劉紅宏綜述，胡曉敏、田然、曾勇、張抒揚(yáng)審校

綜述

腸道菌群及其代謝產(chǎn)物與動(dòng)脈粥樣硬化的研究進(jìn)展

劉紅宏綜述，胡曉敏、田然、曾勇、張抒揚(yáng)審校

腸道菌群的組成、結(jié)構(gòu)變化與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展有著密切關(guān)系。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)依賴菌群的代謝產(chǎn)物氧化三甲胺誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，并與主要不良心血管事件明顯呈正相關(guān)。本文就腸道菌群參與調(diào)控的元代謝途徑與動(dòng)脈粥樣硬化之間的作用機(jī)制及研究進(jìn)展進(jìn)行闡述。

腸桿菌科；動(dòng)脈粥樣硬化；心血管疾病

動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是眾多心腦血管疾病共同的病理基礎(chǔ)，嚴(yán)重危害人類健康。據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2015》[1]，我國(guó)心血管疾病(CVD)患病率及死亡率仍處于上升趨勢(shì)?，F(xiàn)有的研究都認(rèn)為AS是一個(gè)復(fù)雜的代謝紊亂過(guò)程，其發(fā)生和發(fā)展是在遺傳和環(huán)境因素的基礎(chǔ)上，由多重危險(xiǎn)因素共同作用導(dǎo)致的[2]。近年來(lái)許多大規(guī)模全基因組關(guān)聯(lián)分析（GWAS）在尋找遺傳變異方面進(jìn)行了廣泛研究，但其結(jié)果只能解釋小部分的發(fā)病機(jī)制[3]。遺傳學(xué)對(duì)探索病因的貢獻(xiàn)無(wú)疑將隨時(shí)間增加，但環(huán)境暴露在疾病發(fā)展過(guò)程中所起到的作用是不容忽視的，尤其是膳食攝入[4，5]。隨著對(duì)腸道菌群研究的逐步深入，發(fā)現(xiàn)腸道菌群及其代謝產(chǎn)物可能通過(guò)促進(jìn)AS的發(fā)生發(fā)展，成為心血管疾病的又一危險(xiǎn)因素。

1 腸道菌群概述

人體是由真核細(xì)胞與體內(nèi)共生的微生物共同組成的“超級(jí)生物體（Superorganism）”，而這些微生物的全部基因信息，則被稱為“人體元基因組（Human metagenome）”[6]，其基因總數(shù)至少是人自身基因數(shù)目的150倍[7]。腸微生物與宿主之間進(jìn)行密切的信息交流，在代謝、免疫、神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控中都起到重要作用，維持著自身與人類宿主之間微妙的平衡[8]。

2 依賴菌群的代謝產(chǎn)物氧化三甲胺（trimethylamine-N-oxide，TMAO）

2.1 TMAO簡(jiǎn)介

腸道菌群變化影響宿主的代謝表型，主要體現(xiàn)在生物流體例如尿和血漿的組成變化。代謝組學(xué)的發(fā)展使我們能更好的捕捉微生物-宿主間的相互作用。近年來(lái)廣泛受到人們關(guān)注的就是三甲胺（TMA）及TMAO[9]。Wang等[10]在大規(guī)模行冠狀動(dòng)脈造影的患者中篩選CVD標(biāo)記物時(shí)，發(fā)現(xiàn)膽堿、TMAO和甜菜堿，這3種物質(zhì)不僅同在食物來(lái)源磷脂酰膽堿代謝通路上，且其代謝必須依賴腸道菌群參與，且血漿TMAO濃度與3年隨訪期間主要不良心血管事件（MACE）的發(fā)生率呈正相關(guān)。隨后另一項(xiàng)研究表明，L-肉堿，一種主要來(lái)自肉、魚(yú)和乳制品的非氨基酸類條件性必需營(yíng)養(yǎng)素，長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是能夠改善血糖和血脂水平的補(bǔ)充品，能被大腸內(nèi)的細(xì)菌代謝產(chǎn)生TMAO，并在大型獨(dú)立隊(duì)列（n=2 595）中得到了驗(yàn)證[11]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)L-肉堿向TMA轉(zhuǎn)化過(guò)程的中間體γ-丁酰甜菜堿 ( γ-butyrobetaine，γBB)，也可以作為TMAO產(chǎn)生的替代途徑，并且比直接轉(zhuǎn)化效率高1 000倍[12]。

