張 宇 指導(dǎo) 姜德友

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

姜德友教授治療病毒性心肌炎經(jīng)驗(yàn)*

張 宇 指導(dǎo) 姜德友

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

姜德友教授認(rèn)為，病毒性心肌炎以正氣虧虛為本，以瘀血、邪毒、痰濕為標(biāo)。臨證時(shí)多西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，分期論治。急性期治療以清熱解毒為主；恢復(fù)期和遷延期以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，清熱解毒為輔；后遺癥期多以補(bǔ)虛扶正為重點(diǎn)，兼祛實(shí)治標(biāo)。因人因證施治，用藥配伍巧妙，療效顯著。文末附典型病案一則，以饗同道。

病毒性心肌炎 益氣養(yǎng)陰 姜德友 分期論治

姜德友教授系黑龍江省名中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局龍江醫(yī)派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、中華中醫(yī)藥學(xué)會心病分會副主任委員，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，研究方向?yàn)辇埥t(yī)派研究、中醫(yī)臨床思維研究、中醫(yī)藥防治心病的臨床與基礎(chǔ)研究等，從事中醫(yī)臨床、科研工作近40年，每起沉疴，擅用經(jīng)方治療疑難雜癥，對于病毒性心肌炎的治療，經(jīng)驗(yàn)頗豐。筆者有幸跟隨姜教授學(xué)習(xí)，受益良多。現(xiàn)將老師治療病毒性心肌炎臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理，以饗讀者。

歷代醫(yī)家對于病毒性心肌炎的病名均無確切的定義，而是根據(jù)臨床的癥狀歸納為“溫病”“心悸”“怔忡”“胸痹”“虛勞”等范疇［1］，主癥表現(xiàn)為乏力者，當(dāng)屬“虛勞”；主癥為心悸者，則屬“心悸”“怔忡”；若心前區(qū)痛者，則應(yīng)以“胸痹”“心痹”“心痛”辨證；病勢危重者則可歸于“厥脫”等內(nèi)科病證范疇。病毒性心肌炎的中醫(yī)證候以熱毒證和氣陰兩虛證多見；其中熱毒證多見于急性期患者，且兒童較為多見。氣陰兩虛證多見于慢性期和恢復(fù)期的患者，且成人較為多見［2］。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，病毒性心肌炎多因正氣虛弱、邪氣肆虐，六淫邪毒客犯入心，尤其是溫?zé)嵝岸緝?nèi)舍侵心，先損心體，后損心用，有陰血之傷漸至陽氣虛損。以正氣虧虛為本，邪毒內(nèi)侵為標(biāo)，常因情志、疲勞、外感等誘發(fā)［3］。其病位以心、肺為主，涉及腎、肝和脾等臟腑，總以正氣虧虛為本，以瘀血、邪毒、痰濕為標(biāo)。

姜老師認(rèn)為病毒性心肌炎之病因有內(nèi)因與外因之異，病性不外乎虛實(shí)兩端。其內(nèi)在因素為先天稟賦不足，正氣虛則易感外邪而為病。正如《靈樞·壽夭剛?cè)帷分赋觥叭酥玻袆傆腥幔腥跤袕?qiáng)，有短有長，有陰有陽”［4］。而外感邪毒則是本病的主要致病因素，亦即葉天士所謂“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。六淫邪毒均能引起心系疾病，尤以風(fēng)熱毒邪最為常見?！稘?jì)生方》有言“冒風(fēng)、寒、暑、濕，閉塞諸經(jīng)，令人怔忡”。而《諸病源候論》也指出“風(fēng)驚悸者，由體虛心氣不足，心之府為風(fēng)邪所乘，或恐懼憂迫，令心氣虛，亦受于風(fēng)邪。風(fēng)邪搏于心，則驚不自安。驚不自已，則悸動不定”［5］。

此外，情志的異常變化，亦可造成各臟腑氣機(jī)失調(diào)，而心為神之舍，故首先危機(jī)心臟功能，進(jìn)而涉及他臟，致使機(jī)體氣血功能紊亂，抵抗力下降，促進(jìn)病發(fā)。正如《素問·舉痛論》所云“百病生于氣也，怒則氣上、喜則氣緩、悲則氣消、恐則氣下、驚則氣亂、思則氣結(jié)”。再如，飲食無度則可傷及脾胃。概因脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃受損致氣血生化不足，進(jìn)而形成痰濕。氣血虧虛，抵抗力下降，故易于發(fā)病，如《傷寒明理論·悸》云“其氣虛者，由陽氣內(nèi)弱，心下空虛，不能溫養(yǎng)心脈，故心悸不安”。姜老師還認(rèn)為體質(zhì)與心肌炎發(fā)病率有明顯相關(guān)性。一般而言，小兒明顯高于成人，其原因有如《醫(yī)原·兒科論》所言“稚陽未充，則肌肉疏薄，易于感觸；稚陰未長，則臟腑柔嫩，易于傳變，易于傷陰”。而女性多高于男性；體質(zhì)強(qiáng)弱與感受邪氣性質(zhì)有別，如《靈樞·五變》所云“一時(shí)遇風(fēng)，同時(shí)得病，其病各異”。

