廖春紅 于慧婷

·個案報道·

鹽酸腎上腺素0.2mg肌注致猝死1例報道

廖春紅1于慧婷2※

腎上腺素 肌注 猝死

腎上腺素為α和β受體興奮劑，具有興奮血管、舒張支氣管平滑肌和促進分泌代謝的作用[1]。主要用于：①過敏性休克：為治療過敏性休克的首選藥物，能迅速緩解過敏性休克的臨床癥狀，挽救患者生命。②心臟驟停：用于各種心臟驟停的搶救。本文報道1例中年護士因全身過敏性紅、腫、瘙癢遵口頭醫(yī)囑肌注0.2mg腎上腺素致猝死的搶救過程，現(xiàn)報道如下。

1.病例資料

患者女性，41歲，三甲醫(yī)院護士，因全身蕁麻疹伴癢、紅、腫在本院皮膚科專家門診就診，診斷為過敏性皮炎，遵醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml+25%葡萄糖20ml，3日后無明顯效果，于2017年2月6日遵口頭醫(yī)囑加用鹽酸腎上腺素0.2mg肌注，以緩解全身皮膚過敏癥狀。因周一門診掛號、收費排隊的人多，患者臨時在門診西藥房借1mg鹽酸腎上腺素1支請腸道門診部的護士(同學)幫忙注射。該患者無既往疾病史，無藥物過敏史和家族史，注射前為上午上班沒多久，未進食早餐。腸道門診護士用1ml一次性注射器抽取0.2ml的腎上腺素為患者取坐位行臀部肌內(nèi)注射，推藥過程中患者訴頭暈，胸悶，心慌，自認為可能與空腹有關(guān)，遂讓同事加快推注。注射畢護士立即去取早餐并囑患者臥床休息。患者在整理衣褲過程中訴頭暈加重，伴全身乏力，從注射凳上下來行走約4～5步時，突然斜靠在同事肩上并迅速滑倒在地上，神志喪失，呼之不應，面色死灰，四肢抽搐，隨即觸摸頸動脈搏動喪失。因腸道門診當時只有該護士一人值班，在地理位置上腸道門診遠離住院部、門診部，該護士立即給予快速胸外心臟按壓，人工呼吸，同時大聲呼救尋求路人幫忙。按壓約六個回合后，患者神志逐步恢復，頸動脈搏動觸及，與隨后趕來的急診科醫(yī)護人員一起將患者護送到急診科給予心電監(jiān)護、吸氧、建立靜脈通路等高級生命支持，留觀兩日癥狀緩解出院。

2.討論

2.1 腎上腺素致猝死原因分析

2.1.1 用藥指征是否合適：腎上腺素為危急重癥用藥，主要用于過敏性休克及心臟驟停的搶救。但是能否用于神志清楚、活動自如、生命體征正常的過敏性皮炎患者的治療值得廣大醫(yī)務人員的探討和商榷。

2.1.2 注射時藥物推注速度過快：2012版董志主編的《藥理學》明確規(guī)定給患者使用腎上腺素時必須嚴格控制速度和用量[1]。注射過快時，可引起腎上腺素能神經(jīng)強烈興奮[2]，致患者面色蒼白、心慌，甚至呼吸抑制、心跳驟停等嚴重不良反應。

2.1.3 該患者上午空腹注射給藥，加重了藥物的不良反應。

2.1.4 與藥物的不良反應有關(guān)：當腎上腺素β1受體作用過強時，心肌過度興奮可引起心肌耗氧量增加，能引起心肌缺血和心律失常，甚至室顫[1]。

2.2 經(jīng)驗教訓

2.2.1 不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑：醫(yī)囑是護理人員對患者實施治療給藥的依據(jù)并具有法律作用[3]?？陬^醫(yī)囑只有在緊急情況下，患者病情發(fā)生變化在搶救患者生命時才考慮使用。護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時存在各種風險，需要我們?nèi)ッ鎸?。本例報道中，腸道門診護士與患者既是同事又是同學關(guān)系，同時認為腎上腺素為抗過敏性休克藥注射應該是安全的，不會有任何問題，所以就隨意執(zhí)行了同事(患者)轉(zhuǎn)述的口頭醫(yī)囑，如果搶救無效，該護士應承擔相應的法律責任。而對患者本身來說也是一次深刻的教訓，執(zhí)行這樣的口頭醫(yī)囑不僅可能丟失了自己的生命，也讓同事承擔了法律責任。

2.2.2 嚴格掌握用藥指征，尤其是特殊用藥，不僅需遵醫(yī)囑執(zhí)行，遇到有疑問的醫(yī)囑一定要與醫(yī)生溝通甚至上級醫(yī)生確認無誤后才能執(zhí)行。該報道中如果皮膚科醫(yī)生開具了醫(yī)囑，執(zhí)行者應提醒醫(yī)生該醫(yī)囑執(zhí)行的可行性及安全性，減少意外事故的發(fā)生。

2.2.3 特殊用藥應掌握推注的速度、劑量：腎上腺素注射時應勻速緩慢，不能間斷用力，防止藥物進入體內(nèi)的濃度時高時低[1]，發(fā)生意外。

2.2.4 嚴密觀察用藥時及后的反應：該患者在注射過程中已經(jīng)出現(xiàn)了胸悶心慌的癥狀，此時執(zhí)行者應該立即拔出針頭停止用藥并按嚴重用藥反應的緊急程序處理，而不是加快推注速度。另外注射藥物時盡量不要空腹。

2.2.5 提高護士的應急能力及搶救技術(shù)水平：用藥過程中應備好急救藥品和物品，若發(fā)生緊急情況，應迅速就地搶救。該腸道門診護士為工作了20多年的老護士，通過了醫(yī)院里每年護理人員的急救技能考核，緊急情況下雖然有點慌亂，但是及時準確的心臟按壓為挽救患者的生命起到了至關(guān)重要的作用。

1 董志.藥理學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:74-77.

2 尹愛良,傅承樺.靜注腎上腺素致心跳呼吸停止1例[J].齊魯護理雜志,1996,2(1)：52.

3 任澤娟，李林，吳玉萍.從舉證責任倒置強化醫(yī)囑安全管理[J].護士進修雜志，2002,17(12)：904-905.

1.江西省人民醫(yī)院 護理部 330006 2.江西科技學院 330006

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.03.042

2017-4-2

※為通訊作者