2007, 35(4): 334-338.

[21] 林敏, 王若倫.多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率與抗菌藥物使用量相關(guān)性分析[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué), 2015, 15(3):316-318.

[22] Ariffin H, Navaratnam P, Kee TK, et al. Antibiotic resistance patterns in nosocomial gram-negative bacterial infection in units with heavy antibiotic usage[J]. J Trop Pediatr, 2004, 50(1): 26-31.

[23] Lin J, Biyela PT, Puckree T. Antibiotic resistance profiles of environmental isolates from Mhlathuze River, KwaZulu -Natal(RSA)[J]. Water SA, 2004, 30(1): 23-28.

[24] 常曉松, 舒為群, 趙清, 等.醫(yī)院污水污染水環(huán)境中耐熱性大腸菌群耐藥規(guī)律研究[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志, 2007, 17(1):29-31.

[25] 李丹, 吳安華, 馮麗, 等.重癥監(jiān)護(hù)室患者與環(huán)境分離的多重耐藥不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌同源性研究[J].中國(guó)感染控制雜志, 2008, 7(5):306-309.

[26] Rebmann T, Rosenbaum PA. Preventing the transmission of multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii: an executive summary of the Association for Professionals in infection Control and Epidemiology’s Elimination Guide[J]. Am J Infect Control, 2011, 39(5): 439-441.

[27] Weber DJ, Rutala WA, Miller MB, et al. Role of hospital surfaces in the transmission of emerging health care-associated pathogens: norovirus,ClostridiumdifficileandAcinetobacterspecies[J]. Am J Infect Control, 2010, 38(5 Suppl 1): S25-S33.

[28] Morehea RS, Pinto SJ. Ventilator-associated pneumonia[J]. Arch Intern Med, 2000, 160(13): 1926-1936.

[29] Minei JP, Hawkins K, Moody B, et al. Alternative case definitions of ventilator-associated pneumonia identify patients in a surgical intensive care unit[J]. Shock, 2000, 14(3): 331- 336.

[30] 張延霞, 時(shí)鳳麗, 袁康, 等.醫(yī)院內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染的調(diào)查與預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2001, 11(5):346- 347.

[31] 宋麗紅, 賈會(huì)學(xué), 賈建俠, 等.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生影響因素的調(diào)查與分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2009, 19(1):35-37.

[32] 王靖, 趙應(yīng)蘭, 楊愛芝.重癥監(jiān)護(hù)病房控制多重耐藥菌感染的體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2010, 25(9):860-861.

[33] 呂愛愛, 許建英.下呼吸道多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中華肺部疾病雜志(電子版), 2011, 64(3):217-223

[34] 李紅霞, 陸靜.多重耐藥菌患者家屬的管理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2012, 33(6):825.

[35] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 2011, 23(2):65.

[36] 吳婷, 商臨萍, 劉玲玉, 等.三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)士多重耐藥菌感染防控知信行的調(diào)查分析[J].護(hù)理管理雜志, 2014, 14(4):232-234, 260.

[37] Center for Disease Control and Prevention. National strategy for combating antibiotic-resistant bacteria[R]. Washinton, The White House, 2014.

[38] 佟青, 張一兵, 白璐.醫(yī)院感染多系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)信息化交互性管理的實(shí)踐與實(shí)效 [J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(23):5759-5761.

[39] Jarvis W. Prevention and control of methicillin-resistantStaphylococcusaureusand vancomycin-resistant pathogens[J]. Clin Microbiol Infect, 2003, 9(Suppl 1): 5.

[40] 謝懿, 黃淑芬, 曾娟.多重耐藥菌主動(dòng)篩查成本效益分析[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 14(2):223-225.

[41] Weber SG, Huang SS, Oriola S, et al. Legislative mandates for use of active surveillance cultures to screen for methicillin-resistantStaphylococcusaureusand vancomycin-resisitantenterococci: Position statement from the Joint SHEA and APIC Task Force[J]. Am J Infect Control, 2007, 35(2): 73-85.

[42] 楊雅婷, 胡靜, 王靜, 等.多重耐藥菌感染患者隔離措施的防護(hù)效果[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志, 2014, 31(6):656-657.

[43] 何應(yīng)珠, 林寬.多重耐藥菌醫(yī)院感染的隔離方法探討[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué), 2011, 11(6):696-697.

[44] 殷珺妹, 龍莉, 楊亞敏.PDCA循環(huán)在持續(xù)改進(jìn)多重耐藥菌管理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2015, 42(12):2195-2205.