2 辨治思路

姜老師認(rèn)為本病以氣陰兩虛為主，兼有痰濕、血瘀、邪毒等。臨證時(shí)多采用西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，分期論治，抓住“虛、毒、瘀”的病理關(guān)鍵，因人因證施治。

急性期多因風(fēng)熱邪毒侵襲肺衛(wèi)，致肺衛(wèi)宣降失常，肺衛(wèi)失和，風(fēng)熱內(nèi)蘊(yùn)，病及于心，邪熱擾心，阻遏心肺之氣，使心脈不通，心肌受損，證見肺衛(wèi)表證伴心悸、胸悶、乏力、汗出、舌質(zhì)紅、苔膩、脈濡數(shù)或有間歇等。故急性期治療以清熱解毒為主，方用甘露消毒丹加減。根據(jù)辨證不同有所側(cè)重，若熱甚，則注重清熱；若熱邪挾濕體征明顯，則尤重化濕清熱；陰氣不足者，亦須重視益氣滋陰。

恢復(fù)期和遷延期是邪毒未盡，氣陰兩虛，兼有血瘀的階段，表現(xiàn)為肺衛(wèi)表證已解，邪氣始退，但正氣虛損，因熱結(jié)于心，致氣陰耗損，使心氣不足，血行無力，進(jìn)而形成瘀血，“虛”“瘀”交互為患，加重病情。針對本階段病理特點(diǎn)，姜老師治療以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，清熱解毒為輔，常選用生脈散合血府逐瘀湯加減，達(dá)到補(bǔ)氣養(yǎng)陰、理勞復(fù)脈的效果，偏陰血虛者加當(dāng)歸、白芍、黃精等；心動過速者，加用柏子仁、龍骨、牡蠣、蓮子心等；如若胸痛明顯者，用小陷胸湯加減，達(dá)清熱化痰開胸散結(jié)之功，同時(shí)加以活血化瘀之藥，如紅花、土鱉蟲、丹參、三七粉等。

后遺癥期雖然邪氣已去，但正氣亦損，臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行紊亂，證屬以虛為本，以瘀、火為標(biāo)。虛者為心氣虧虛，癥見胸悶氣短、乏力懶言、汗出不解、舌淡苔白、脈弱等，治療多以補(bǔ)虛扶正為重點(diǎn)，兼祛實(shí)治標(biāo)，方宜生脈散加味，腹脹、便秘者，加大黃、枳殼；伴咽中不適者，加金銀花、連翹、木蝴蝶等。其實(shí)者則為血瘀心脈，癥見胸悶、胸刺痛、怔忡，舌暗紅或有瘀斑，脈澀或脈遲等，治宜血府逐瘀湯加減，兼氣虛血瘀者，加黃芪、太子參；兼陰虛血瘀者，加玄參、麥冬；兼氣滯血瘀者，加郁金、香附；兼陽虛血凝者，加桂枝、淫羊藿；兼熱壅血滯者，加牡丹皮、大青葉。

3 經(jīng)驗(yàn)用藥

姜老師治療病毒性心肌炎之陰虛證常用黃芪、生曬參、百合、麥冬、五味子等。黃芪，味甘、性微溫，歸脾、肺經(jīng)，《本草綱目》云“黃芪甘溫純陽，其用有五：補(bǔ)諸虛不足，一也；益元?dú)?，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，?nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也”［6］?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為黃芪皂苷能抑制感染CVB3病毒的心肌細(xì)胞釋放乳酸脫氫酶（LDH），并使培養(yǎng)液中病毒滴度下降［7］。還有研究發(fā)現(xiàn)黃芪總皂苷能改善異丙腎上腺素導(dǎo)致心肌損傷的心肌能量代謝，降低心肌乳酸和脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物丙二醛的含量［8］，即說明黃芪具有抗氧化、保護(hù)心肌細(xì)胞的作用。此外，有研究證實(shí)黃芪能增強(qiáng)病毒性心肌炎患兒紅細(xì)胞免疫功能，清除循環(huán)免疫復(fù)合物在心肌沉淀，減少心肌損傷［9］。生曬參，味甘、微苦，平。歸脾、肺、心經(jīng)，具有大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)脾益肺，生津安神的作用。百合，味甘、寒，歸心、肺經(jīng)，養(yǎng)陰潤肺，清心安神，是治療熱病余熱未清的良藥。麥冬，味甘、微苦、微寒，歸心、肺、胃經(jīng)，可養(yǎng)陰潤肺、清心除煩、益胃生津。五味子，味甘、酸，性溫，歸心、腎、肺三經(jīng)，可用于治療心悸、失眠、多夢等證。

