高麗華 孫 宇 趙海鷹 孫 妍 張艷淑

·經(jīng)驗(yàn)交流·

血液透析相關(guān)性低血壓因素分析及防治措施

高麗華1孫 宇1趙海鷹1孫 妍1張艷淑2

透析相關(guān)性低血壓在維持性血液透析患者中是常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率可以高達(dá)20%～40%，由此帶來(lái)的透析不充分的問(wèn)題嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。同時(shí)因心血管并發(fā)癥導(dǎo)致住院率升高，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。本文總結(jié)2013年1月至2016年12月我院行血液透析的49例低血壓患者的誘因及防治措施進(jìn)行分析總結(jié)，對(duì)維持性血液透析患者的低血壓的防治有一定的臨床意義。

血液透析 低血壓

透析相關(guān)性低血壓是血液透析的主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率為20%～40%[1]。透析相關(guān)性低血壓可分為透析發(fā)作性低血壓和慢性持續(xù)性低血壓狀態(tài)，透析中發(fā)作性低血壓較常見(jiàn)，偶爾為持續(xù)性[2]。透析中發(fā)作性低血壓是指收縮壓較透析前下降30mmHg以上或平均動(dòng)脈壓下降20mmHg以上并可伴有相應(yīng)的癥狀，如頭暈、出汗、視覺(jué)模糊、抽搐等，尤其好發(fā)于老年人、糖尿病或心血管疾病患者。引起透析相關(guān)性低血壓的因素有很多，如不能采取有效的應(yīng)對(duì)措施，可嚴(yán)重影響透析患者的生存率。下面將2013年1月至2016年12月我院行血液透析的49例低血壓患者的誘因及防治措施進(jìn)行分析，做以下匯報(bào)。

1.資料和方法

1.1 病例資料 2013年1月至2016年12月在我院行常規(guī)血液透析的患者132例，其中在透析中反復(fù)發(fā)生低血壓患者49例，男性28例，女性21例，年齡在26～82歲，平均年齡53.16±16.31歲。其中糖尿病終末期腎病22例，多囊腎7例，慢性腎炎11例，高血壓腎損害3例，藥物性腎損害4例，高尿酸血癥腎損害2例。采用日機(jī)裝DBB-27C透析機(jī)，透析器為面積為1.4m2聚砜膜空心纖維透析器(山東威高F14)，使用黃驊思創(chuàng)公司的桶裝碳酸氫鹽透析液。透析時(shí)設(shè)定血流量為180～230ml/min,透析液量為500ml/min,透析液溫度為35.5～37.0℃，透析液鈉濃度設(shè)定為135～148mmol/L,透析時(shí)間設(shè)定為4小時(shí)，每周3次。

1.2 方法 透析上機(jī)前測(cè)血壓1次，上機(jī)引血后每1小時(shí)測(cè)血壓1次，必要時(shí)半小時(shí)測(cè)血壓1次，回血下機(jī)后測(cè)血壓1次。

1.3 低血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn) 收縮壓較透析前下降30mmHg以上或平均動(dòng)脈壓下降20mmHg以上并可伴有相應(yīng)的癥狀，如頭暈、出汗、惡心、嘔吐、視覺(jué)模糊、抽搐、胸悶、心悸等，嚴(yán)重者出現(xiàn)突然意識(shí)喪失、血壓測(cè)不到、大小便失禁等表現(xiàn)。

1.4 結(jié)果 在發(fā)生透析低血壓的49例患者中，2小時(shí)后出現(xiàn)血壓下降40例，占總?cè)藬?shù)81.6%。體重增長(zhǎng)超過(guò)干體重5%的患者導(dǎo)致超濾量過(guò)多過(guò)快的10例(20.4%)，透析過(guò)程中大量進(jìn)食者5例(10.2%)。心功能異常者18例(36.7%)，糖尿病腎病16例(32.7%)，其中糖尿病合并心功能不全者19例(38.8%)。65歲以上老年人16例(32.7%)，老年人合并心功能不全13例。透析中低血壓發(fā)生在透析2小時(shí)后的40例，為81.6%。

1.5 處理 對(duì)于體重增長(zhǎng)過(guò)多、超濾量過(guò)快的低血壓患者通過(guò)控制體重，停水及減慢超濾速度，必要時(shí)予以生理鹽水及高滲葡萄糖注射液可糾正。對(duì)于心功能不全、糖尿病腎病及老年透析患者采用低溫可調(diào)鈉模式，及靜點(diǎn)黃芪注射液等方法低血壓均得到改善和糾正。

