謝東平 韓 云

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510370）

劉偉勝教授治療急性肺栓塞經(jīng)驗*

謝東平 韓 云

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510370）

文章闡述了劉偉勝教授對急性肺栓塞的病因病機認識，描述了其治療急性肺栓塞病證結(jié)合、中西治療互補的學(xué)術(shù)思想。急性肺栓塞是急危重癥，劉偉勝教授針對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療難點，病證結(jié)合，分別采用益氣活血法、溫陽活血固脫法、破血法、益氣攝血法進行治療，取得了良好的臨床療效，并附醫(yī)案加以舉例說明。

急性肺栓塞 名醫(yī)經(jīng)驗 劉偉勝教授

劉偉勝教授是廣東省名中醫(yī)，是全國第一批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)已超過50年，對呼吸系統(tǒng)疾病、感染性疾病的治療具有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸隨診學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將劉教授治療急性肺栓塞的臨床經(jīng)驗整理如下。

1 急性肺栓塞的病因病機

急性肺栓塞無特異性癥狀，具有多種臨床表現(xiàn)。除了最常見的氣促、呼吸困難外，尚可表現(xiàn)為胸痛、暈厥、咳嗽、咯血、心悸等［1］。根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)的不同，可歸屬于中醫(yī)學(xué)喘證、胸痹、厥證、血證等范疇。

1.1 瘀血閉阻心肺是急性肺栓塞的主要病機 根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認識，劉偉勝教授認為瘀血閉阻心肺是本病的核心病機，活血祛瘀法是急性肺栓塞的基本治法。但需要強調(diào)的是，瘀血產(chǎn)生的病因各異，有因氣虛者，有因氣滯者，又有因寒凝者，臨癥需詳加辨識，才能切中病機，而不是一概單純使用活血祛瘀法。如不少患者為氣虛血行遲滯而致瘀，在起病前有各種勞倦內(nèi)傷，如舟車勞頓而久坐，或經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷而久臥，或患癌瘤等久病體虛，導(dǎo)致氣耗血傷［2-3］。氣為血之帥，氣虛則帥血無力而為瘀，瘀血閉阻心肺發(fā)為本病，治宜益氣活血。氣為陽，氣虛日久可見寒象，寒則血凝，故可見寒凝血瘀而發(fā)為本病者。此類患者最易發(fā)生陽脫之危證，治宜溫經(jīng)活血通脈。亦有患者為急性創(chuàng)傷導(dǎo)致局部瘀血形成，壞血隨經(jīng)而行，閉阻心肺，則宜祛瘀生新［4］。總之，臨床上應(yīng)注重探尋急性肺栓塞血瘀證產(chǎn)生的病因，做到對因治療。

1.2 “瘀化痰水”，痰飲壅肺是急性肺栓塞最常見的兼夾證 除了強調(diào)瘀血閉阻心肺外，劉教授認為痰飲亦是其中重要的病理因素。急性肺栓塞多繼發(fā)于下肢靜脈血栓栓塞癥，這部分患者可見下肢浮腫，為飲邪下注的表現(xiàn)；相當(dāng)部分的急性肺栓塞患者還可見咳嗽咯痰、苔膩、脈滑等痰濁壅肺的表現(xiàn)。從病機而言，劉偉勝教授推崇“瘀化痰水”的理論學(xué)說。張仲景早有“血不利則為水”的論述［5］，而唐容川則對這一理論有了更為深入的闡述［6］。其《血證論》云“瘀血流注，亦發(fā)為腫脹者，乃血亦成水之證”，又云“水壅為痰飲，痰飲為瘀血所阻，則益沖犯肺經(jīng)”。因此，急性肺栓塞患者因瘀血內(nèi)阻，而后化生痰濁水濕，壅滯于肺，“沖犯肺經(jīng)”，見咳嗽、咯痰、喘促等癥狀。

1.3 陽氣暴脫是急性肺栓塞最危險的變證 氣為血之帥，血為氣之母。急性肺栓塞之重癥，可因瘀血、痰濁閉阻，導(dǎo)致脈道驟塞而血停，周身氣機乃不相順接，出現(xiàn)心陽暴脫的危證，表現(xiàn)為喘促、發(fā)紺、四肢不溫、脈細數(shù)欲絕等。此時應(yīng)以溫陽固脫、破瘀通脈為法，中西醫(yī)聯(lián)合救治，方可化險為夷。