[45] 賈會(huì)學(xué), 胡必杰, 吳安華, 等.多重耐藥菌感染干預(yù)效果多中心研究[J].中國(guó)感染控制雜志, 2015, 14(8):524-529.

[46] Gavaldà L, Pequeo S, Soriano A, et al. Environmental contamination by multidrug-resistant microorganisms after daily cleaning[J]. Am J Infect Control, 2015, 43(7): 776-778.

[47] 孫亞君.醫(yī)用消毒濕巾在醫(yī)院內(nèi)物體表面消毒效果觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2012, 22(22):5065-5067.

[48] Kapoor R, Yadav JS. Development of a rapid ATP bioluminescence assay for biocidal susceptibility testing of rapidly growingmycobacteria[J]. J Clin Microbiol, 2010, 48(10): 3725-3728.

[49] Hansen D, Benner D, Hilgenh?ner M, et al . ATP measurement as method to monitor the quality of reprocessing flexible endoscopes[J]. Ger Med Sci, 2004, 2(4): 1-5．

[50] Moore G, Smyth D, Singleton J, et al. The use of adenosine triphosphate bioluminescence to assess the efficacy of a modified cleaning program implemented within an intensive care setting[J]. Am J Infect Control, 2010, 38(8): 617-622．

[51] 江婷, 蔣穎, 甘露, 等.ATP生物熒光檢測(cè)法在終末消毒效果監(jiān)測(cè)評(píng)估中的應(yīng)用[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 36(14):1961-1962.

[52] 邱玉玉, 李曉霞, 于愛蓮, 等.醫(yī)院內(nèi)氣載耐甲氧西林金黃葡萄球菌(MRSA)耐藥性及耐藥基因分析[J].中國(guó)病原生物學(xué)雜志, 2014, 9(1):27-32.

[53] 陳惠清, 林晨曦, 周春蓮.環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量對(duì)預(yù)防ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染作用的研究[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志, 2014, 31(5):493-497.

[54] 侯明君, 鮮雪梅, 陸小英.SICU護(hù)理人力資源的管理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2005, 20(6):521-523.

[55] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)建設(shè)與管理指(2006)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 2006, 18(7):387-388.

[56] 陳勇, 韓雪琳, 趙靜雅, 等.ICU多藥耐藥不動(dòng)桿菌屬的定植傳播規(guī)律及相關(guān)因素研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014, 24(11):2604-2606.

[57] Apisarnthanarak A, Pinitchai U, Thongphubeth K, et al. A multifacted intervention to reduce pandrug-resistantAcinetobacterbanmanniicolonizition and infection in 3 intensive care units in a Thai tertiary care center：a 3-year study[J]. Clin Infect Dis, 2008, 47(6): 760-767.

[58] Choi EY, Park DA, Kim HJ, et al. Efficacy of chlorhexidine bathing for reducing healthcare associated bloodstream infections: a meta-analysis[J]. Ann Intensive Care, 2015, 5: 31.

[59] Climo MW, Yokoe DS, Warren DK, et al. Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital acquired infection[J]. N Engl J Med, 2013, 368(6): 533-542.

[60] 陳娟.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)果分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 36(19):2913-2914.

[61] 姚源, 穆麗煥, 王紅韶, 等.多藥耐藥菌肺感染患者應(yīng)用改良后呼吸機(jī)對(duì)病室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2012, 12(4):670-673.

[62] 李光香, 陳金之, 包惠榮, 等.重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況及干手措施對(duì)洗手效果的影響[J].中國(guó)感染控制雜志, 2014, 13(9):552-555.

[63] Allegranzi B, Pittet D. Role of hand hygiene in healthcare associated infection prevention[J]. J Hosp Infect, 2009, 73(4): 305-315.

[64] 楊惠英, 余紅, 劉銀梅.手衛(wèi)生干預(yù)對(duì)降低重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染率的影響[J].中國(guó)感染控制雜志, 2014, 13(10) :612-615.

(本文編輯：陳玉華)

Effect ofmultipleinterventionmeasuresonmultidrug-resistantorganisminfectioninintensivecareunitpatients

(Gansu Provincial Hospital, Lanzhou 730000, China)

2016-08-02

甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研計(jì)劃項(xiàng)目(GSWSKY 2017-49)

楊亞紅(1982-)，女(漢族)，甘肅省慶陽市人，主治醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

蔡玲 E-mail:767837916@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.09.023

R181.3+2

A

1671-9638(2017)09-0881-06