2.討論

2.1 常見(jiàn)誘因 ①血液動(dòng)力學(xué)的變化：這是透析中低血壓最常見(jiàn)的原因。包括透析過(guò)程中超濾量過(guò)多、超濾速度過(guò)快，導(dǎo)致超濾量超過(guò)毛細(xì)血管再充盈率，超濾總量超過(guò)機(jī)體質(zhì)量的6%～7%，引起了有效血容量不足而產(chǎn)生了低血壓。其次透析過(guò)程中發(fā)生急性失血或內(nèi)出血導(dǎo)致機(jī)體有效血容量迅速減少也發(fā)生低血壓。②左室舒張功能異常[3]：透析中低血壓好發(fā)于老年人、糖尿病或心血管疾病患者，而上述人群都存在不同程度的左心功能減低。透析中低血壓的發(fā)生與左室舒張末期壓力上升、心室充盈減少，心輸出量減少密切相關(guān)。③血管張力下降：當(dāng)采用低鈣透析液、醋酸鹽透析液及透析液溫度過(guò)高均可引起外周血管阻力下降而導(dǎo)致血壓下降[4]。貧血所引起的血液粘滯性降低也可使外周血管阻力降低而誘發(fā)低血壓。血管順應(yīng)性下降主要見(jiàn)于老年高血壓患者與糖尿病終末期腎病患者[5]。④自主神經(jīng)紊亂：老年合并糖尿病的慢性透析患者50%發(fā)生自主神經(jīng)功能紊亂，有報(bào)道稱透析患者的頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈壓力感受器反射弧存在缺陷，這也是透析中低血壓發(fā)生的原因之一[6]。⑤透析過(guò)程中大量進(jìn)食，導(dǎo)致胃腸血管充盈，外周血容量下降，出現(xiàn)低血壓。⑥其他，如降壓藥物的作用，低蛋白血癥或營(yíng)養(yǎng)不良等；嚴(yán)重感染、敗血癥；透析膜生物相容性等因素都能引起低血壓的發(fā)生。

2.2 防治措施 ①準(zhǔn)確評(píng)估干體重：控制透析期間體重增長(zhǎng)幅度，應(yīng)小于干體重的5%，老年人則應(yīng)控制在4%以內(nèi)，避免超濾過(guò)多過(guò)快致有效血容量迅速減少引起低血壓，必要時(shí)可延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析次數(shù)，使每次透析超濾量小于在體重的4%～5%[7]?？稍谕肝鲞^(guò)程中進(jìn)行血容量的監(jiān)測(cè)，以便掌握血容量的變化及時(shí)停止超濾。②采用序貫高/低鈉濃度透析：近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究多次報(bào)道可調(diào)鈉透析模式有利于提高毛細(xì)血管再充盈率[8]，有效地維持血容量，防止低血壓。在透析開始采用高鈉濃度透析，防止低鈉導(dǎo)致的血漿滲透壓下降，從而維持血容量有利于超濾的進(jìn)行。在透析結(jié)束前將鈉濃度降至正常，防止高鈉造成血鈉升高而引起患者口渴導(dǎo)致體重增加[9]。③降低透析液溫度：透析時(shí)溫度過(guò)高可引起血管擴(kuò)張，外周血管阻力下降從而導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。低溫透析可預(yù)防透析過(guò)程中的溫度增高，提高血漿兒茶酚胺水平，使血管收縮，增加了外周血管阻力，防止低血壓[10]。但有研究表明透析溫度降至34.0℃可引起患者發(fā)抖，造成患者不易耐受[11]。④應(yīng)用藥物改善心血管功能狀態(tài)[12]：透析患者多伴有心血管功能異常，應(yīng)用改善心臟收縮及舒張功能的藥物提高心臟泵功能，減少心肌缺血所表現(xiàn)的低血壓。此外還可使用擬交感神經(jīng)活性藥物，收縮血管提高血管阻力防止低血壓。⑤其他：改善透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正貧血，應(yīng)用左旋肉堿改善脂質(zhì)代謝和氧化應(yīng)激能力[13]，增加透析的耐受性。其次做好衛(wèi)生宣教，透析當(dāng)日停用降壓藥物，盡量避免透析中的大量進(jìn)食引起的低血壓。還可通過(guò)改變透析方式，如序貫透析、血液濾過(guò)及連續(xù)性血液凈化等血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的治療方式，防止透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生。

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Analysis and prevention measures of hemodialysis related hypotension

(GAOLihua1,SUNYu1,ZHAOHaiying1,SUNYan1,ZHANGYanshu2.1.The255hospitalofPLA; 2.UnionuniversityofHebei,Tangshan063000,China.)

The correlation between dialysis hypotension is a common complication in patients who are in maintaining blood dialysis，the incidence can be as high as 20%～40%.As a result of inadequate dialysis problems seriously affect the patient’s quality of life，and of hospitalization rates rise.Meanwhile，as a result of cardiovascular complications in patients come with heavy economic burden.This article summarizes in our line of 49 cases of patients with low blood pressure cause of hemodialysis from the January 2013 to December 2016 and prevention measures were also analyzed，the prevention and cure of hypotension in patients with maintenance hemodialysis comes certain clinical significance.

Hemodialysis, Hypotension

1.河北唐山解放軍255醫(yī)院 血液凈化中心 063000
2.河北聯(lián)合大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 063000

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.03.036

2017-4-23