2 病證結(jié)合，中西治療互補

對于急性肺栓塞的治療，劉偉勝教授強調(diào)病證結(jié)合、中西治療互補的原則。急性肺栓塞已經(jīng)有了較為成熟的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案，主要包括靜脈溶栓及抗凝治療。治療上要求對急性肺栓塞的患者進行危險度分層，重點包括評估血流動力學(xué)指標、右心功能及是否存在心肌損傷。對于大面積肺栓塞或者伴有血流動力學(xué)指標不穩(wěn)定等的中高?；颊?，在排除了禁忌癥后可進行靜脈溶栓治療，對于非高?；颊邉t給予積極的抗凝治療［7-9］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的溶栓、抗凝治療，從中醫(yī)角度而言，可歸屬為活血祛瘀的治療方法，切中急性肺栓塞的病機，故可取得良好的治療效果。但臨床上亦有幾類急性肺栓塞患者應(yīng)用單純的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療效果不理想，此時應(yīng)重點發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢，提高臨床療效。

2.1 存在溶栓禁忌癥的患者 中高危急性肺栓塞患者病情危重，需要考慮溶栓，但部分患者因存在腫瘤晚期、嚴重肝腎功能不全、凝血功能障礙、既往腦出血等禁忌癥，如采用溶栓治療，恐出現(xiàn)致命性出血的并發(fā)癥，往往退而求其次采用抗凝治療［10］。這種情況從中醫(yī)角度而言，往往是患者久病或年老體虛，氣虛無力攝血、統(tǒng)血，而不得擅用破血的藥物，以免動血而溢。此時中醫(yī)治療可立足于氣虛血瘀這一病機，以益氣活血為主進行治療，常用的中藥湯劑為補陽還五湯等。補陽還五湯是益氣活血的代表方［11］，劉偉勝教授在應(yīng)用時除了強調(diào)黃芪用量宜大外，認為心肺屬上焦，可加桑枝、桂枝等以引藥上行。

中高危急性肺栓塞患者多合并存在急性右心功能不全或休克，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫、動則尤甚、汗出、脈細數(shù)等，屬于中醫(yī)學(xué)“脫證”范疇。有學(xué)者研究了肺栓塞中醫(yī)證型與西醫(yī)分類的相關(guān)性，亦證實陽氣暴脫證證多見于急性廣泛性肺栓塞［12］。因此，治療上可采用溫陽活血固脫法，將四逆湯與補陽還五湯、桃紅四物湯等方合用以溫陽活血固脫，同時選用參附注射液、參麥注射液等中成藥注射液，配合機械通氣等現(xiàn)代技術(shù)進行搶救。存在肢體浮腫明顯者，辨證當(dāng)屬飲邪內(nèi)盛，可合用苓桂術(shù)甘湯、真武湯等；同時有胸悶、咳嗽、咯痰等痰濁表現(xiàn)者，可合用瓜蔞薤白半夏湯等。

2.2 溶栓或抗凝治療后效果不理想的患者 部分急性肺栓塞患者應(yīng)用溶栓或抗凝治療后效果不理想，此時應(yīng)考慮使用行氣破血治法。常在血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上配伍使用水蛭、地龍、僵蠶等蟲類藥以破血，促進血栓消融，并配合使用血塞通注射液等具有活血祛瘀功效的中成藥注射液。對于破血類藥物，劉偉勝教授非常推崇水蛭，認為其破血力宏，而少有動血之弊。恰如張錫純［13］所言“破瘀血而不傷新血，主入血分而不損氣分”。在水蛭的具體用法方面，常用量為10 g，主張水蛭曬干后磨粉沖服，認為能更好地保留其有效成分。張錫純亦明確指出水蛭“最宜生用，甚忌火炙冶”。頑血阻絡(luò)，多因寒凝，因此劉偉勝教授主張同時配伍使用溫通藥物，輕癥可考慮合用生化湯，重癥陽脫者則合用四逆湯?？傊?，應(yīng)重點辨識血瘀的病因，而不能單純堆砌活血祛瘀藥。