2.2 TMAO代謝途徑

具有TMA結(jié)構(gòu)的膳食營(yíng)養(yǎng)物通過(guò)特定的微生物酶（TMA裂解活性）轉(zhuǎn)化為TMA，隨后被宿主吸收，經(jīng)肝臟中單加氧酶3（FMO3）作用轉(zhuǎn)化為TMAO，最終經(jīng)腎臟排出[13]。到目前為止，已經(jīng)鑒定了2種不同的微生物酶系統(tǒng)，cutC（催化多肽）及其伴侶cutD（調(diào)節(jié)多肽）選擇性地使用膽堿作為底物并釋放TMA[14]；類似地，微生物加氧酶（CntA）與微生物還原酶（CntB）復(fù)合選擇肉堿作為底物并形成TMA[15]。FMO3是FMO酶家族中活性水平最高的成員，其表達(dá)受性別和膽汁酸調(diào)控，是TMAO形成的關(guān)鍵酶。膽固醇喂養(yǎng)的小鼠中敲低FMO3會(huì)改變膽汁分泌，鈍化腸膽固醇吸收；同時(shí)活化肝臟X受體而加重內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。胰島素抵抗小鼠FMO3敲低可以抑制高血糖，高脂血癥和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。這可能解釋了胰島素抵抗和CVD之間的關(guān)聯(lián)機(jī)制[16]。在無(wú)菌小鼠實(shí)驗(yàn)中觀察到了主動(dòng)脈斑塊負(fù)荷減輕，給無(wú)菌小鼠喂食肉堿后TMAO水平無(wú)顯著升高，但在腸道細(xì)菌定殖后，即使喂食正常食物血漿TMAO水平也會(huì)隨之升高，人類試驗(yàn)產(chǎn)生了類似的結(jié)果[10，11，17]，這些都證明了腸道菌群在代謝途徑中導(dǎo)致AS形成的重要作用。

2.3 TMAO—心血管疾病的又一獨(dú)立危險(xiǎn)因素

近年來(lái)，許多隊(duì)列研究想要探索TMAO水平與粥樣硬化主要不良事件的關(guān)系。在大型獨(dú)立臨床隊(duì)列（n = 4 007）表明TMAO處于最高四分位數(shù)的人群與最低四分位數(shù)相比發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)增加了2.5倍[17]。頸動(dòng)脈粥樣硬化患者（n = 264）的血清γBB和肉堿水平相比于健康人明顯升高，且在調(diào)整年齡和估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率后，高水平的γBB與心血管死亡率仍相關(guān)[18]。來(lái)自加拿大的多種族人群試驗(yàn)也證實(shí)了TMAO與流行心血管危險(xiǎn)因素的相關(guān)性[19]。通過(guò)對(duì)穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病患者（n = 2 235）進(jìn)行隨訪， 觀察到TMAO水平升高預(yù)示5年全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[20]。通過(guò)與冠狀動(dòng)脈病變SYNTAX評(píng)分的關(guān)聯(lián)分析，TMAO還能用來(lái)評(píng)估冠心病斑塊負(fù)荷程度[21]。在糖尿病人群中，TMAO與死亡、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、心力衰竭（心衰）等終點(diǎn)事件都相關(guān)；而在無(wú)糖尿病人群，TMAO只與死亡和心衰相關(guān)[22]。這些研究更加證實(shí)了TMAO可能成為CVD的又一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。并且可在通過(guò)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素和血液檢測(cè)無(wú)法識(shí)別的人群中作為預(yù)測(cè)未來(lái)心臟病發(fā)作、卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)的一種準(zhǔn)確篩查工具。

