郭小舟指導林 蘭

（1.北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院，北京 102208；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京100053）

·薪火傳承·

林蘭教授治療胸痹經驗介紹*

郭小舟1指導林 蘭2△

（1.北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院，北京 102208；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京100053）

林蘭教授認為胸痹之證為人體陽氣內虛，氣化失常，痰濁、寒凝、血瘀阻塞于胸，成為胸痹；胸痹的辨證治法有宣痹通陽法，活血化瘀法，臨床上一定要分辨虛實，方藥應用，注重經方合方。

胸痹 名醫(yī)經驗 林蘭

林蘭教授是國家級名老中醫(yī)，第2屆首都國醫(yī)名師，中國中醫(yī)科學院首席研究員，主任醫(yī)師，博士生導師，從事中醫(yī)藥內科疾病的治療40年余，臨床經驗豐富。林蘭教授治學嚴謹，醫(yī)術精湛，醫(yī)德高尚。筆者有幸跟從林蘭教授臨證學習，獲益頗多。現將林蘭教授治療胸痹的經驗做整理，為臨床上胸痹的治療提供可以借鑒的經驗?，F介紹如下。

1 胸痹的病機

林蘭教授強調中醫(yī)治病重在抓主證，詳審病機，務求其本。胸痹既是病名，又是病位病機的概括。痹是痞塞不通之意，不通則痛，故胸痹是以胸痛為主證。中醫(yī)學對胸痹的記載，首見于《內經》，如《素問·藏氣法時論》說“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛”。東漢張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈癥并治》中說“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”從脈象的變化解釋“陽微陰盛”為胸痹心痛的病機［1］。胸為清陽之府，清曠之區(qū)，胸陽虛衰，則陰邪上干，搏結于心胸，阻塞氣機，發(fā)為胸痹。正如喻嘉言《醫(yī)門法律》所說“胸痹總因陽虛，故陰得乘之”。胸痹胸痛之證臨床上以陽氣虛衰虛為多，雖然也有陰虛的患者，但多偏于氣陰兩虛、陰陽兩虛，人體陽氣內虛，氣化失常，痰濁、寒凝、血瘀阻塞于胸，成為胸痹之因；但臨床上陰虛內熱灼津煉痰、瘀血內阻者也有。

2 胸痹的辨證論治

2.1 宣痹通陽法 胸為清陽之府，一有濁陰則發(fā)生胸痹之證，胸痹心痛多以胸中陽氣郁痹、陰寒乘之為特點。必須采用陽藥及通藥為主，不可摻雜陰柔之品，這是仲景的治則。林蘭教授把宣痹通陽作為治療胸痹大法，善用瓜蔞薤白類方，臨床取得了非常好的療效。治療胸痹的主方是瓜蔞薤白白酒湯。方中瓜蔞開胸化痰，除胸中痞塞，即為宣痹之意，薤白取其味辛苦溫，能溫散滯氣，為治療胸痹的要藥，如《靈樞·五味》也說“心痛宜食薤”，白酒在后漢為初熟之米酒，其氣輕清以行藥勢，合為宣痹通陽法［2］。

2.2 活血化瘀法 活血化瘀是中醫(yī)臨床常見的重要治法之一?！端貑枴っ}要精微論》說“脈澀則心痛”，瘀血阻滯是胸痹的重要病機。清末醫(yī)家王清任以血瘀立論，創(chuàng)血府逐瘀湯治療“胸中血府血瘀諸證”，為后世醫(yī)家治療胸痹開辟了廣闊的空間。臨床上不可一味活血化瘀而傷正，應將血瘀證與其他證型結合起來。氣帥血行，若氣滯與血瘀并見時，則宜行氣活血，如氣虛與血瘀相見時，則宜益氣活血；血瘀證有偏于血虛者，則宜養(yǎng)血活血；瘀血分寒熱，如寒凝血瘀證胸痹宜通陽散寒活血，郁熱血瘀證胸痹宜清熱活血。在胸痹的治療當中，活血化瘀的治療方法基本上貫穿在各種中醫(yī)辨證類型當中，所不同的是根據不同的病癥類型，或者以活血化瘀為基本方法，或者以其配伍為用［3］。林蘭教授強調活血化瘀治法用藥應根據患者的證型加減。

2.3 分辨虛實 治病一定要分辨虛實，才能對證用藥，因為百病之所生，皆有虛實兩端［4］。虛是指正氣虛，即指人體陰陽、氣血表現為一種虛弱不足的狀態(tài)，若邪正相爭，邪氣亢盛則為實證?！秲冉洝氛f“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，胸痹虛證有氣虛、血虛、陰虛和陽虛的不同，實證則有氣滯、血瘀、寒凝、痰飲和郁熱的不同。虛實的治療原則是“虛則補之、實則泄之”，虛證用補的方法使正氣得以恢復，實證用泄的方法，使邪氣得有去路。林蘭教授強調胸痹病機中的本虛，除了仲景強調的陽氣虛，臨床上氣陰兩虛最為常見，但患者病情往往是虛實夾雜的情況，應根據虛多實少、實多虛少的變化，通補兼施。