2.3 溶栓或抗凝治療后出現(xiàn)出血并發(fā)癥者 若溶栓或抗凝治療中出現(xiàn)消化道出血等出血并發(fā)癥，將導(dǎo)致抗凝治療受到限制，部分出血嚴重的患者不得不停用抗凝治療，此時可采用純中醫(yī)治療。從病機而言，此時出血多因氣虛無力統(tǒng)血而致動血、血溢脈外，治療上強調(diào)益氣攝血、祛瘀止血，常在補中益氣湯的基礎(chǔ)上加減用藥。根據(jù)“無形之氣所當(dāng)急固”的思想［14］，大劑量使用北芪、人參、炒白術(shù)等益氣升提藥物，如北芪用量多在60 g以上。若肺栓塞仍未緩解，可酌情使用活血、養(yǎng)血類藥物，如當(dāng)歸、白芍等，同時配合使用田七、仙鶴草等具有祛瘀活血、止血功效的藥物，而應(yīng)避免使用水蛭、莪術(shù)等破血類藥物。如果肺栓塞基本緩解，而以出血為突出矛盾者，則可以辨證使用歸脾湯、十灰散等方劑。

2.4 重視對下肢靜脈血栓的干預(yù) 相當(dāng)部分的急性肺栓塞患者合并存在下肢靜脈血栓，在急性肺栓塞緩解后仍需注意后續(xù)對下肢靜脈血栓的治療［15］。劉教授認為，下肢靜脈血栓病位在下焦，多見于中老年人、孕婦、外傷或術(shù)后患者。從病機而言，常為中氣虧虛、不能升提而導(dǎo)致下肢經(jīng)脈血行遲滯而為瘀，“瘀化痰水”，而見下肢重墜、浮腫等癥狀，治療上可選用補陽還五湯為主加減治療。但需要注意的是，在益氣活血的基礎(chǔ)上，應(yīng)配合予以利水治療。局部浮腫是下肢靜脈血栓最突出的癥狀，正如唐容川在《血證論》中指出，“血即變水，即從水治之”，故往往配合使用五苓散、苓桂術(shù)甘湯等方加減治療。

3 驗案舉隅

胡某，男性，75歲，因“活動后氣促1月，加重伴咳嗽、左脅痛2 d”于2011年11月21日入院。患者1月前開始出現(xiàn)活動后氣促，伴咳嗽、咯痰，無胸悶胸痛。2 d前出現(xiàn)氣促加重，活動后明顯，咳嗽，痰白質(zhì)黏，并出現(xiàn)左脅肋部疼痛，下肢浮腫，無胸悶痛。至本院就診，查肌鈣、心酶、胸片等基本正常。心電圖：快速型心房顫動。收入院按冠心病、心力衰竭處理，夜間患者氣促加重，床邊監(jiān)測：HR 134次/min，R 32次/min，SPO288%。復(fù)查相關(guān)實驗室檢查，血氣分析（中流量給氧）：pH 7.459，PCO226.1 mmHg，PO262.3 mmHg；D-Dimer 4300 μg/L；病重于當(dāng)晚轉(zhuǎn)ICU。既往高血壓病、冠心病、腦梗死病史。入ICU后完善胸部CT增強掃描，提示雙側(cè)肺動脈主干，雙肺下葉、右肺中葉肺動脈栓塞；右肺下野內(nèi)、后、外基底段肺動脈及左肺下葉后、外基底段肺動脈栓塞。下肢靜脈彩超：左下肢腘靜脈、脛靜脈內(nèi)血栓形成聲像。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)予尿激酶溶栓治療，繼予低分子肝素抗凝，并請劉教授查房。初診情況：神清倦怠，語聲低微，維持無創(chuàng)通氣，仍喘促難語，咳嗽，痰白質(zhì)黏，左脅肋部疼痛可忍，汗出，四末不溫，肢腫，納眠差，小便量少，大便正常。舌淡暗，舌下脈絡(luò)瘀曲，苔白滑，脈細促。辨證考慮為痰瘀閉阻心肺，有陽氣欲脫征象；中醫(yī)治法：益氣溫陽固脫、活血祛瘀化痰。予處方四逆湯合苓桂術(shù)甘湯加減：熟附子15 g（先煎），干姜15 g，炙甘草15 g，白術(shù)30 g，茯苓30 g，桂枝20 g，澤瀉25 g，紅參20 g，桃仁15 g，紅花10 g，丹參20 g，田七15 g，細辛3 g，五味子15 g。每日1劑，水煎取汁服，共服3劑。經(jīng)治療后患者咳嗽、咯痰、氣促等癥狀好轉(zhuǎn)。11月25日二診，諸癥緩解，中藥湯劑改以益氣活血祛瘀為法，中藥湯劑改以補陽還五湯加減：北黃芪60 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花6 g，桂枝10 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，炙甘草10 g。每日1劑，水煎服。12月31日復(fù)查胸部CT：原雙肺動脈干及分支栓子，現(xiàn)已基本吸收消失。繼續(xù)守方治療，3 d后復(fù)查下肢靜脈彩超未見異常。

