王 亮 折占飛 喬 宇 張俊斌 徐浩宇 齊 鑫 關(guān)曉崗

(鄂爾多斯市中心醫(yī)院康巴什部普外科，鄂爾多斯 017000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管探查治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石

王 亮 折占飛*喬 宇 張俊斌 徐浩宇 齊 鑫 關(guān)曉崗

(鄂爾多斯市中心醫(yī)院康巴什部普外科，鄂爾多斯 017000)

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管探查治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床價(jià)值。 方法 2013年10月～2015年7月對(duì)20例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除，膽道鏡經(jīng)膽囊管探查膽總管，并取出膽總管較小結(jié)石，較大結(jié)石行匯入部微切開后取出，再將膽囊管成形縫合夾閉。 結(jié)果 20例均完成腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管探查取石術(shù)，其中4 例因膽總管結(jié)石較大，行膽囊管匯入膽總管處微切開取石，一期縫合匯入部。20 例膽總管結(jié)石全部取凈，膽總管結(jié)石大小0.2～1.0 cm，其中3例為泥沙樣結(jié)石。手術(shù)時(shí)間 78～195 min，(96.2±21.8) min； 術(shù)中出血量 25～100 ml，(32.8±10.2) ml；術(shù)后住院 3～10 d，(3.5±1.5) d。1例發(fā)生膽漏，保留腹腔引流 10 d 后痊愈出院。20例隨訪6～26個(gè)月(中位數(shù)11個(gè)月)，無膽道感染和膽管狹窄發(fā)生，無結(jié)石復(fù)發(fā)。 結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管探查治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效滿意。

腹腔鏡； 膽道鏡； 膽囊結(jié)石； 膽總管結(jié)石； 膽道探查

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)生率達(dá)10%～18%[1]，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，臨床處理主要有2種方法，一是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)時(shí)行十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)(endoscopic sphincterotomy, EST)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)，二是直接腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)。LCBDE聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)因能保留乳頭括約肌功能，且患者無須行兩次手術(shù)操作而受到廣大醫(yī)患的歡迎[2]，根據(jù)探查取石途徑又分為經(jīng)膽囊管膽道探查取石(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE) 和經(jīng)膽總管切開膽道探查取石2種方式來完成。LTCBDE 術(shù)后恢復(fù)過程與單純 LC相同，具有微創(chuàng)、住院時(shí)間短、無須留置 T 管、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，是最為理想和微創(chuàng)的治療方法[3]。我院2013年10月～2015年7月施行LTCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石20例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男11例，女9例。年齡21～84 歲，年齡(52.5±7.8)歲。14例反復(fù)上腹部疼痛，2例皮膚、鞏膜黃染，4例腹痛伴皮膚、鞏膜黃染。20例均行腹部超聲檢查，膽總管單發(fā)結(jié)石14例，多發(fā)結(jié)石 6 例(結(jié)石數(shù)目2～3枚)，結(jié)石最大徑0.2～1.0 cm(中位數(shù) 0.6 cm)，3例為泥沙樣結(jié)石。20例術(shù)前均行MRCP診斷膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，膽總管直徑 0.8～1.6 cm，平均1.2 cm。肝功能 Child-Pugh 分級(jí)：A 級(jí) 19例，B 級(jí)1例。術(shù)前膽紅素升高10 例，總膽紅素29.21～182.34 μmol /L(我院正常值0～21 μmol/L)，直接膽紅素19.74～124.23 μmol/L(我院正常值0～5 μmol /L)；轉(zhuǎn)氨酶異常15例，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶43～225 U/L(我院正常值0～40 U/L)，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶45～136 U/L(我院正常值0～40 U/L)；血白細(xì)胞升高16例(10.60×109/L～18.45×109/L，我院正常值3.69×109/L～9.16×109/L)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前MRCP顯示膽總管結(jié)石位于膽囊管開口以下，可經(jīng)膽囊管插入膽道鏡，膽總管結(jié)石直徑<1 cm，結(jié)石數(shù)目<3枚，且膽道鏡可取到結(jié)石，無嵌頓；②膽囊管直徑>0.4 cm，通過術(shù)前MRCP了解膽囊管匯入膽總管的位置及角度，膽囊管解剖無變異(匯入部位在膽總管左側(cè)或后位則排除)；③無嚴(yán)重心、肺合并癥，可耐受氣腹等腹腔鏡手術(shù)。