2.4 和解少陽法 臨床上胸痹病情比較復雜，常多種因素夾雜為病，單一宣痹通陽法或活血化瘀治法，不能完全解決胸痹的所有證候。內傷情志也是胸痹的重要病因［5］，是因樞機不利致胸中氣血閉阻不宣［6］。有的患者病程較長，情志不遂，日久郁而化火，在胸悶胸痛的基礎上出現口苦、咽干、目眩，胸脅苦滿，心煩喜嘔等少陽不和的癥狀，臨證出現這種情況，林蘭教授強調和解少陽法，可用小柴胡湯加減治療，如果患者兼陽明里證，腑氣不通，可以用大柴胡湯加減治療。

3 方藥應用，經方合方

3.1 瓜蔞薤白半夏湯與茯苓杏仁甘草湯相合 胸痹患者多為陽氣不足，心胸陽氣虛衰，氣血不能正常運行，可致痰濁、血瘀、寒凝內生，痹阻胸中，發(fā)為胸痹。胸痹的治療原則是宣痹通陽，瓜蔞薤白半夏湯是主方。它的作用是通陽散結、豁痰下氣。方中瓜蔞苦寒滑潤，具有清熱滌痰、寬胸散結功效，薤白味苦、辛、溫，有溫中通陽、理氣寬胸、下氣散結之功效，更以白酒之輕揚以助藥力，法半夏有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結的功效。諸藥合用，展氣宣痹，通陽泄?jié)?，以治痰濁閉阻、胸陽失展之證。瓜蔞薤白半夏湯治胸痹，痰濁較甚，心痛徹背，不能安臥者，屬于痰濁結聚較甚之胸痹證。臨床用于痰濁壅塞胸中，胸中氣機不暢，而出現胸悶、胸痛、氣短、心痛徹背，不能安臥者等癥?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈癥并治》說“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之”，臨床上許多胸痹的患者有“胸中氣塞，短氣”的癥狀，究其病機，胸痹的形成與胸中陰邪密切有關，陽虛不化，水飲內盛，痹阻心肺，胸陽不得展布，肺失宣發(fā)肅降，故見胸中氣塞，短氣。林蘭老師強調應在瓜蔞薤白半夏湯的基礎上，加用茯苓杏仁甘草湯宣利肺氣，導飲邪下行，該方杏仁通調肺氣，茯苓導飲濕下行，甘草和中，驗之臨床，收到較好療效。

3.2 瓜蔞薤白半夏湯與人參湯相合 林蘭教授認為宣痹通陽是胸痹的治療大法，若患者偏于脾胃虛寒，中焦陽虛，水濕內停，胸陽阻塞，臨床在胸痹胸部滿悶的基礎上可見四肢不溫，倦怠乏力，語聲低微等癥狀，治療可用瓜蔞薤白半夏湯合人參湯，人參湯補中助陽，使陽氣振奮，陰寒水濕自散。人參湯方中人參味甘微溫，補益脾胃，白術味甘苦，補脾益氣，燥濕利水，干姜辛熱，善溫中散寒，炙甘草調和諸藥，總觀全方，以補虛、溫中為主，適用于中焦陽虛，胸陽阻塞之證。人參湯證病位在心下之脾胃，取溫暖中焦斡旋之機，補虛以養(yǎng)正氣，臨床上以虛證為要［7］。

3.3 瓜蔞薤白半夏湯與丹參飲相合 大凡胸痹的患者，陽氣不足，陰邪內阻，大多數存在氣滯血瘀，故瘀血阻滯是胸痹的重要病機之一，林蘭教授常用瓜蔞薤白半夏湯與丹參飲二方的合方。丹參飲在陳修園所著《時方歌括》中有記載，由丹參、檀香、砂仁組成，藥僅三味，制方簡明扼要，方中重用丹參活血祛瘀而不傷正，檀香、砂仁調氣解郁通絡，共奏理氣活血，寬中止痛的功效，使瘀化氣暢而諸痛自愈［8］。李時珍說“丹參活血，通心包絡”。方中丹參林蘭老師用量較重，常用量為20～30 g，檀香、砂仁用量宜輕，一般用最為3～6 g。對于胸痹患者證見心胸諸痛，胸悶脘痞，配合該方，取得較好療效。