3 AS人群的菌群測(cè)序分析

AS患者的腸道菌群組成中含有更多的Collinsella，而正常對(duì)照組中含有較多的Roseburia和Eubacterium。宏基因組檢測(cè)進(jìn)一步表明，患者腸道編碼肽聚糖合成的菌群基因豐度上升而編碼八氫番茄紅素脫氫酶的基因相對(duì)減少，同時(shí)患者血清β-胡蘿卜素水平也有所降低[23]。Koren等[24]使用16S rRNA方法來(lái)調(diào)查15例患者的AS斑塊，口腔和腸道細(xì)菌，發(fā)現(xiàn)斑塊中的Veillonella和Streptococcus的組成豐度與它們?cè)诳谇恢械呢S度相關(guān)。且使用qPCR檢測(cè)顯示其細(xì)菌DNA的量與炎癥水平相關(guān)。Kelly等[25]通過(guò)建立不同的模型對(duì)與終身的CVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的個(gè)別種屬進(jìn)行了檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)與低心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者比，高心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者有四個(gè)種屬（Prevotella 2、Prevotella 7、Tyzzerella和Tyzzerella 4）含量豐富；兩個(gè)種屬的細(xì)菌（Alloprevotella和Catenibacterium）基本不存在。

4 腸道菌群促進(jìn)AS發(fā)生的可能機(jī)制

4.1 TMAO的“直接”影響

TMAO可以通過(guò)促進(jìn)脂質(zhì)流入，增強(qiáng)原位脂質(zhì)合成，并抑制脂質(zhì)清除。當(dāng)給ApoE-/-小鼠喂食TMAO時(shí)，兩種巨噬細(xì)胞清除受體CD36和SR-A1的表達(dá)水平增加，從而形成富含脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞，而口服抗生素能夠抑制該現(xiàn)象[10]。此外，TMAO減少巨噬細(xì)胞膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)，這也是促進(jìn)AS的重要機(jī)制[11]。Zhu等[26]發(fā)現(xiàn)TMAO可以直接影響血小板功能，并增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)血小板直接暴露于高水平的TMAO中，細(xì)胞內(nèi)貯存Ca2+釋放，這增強(qiáng)了多種激動(dòng)劑（凝血酶，二磷酸腺苷或膠原蛋白）依賴的血小板活化能力。在無(wú)菌小鼠中進(jìn)行的糞便移植能夠“轉(zhuǎn)移”血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)，這一點(diǎn)揭示了一個(gè)全新的冠心病患者發(fā)生血栓事件的機(jī)制[26，27]。

4.2 依賴腸道菌群的“間接”代謝機(jī)制

腸道微生物來(lái)源的短鏈脂肪酸（SCFA），主要由乙酸，丙酸和丁酸組成，能夠激活外周脂肪組織中的G蛋白偶聯(lián)受體（GPR41和GPR43），抑制胰島素信號(hào)傳導(dǎo)，調(diào)節(jié)胰島素敏感性，從而控制能量利用[28]。膽汁酸在促進(jìn)脂類消化吸收和膽固醇平衡調(diào)節(jié)中具有重要作用，腸道微生物衍生的次級(jí)膽汁酸通過(guò)激活多功能核受體，調(diào)節(jié)肝臟中成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子15和膽固醇7α-羥化酶（CYP7A1）的表達(dá)，抑制膽汁酸合成[29]。這些關(guān)于生理機(jī)制的研究把腸道菌群和肥胖，高脂血癥和糖尿病這些冠狀動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素聯(lián)系起來(lái)。

4.3 腸道菌群相關(guān)的炎癥機(jī)制

隨著腸道屏障功能的減弱，少量的細(xì)菌內(nèi)毒素可以進(jìn)入血液中從而引起慢性全身低度炎癥狀態(tài)，通常被稱為“代謝性內(nèi)毒素血癥”[30，31]。來(lái)自腸道的內(nèi)毒素被Toll樣受體4識(shí)別結(jié)合后，直接促進(jìn)內(nèi)皮損傷，引起單核細(xì)胞遷移分化成巨噬細(xì)胞，誘導(dǎo)斑塊形成[32]。最新發(fā)現(xiàn)，生理水平TMAO注射誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞相同的炎癥標(biāo)志物的基因表達(dá)，通過(guò)激活絲裂原活化蛋白激酶細(xì)胞外信號(hào)相關(guān)激酶和核因子κβ，TMAO還能夠招募白細(xì)胞黏附[33]。