案例評析：急性肺栓塞容易漏診、誤診。案例患者以氣促、咳嗽、脅痛為主訴，早期誤診為冠心病、心力衰竭。但在喘促、氧合情況明顯惡化的同時，臨床上并未伴有其他嚴重心衰的表現(xiàn)，故應(yīng)提出質(zhì)疑，進一步完善胸部CT增強檢查得以確診急性肺栓塞。該病例屬于大面積肺栓塞，根據(jù)四診資料，劉偉勝教授考慮其辨證屬于痰瘀閉阻心肺，并有陽氣欲脫征象，當(dāng)中西醫(yī)結(jié)合治療，在西醫(yī)溶栓、抗凝治療的基礎(chǔ)上，中醫(yī)以溫陽化飲、活血祛瘀為法，迅速扭轉(zhuǎn)病情。該患者后續(xù)表現(xiàn)符合氣虛血瘀這一常見病機，給予補陽還五湯加減治療，不僅肺栓塞快速吸收，且下肢靜脈血栓亦迅速復(fù)通，取得滿意療效。

［1］ 李銀平，華琦，秦儉，等.急性肺栓塞患者76例診治分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（1）：96-98.

［2］ orbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism：the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the european society of cardiology（ESC）［J］.Eur Heart J，2008，29（18）：2276-2315.

［3］ 李曉麗.急性肺栓塞22例病因分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8（8）：112-113.

［4］ 王輝宇，趙光煊.急性肺栓塞39例病因分析［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2008，17（3）：228-229，240.

［5］ 李克光.金匱要略［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985：38.

［6］ 唐宗海.血證論［M］.上海：上海人民出版社，1977：69.

［7］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，5（24）：259-264.

［8］ Onstantinides sv，Torbicki A，Agnelli G，et al.Corrigendum to：2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism［J］.Eur Heart J，2015，36（39）：2666.

［9］ 熊長明，鄭亞國，何建國，等.2014版歐洲心臟病學(xué)會急性肺血栓栓塞癥診斷治療指南解讀［J］.中國循環(huán)雜志，2014，29（11）：864-866.

［10］程顯聲.急性肺血栓栓塞癥的當(dāng)代溶栓療法［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（6）：364-368.

［11］王清任.醫(yī)林改錯［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：35.

［12］韓文忠，王慶海，王佟，等.肺栓塞中醫(yī)證型及其與西醫(yī)分類的相關(guān)性分析［J］.江蘇中醫(yī)藥，2008，40（5）：75-76.

［13］張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］.石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1994：66-68.

［14］程國彭.醫(yī)學(xué)心悟［M］.北京：人民衛(wèi)生版社，2012：38-40.

［15］唐建新，張貽秋，向志，等.肺栓塞并下腔靜脈血栓形成146例治療分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（1）：33-34.

R249.8

A

1004-745X（2017）08-1383-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.019

2016-10-31）

廣東省中醫(yī)院院內(nèi)專項課題資助（E42705）