3.4 瓜蔞薤白半夏湯與生脈飲相合 林蘭教授認為胸痹心痛多屬本虛標實，久病胸痹，心之氣陰兩虛，臨床治療益氣養(yǎng)陰多用，瓜蔞薤白半夏湯與生脈飲可相合使用。生脈飲方由人參、麥冬、五味子組成。具有益氣復脈、養(yǎng)陰生津的功效。該方氣陰雙補，心氣心陽、心血心陰得到充實，才能發(fā)揮心主血脈的正常作用?，F代研究也表明，人參具有抗應激能力，增加心肌耐缺氧能力作用，麥冬具增加冠脈流量，改善心肌缺血，增加心肌收縮力，五味子能增加心肌收縮力，增大血管張力作用［9］。

3.5 小柴胡湯與桂枝茯苓丸相合 林蘭教授認為少陽不和，樞機不利，導致胸中氣血閉阻不通，患者出現心胸疼痛，兼有柴胡證，如胸脅苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔時，用小柴胡湯合桂枝茯苓丸以和解少陽，活血通痹，小柴胡湯和解少陽，桂枝茯苓丸中桂枝溫陽通脈，芍藥養(yǎng)血和營，桃仁、牡丹皮活血散瘀，茯苓養(yǎng)心安神祛水濕，兩方合用，針對少陽樞機不利，胸中氣血閉阻不宣的胸痹證。如果兼有陽明腑實，大便不通時，可以選用大柴胡湯與桂枝茯苓丸相合加減治療。

3.6 瓜蔞薤白半夏湯與橘枳姜湯相合 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈癥并治》說“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之”。林蘭教授認為，不是出現這種情況都可以用這兩個方子，而是要辨證，若患者偏于水濕內停，用茯苓杏仁甘草湯，若患者偏于氣滯，用橘枳姜湯，但飲阻與氣滯互為因果，飲阻時容易導致氣滯，氣滯時容易產生飲阻，兩者很難分開，故張仲景合為一條條文，若患者既有水濕內停又兼氣滯，兩方可以合用。

心主血脈，人體氣血之運行全賴心之陽氣的溫煦與推動，一旦胸陽不振，心之陽氣不足則生內寒，陰邪上乘陽位，胸絡痹阻，痞塞不通，形成胸痹之證［10-11］，治法主要是宣痹通陽法，主方是瓜蔞薤白半夏湯，應用得當有立竿見影之效，而不加辨證的亂用則難見寸功［12］。具體患者病情因人而異，林蘭教授強調臨床上辨證用藥，根據證型，采用瓜蔞薤白半夏湯與其他方劑的合方，但臨床上胸痹的治療不限于瓜蔞薤白半夏湯類方劑，若患者出現少陽不和，樞機不利導致胸中氣血閉阻，可以用柴胡類方劑治療。對于胸痹的治療，應當讓患者配合調節(jié)飲食、情緒、起居，才能取得較好療效。因為這些因素為致病之源，故合理調整這些因素也是治病之本。

4 醫(yī)案舉例

患某，女性，59歲，2013年11月25日初診，主訴：胸悶、胸痛、憋氣3個月?，F病史：3個月前患者出現胸悶、胸痛、憋氣，某醫(yī)院診斷為冠心病，刻下見：時有胸痛發(fā)作，嚴重時心痛徹背，胸悶，自覺胸中氣塞，氣短，脘腹脹滿，大便秘結，數日一行，舌質暗紅，舌苔白膩，脈象弦。心電圖檢查結果：ST-T改變。西醫(yī)診斷為冠心病；中醫(yī)診斷為胸痹。證屬胸陽不振、痰瘀痹阻。治以宣痹通陽祛瘀。藥用：瓜蔞30 g，薤白10 g，法半夏12 g，茯苓30 g，杏仁10 g，甘草6 g，丹參30 g，檀香6 g，砂仁6 g。水煎服，每日1劑，每日2次。用藥14劑后，患者胸悶、痛明顯減輕，偶有發(fā)作，伴乏力，脘腹脹滿。繼以前方加厚樸15 g，干姜10 g，黨參15 g。服藥14劑后，患者癥狀控制良好，未訴不適。

按語：本例胸痹患者，病機為胸陽不振，痰瘀交阻?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈癥并治》云 “胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”，“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之”，患者舌質暗紅，舌苔白膩，脈象弦，為水濕內停，瘀血阻滯之象，證屬胸陽不振、痰瘀痹阻。治以宣痹通陽祛瘀。方用瓜蔞薤白半夏湯與、茯苓杏仁甘草湯及丹參飲相合，方與證相應，驗之臨床，取得較好療效。

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1004-745X（2017）04-0616-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.016

2016-03-23）

北京市中醫(yī)藥科技基金資助項目（JJ2011-47）

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