5 未來(lái)的治療靶點(diǎn)

近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，可以通過(guò)干擾飲食、調(diào)節(jié)腸道菌群、改善代謝產(chǎn)物來(lái)為治療冠心病提供新的手段。改變飲食無(wú)疑是最簡(jiǎn)單而且安全的干預(yù)方法， David等[34]的研究表明短期膳食干預(yù)可以顯著改變腸道的微生物群。之前認(rèn)為一些抗生素能通過(guò)抑制菌群來(lái)發(fā)揮治療冠心病的作用，然而許多使用抗生素進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)都失敗了[35]。一個(gè)更有前景的預(yù)防及治療CVD的手段是使用益生元或益生菌。益生元主要包括攝取營(yíng)養(yǎng)物或膳食成分，為“有益”細(xì)菌的生長(zhǎng)提供優(yōu)勢(shì)。益生菌治療涉及攝入一種或多種活的細(xì)菌菌株，嘗試?yán)梦⑸锏墓采蜐撛诘乃交蜣D(zhuǎn)移以使宿主受益[36]。鑒于FMO3是產(chǎn)生TMAO 的關(guān)鍵酶，所以人們?cè)O(shè)想是否可以通過(guò)抑制FMO3酶的活性來(lái)減少TMAO的產(chǎn)生，有趣的是，在一種常染色體隱性疾病魚(yú)氣味綜合征的患者中，由于FMO3基因的突變導(dǎo)致患者排出具有強(qiáng)烈魚(yú)臭味的三甲胺尿[37]。所以FMO3抑制劑不是一種可行的藥物靶標(biāo)。研究人員試想將一種結(jié)構(gòu)上與膽堿類似的3，3-二甲基丁醇（3，3-dimethyl-1-butanol，DMB）作為靶點(diǎn)。DMB是TMA裂解酶的強(qiáng)效抑制劑，抑制培養(yǎng)微生物中TMA的形成，且DMB抑制了動(dòng)物模型中AS的發(fā)生。創(chuàng)新之處在于抑制的僅僅是物質(zhì)的轉(zhuǎn)化途徑，而不是殺滅微生物[38]?？傊?，人體基因組是極難干預(yù)的，因此改變?nèi)梭w腸道微生物構(gòu)成將成為疾病防治上新的突破口，成為CVD防治上新的靶點(diǎn)。

6 小結(jié)

很多研究還表明了TMAO與糖尿病、高血壓、心衰、慢性腎功能障礙等一系列循環(huán)代謝疾病的關(guān)系[39-41]。腸道微生物通過(guò)從膳食底物產(chǎn)生代謝中間體來(lái)影響宿主生理狀態(tài)的概念逐漸清晰。因此，我們還需要聯(lián)合代謝組學(xué)技術(shù)與動(dòng)物模型平臺(tái)，運(yùn)用“科赫法則”策略，探索腸道菌群與慢性代謝疾病的關(guān)系。目前，仍有一些問(wèn)題需要深入研究，比如采取受試者治療前后的連續(xù)樣品將為進(jìn)一步檢測(cè)代謝產(chǎn)物的生物變異型和為治療效果提供證據(jù)；目前尚未發(fā)現(xiàn)遺傳對(duì)TMAO的影響，所以可能存在影響TMAO產(chǎn)生和消除的多個(gè)元生物位點(diǎn)；探索人群飲食、藥物和生活方式對(duì)菌群的影響研究還需要更完善、可信的數(shù)據(jù)。關(guān)于揭開(kāi)腸道菌群及其代謝產(chǎn)物作用機(jī)制的面紗，還需要我們更深入的研究。

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國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81670329）；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與健康科技創(chuàng)新工程經(jīng)費(fèi)資助（編號(hào)①2016-IZM-3-011②2016-IZM-1-011）

100730 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 心內(nèi)科

劉紅宏 博士研究生 主要從事腸道微生物方面的研究 Email: liuhonghong0625@163.com 通訊作者: 張抒揚(yáng) Email: shuyangzhang103@ 163. com

R541.4

A

1000-3614（2017）12-1237-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.12.025

2017-03-05)

（編輯：梅平）