活血藥姜老師喜用紅景天、丹參、三七粉、川芎、銀杏葉、紅花等。紅景天活血止血、清肺止咳效果顯著；丹參，味苦、微寒，具有活血祛瘀、清心除煩的作用，老師在治療病毒性心肌炎之各個(gè)階段必用丹參，此處用之，活血同時(shí)不忘理氣，所謂“氣行則血行”；三七粉，味苦，歸肝、胃、大腸經(jīng)，止血、散瘀、消腫、定痛效果好；川芎辛溫香燥，走而不守，既能行散，上行可達(dá)巔頂，又入血分，下行可達(dá)血海，川芎辛散溫通，既能活血，又能行氣，為“血中氣藥”［10］。姜老師在活血的同時(shí)還常配以蓮子心、生龍骨、生牡蠣、茯神等寧心安神之藥，使患者心煩、失眠、悸動不安的癥狀大為緩解。對于蓮子心，以其清熱除煩之功達(dá)養(yǎng)心安神之用，正如《溫病條辨》所謂“蓮心，由心走腎，能使心火下通于腎，又回環(huán)上升，能使腎水上潮于心”［11］。諸藥配合，可以顯著提高氣陰兩虛型病毒性心肌炎患者的治療效果。

對于本病的治療，姜老師常用“藥對”和合以加強(qiáng)療效，如麥冬與五味子、丹參與三七粉、半夏與黃連等。麥冬甘寒能養(yǎng)陰生津、清肺熱、潤肺燥，苦寒可清心除煩，《本草匯言》謂其“清心潤肺之藥。主心氣不足，驚悸怔忡，健忘恍惚，精神失守”12］。對于五味子，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰“主益氣，咳逆上氣，勞傷羸瘦，補(bǔ)不足，強(qiáng)陰，益男子精”［13］。兩藥相配為伍，參合而用，可養(yǎng)肺陰、斂心氣、滋腎陰，共收清心安神之功效。丹參既可活血化瘀，又可養(yǎng)心安神，具有化瘀而不傷氣血之特點(diǎn)［14］；三七祛瘀止血，消腫定痛，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言其“善化瘀血，又善止血妄行，為吐血要藥，病愈后不致血留于經(jīng)絡(luò)”［15］。兩藥為伍，寒溫相輔，共奏活血化瘀、通絡(luò)鎮(zhèn)痛之功。黃連配半夏，對于痰熱內(nèi)擾、濕熱內(nèi)阻者之心下痞滿、心悸不安、怔忡不已等癥療效顯著。

4 典型病案

患者，男性，13歲，學(xué)生，2013年6月15日初診。患者3周前感冒發(fā)熱（體溫37.9℃），伴有流涕、咽痛等上呼吸道感染癥狀，兼心慌氣短、胸悶、乏力，口服速效傷風(fēng)膠囊和阿莫西林后癥狀好轉(zhuǎn)。但2周前長跑運(yùn)動后出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短、乏力、汗出不解等癥狀，休息后癥狀未得到緩解，且勞動后加重。3 d前入某西醫(yī)院就診，血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞6.1%，心電圖示心律90次/min，偶發(fā)室性早搏，下壁心肌缺血改變；CtnI 9.7 ng/mL，CK-MB 167U/L，西醫(yī)診斷為“病毒性心肌炎”，行抗病毒等對癥治療，但癥狀仍時(shí)常發(fā)作。欲求中藥進(jìn)一步治療，遂求診于姜老師?？滔拢夯颊咝幕艢舛?，體倦乏力，語聲低微，體形偏瘦，納差，大便稀，舌淡紅少苔，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)辨證為“心悸，氣陰兩虛兼血瘀”。治宜益氣復(fù)脈，養(yǎng)陰生津，活血化瘀。方用黃芪生脈飲加減：生曬參15 g，麥冬15 g，五味子15 g，黃芪50 g，紅景天20 g，枸杞子20 g，丹參20 g，三七粉10 g，7劑，水煎溫服，日1劑。囑患者多休息，適量活動，多進(jìn)食營養(yǎng)易消化的食物，避免再次感冒。二診（2013年6月22日）：服藥1周后，患者體倦乏力癥狀減少，但仍時(shí)常心慌氣短、納差、大便稀，舌脈同前。查心電圖示心律85次/min，偶發(fā)室性早搏。上方加生薏米20 g，7劑。三診（2013年6月29日）：服藥1周后，患者體倦乏力好轉(zhuǎn)，納可，時(shí)有心慌氣短、寐差，大便時(shí)稀時(shí)干，舌紅苔白，脈細(xì)數(shù)。上方加蓮子15 g，靈芝20 g。7劑。四診（2013年7月27日）：服藥1周后，患者諸證減輕，但時(shí)有心煩寐差，尿熱的癥狀，舌脈同前。上方加白茅根20 g。14劑。五診（8月10日）：服藥2周后，患者體倦乏力、心慌氣短癥狀明顯改善，納可，二便可，偶有視物不清的感覺，舌紅苔白，脈細(xì)。查心電圖示竇性心律，72次/min；心肌酶CtnI 0.7 ng/mL，CK-MB 7.6U/L。上方加女貞子20 g，14劑。六診（8月24日）：服藥2周后，患者諸證基本消失，偶有心慌氣短發(fā)作，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔白，脈細(xì)。上方去白茅根，7劑，水煎溫服，日1劑。隨訪諸證悉除。七診（2014年3月29日）：3 d前患者著涼感冒后時(shí)有胸痛癥狀出現(xiàn)，伴有乏力倦怠、心煩，苔白厚膩，脈細(xì)數(shù)。治宜清熱解毒，活血化瘀，寬胸散結(jié)，方用小陷胸湯加味：瓜蔞15 g，半夏15 g，黃連10 g，黃芪50 g，生曬參15 g，丹參20 g，紅花15 g，土蟲15 g，銀杏葉30 g。7劑，水煎溫服，日1劑。囑患者多休息，多吃瓜果蔬菜以增強(qiáng)免疫力，保持情緒舒暢。八診（2014年4月5日）：服藥1周后，胸未痛，偶有納差，舌脈同前。上方加茯苓20 g，14劑，水煎溫服，日1劑。九診（4月19日）：患者謂其諸癥悉除，納可，二便調(diào)，運(yùn)動后無不適感。為鞏固療效，施以3月29日方7劑。后隨訪再未復(fù)發(fā)。

按：本次治療過程中，姜老師運(yùn)用益氣復(fù)脈、養(yǎng)陰生津、活血行氣、化痰祛瘀等不同治則，圓機(jī)活法，隨證治之。初診時(shí)，針對患者氣陰兩虛兼血瘀的病機(jī)，以黃芪、生曬參、五味子、麥冬益氣養(yǎng)陰生津；紅景天、丹參、三七粉活血化瘀行氣；枸杞子滋補(bǔ)肝腎。二診時(shí)，患者心慌，納差，大便稀等濕邪困阻中焦癥狀較為明顯，故加生薏米健脾滲濕、除痹止瀉。三診時(shí)，患者時(shí)有心慌氣短、大便時(shí)稀時(shí)干，加蓮子心養(yǎng)心安神、益腎補(bǔ)脾；靈芝補(bǔ)氣安神，加強(qiáng)療效。四診針對尿熱的癥狀加白茅根以涼血止血、清熱利尿。后因視物不清加女貞子滋補(bǔ)肝腎以明目。諸藥配伍，寒溫并用，補(bǔ)而不滯。然患者體虛，易外感復(fù)發(fā)，七診時(shí)即是因外感寒邪而復(fù)發(fā)，姜老師以清熱解毒，活血化瘀為治則，辨證精準(zhǔn)，用藥靈活。方中瓜蔞、黃連、半夏清熱解毒，寬胸散結(jié)；丹參、紅花、銀杏葉、土蟲活血化瘀；黃芪補(bǔ)氣固表；配以茯苓利水滲濕，健脾寧心。諸藥合用，標(biāo)本兼治，從而使氣陰俱充，瘀去痛止，邪去正安。

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國家中醫(yī)藥管理局龍江醫(yī)學(xué)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（LPGZS2012-14）；黑龍江省中醫(yī)藥管理局龍江醫(yī)派研究（ZHY12-Z095）