1.2 方法

全麻，仰臥位。四孔法：臍下10 mm trocar，劍突下10 mm trocar(盡量位于膽總管正上方)，右鎖骨中線5 mm trocar，右腋前線5 mm trocar。氣腹壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。仔細(xì)解剖膽囊三角，于膽囊、肝總管之間的生理皺褶左側(cè)開始游離，充分游離膽囊前后三角，結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈，顯露膽囊管、膽總管、肝總管的結(jié)構(gòu)走行，恰當(dāng)游離膽囊床，既方便助手牽引膽囊壺腹充分顯露三管結(jié)構(gòu)，同時(shí)又可以將肝牽起，解放術(shù)者的左手，暴露術(shù)野，為術(shù)者進(jìn)行膽囊管探查準(zhǔn)備。于膽囊管近膽囊端先用Hem-o-lok夾閉膽囊，減少膽汁及膽囊內(nèi)結(jié)石流出。打開膽囊管的纖維條索，使膽囊管變直、變長(zhǎng)。游離膽囊管匯入膽總管處，大多數(shù)患者在該間隙內(nèi)可見從膽總管走行到膽囊管表面的小血管，小心解剖，避免出血。切開膽囊管，如果較細(xì)可以用10 mm直角鉗反復(fù)擴(kuò)張膽囊管或用球囊擴(kuò)張。從劍突下trocar置入Storz公司F11超細(xì)膽管鏡，輕柔插入膽囊管切口，探查膽總管，取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。探查時(shí)盡量避免盲目用導(dǎo)尿管沖洗膽總管，防止膽總管結(jié)石被沖到肝內(nèi)膽管，同時(shí)需要助手調(diào)整適合的牽引角度，幫助術(shù)中順利插入超細(xì)膽道鏡探查。進(jìn)鏡后開始注水，探查膽總管，游離的0.2～0.4 cm結(jié)石可使用取石網(wǎng)逐個(gè)取出。本組4例膽囊管較細(xì)，膽管鏡插入困難或膽總管結(jié)石較大無法取出，延長(zhǎng)膽囊管切口行匯入部微切開，取石網(wǎng)取出結(jié)石，并明確術(shù)中取出的結(jié)石數(shù)量與術(shù)前MRCP結(jié)石數(shù)量是否符合，避免殘留結(jié)石。若取出的結(jié)石數(shù)量少于術(shù)前判斷的數(shù)量，微切開后膽道鏡可直接檢查肝總管和左右肝內(nèi)膽管內(nèi)有無結(jié)石殘留，沒有微切開的患者經(jīng)膽囊管探查，膽道鏡很難探查肝內(nèi)膽管，可用無損傷鉗輕輕擠壓肝總管，使結(jié)石進(jìn)入膽總管，再用膽道鏡取石，結(jié)石數(shù)目仍不符合，需要行術(shù)中膽道造影檢查，術(shù)中造影提示結(jié)石進(jìn)入肝內(nèi)膽管，改為膽總管切開取石。距膽總管0.3 cm處上Hem-o-lok或生物夾并切斷膽囊管，匯入部微切開的患者用4-0可吸收線縫合，由于膽囊管與膽總管交匯處相對(duì)膨大，膽管沒有完全打開，術(shù)后膽管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[4]，再用Hem-o-lok或生物夾夾閉膽囊管，然后繼續(xù)游離膽囊床，切除膽囊，文氏孔放置腹腔引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

20例均完成腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管探查取石術(shù)，無切口感染及鄰近臟器副損傷，無中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)中、術(shù)后大出血和手術(shù)死亡，術(shù)后患者恢復(fù)順利。4 例因膽總管結(jié)石較大，行膽囊管匯入膽總管處微切開取石，一期縫合匯入部。20 例取凈膽總管結(jié)石，膽管結(jié)石大小0.2～1.0cm，其中3例為泥沙樣結(jié)石。手術(shù)時(shí)間78～195min，( 96.2±21.8)min；術(shù)中出血量25～100ml，( 32.8±10.2)ml；術(shù)后住院 3～10d，( 3.5±1.5)d。1例發(fā)生膽漏，因術(shù)中經(jīng)膽囊管取石時(shí)，結(jié)石太大將膽囊管匯入處撐破小口，術(shù)中放置腹腔引流，保留引流 10d后痊愈出院；其余患者術(shù)后2d拔出腹腔引流管。20例隨訪6～26個(gè)月(中位數(shù)11個(gè)月)，無膽道感染和膽管狹窄發(fā)生，無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

自 1991 年Fletcher等[5]報(bào)道首例LTCBDE治療膽總管結(jié)石以來，腹腔鏡膽道探查取石術(shù)已成為肝外膽道結(jié)石治療的首選方法。2008年美國(guó)將LCBDE納入膽總管結(jié)石治療的指南[6]。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和腹腔鏡技術(shù)的日漸成熟，作為L(zhǎng)CBDE方法之一的LTCBDE更能體現(xiàn)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療的“微創(chuàng)”理念，該方法能夠充分利用膽囊管這一自然腔道，無須切開膽總管，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，術(shù)后恢復(fù)過程等同于LC，避免術(shù)后膽管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，不用帶T管，患者恢復(fù)快、疼痛輕、住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低，提高患者生活質(zhì)量，但并非所有病人均可通過膽囊管途徑完成手術(shù)。我院2013年開始采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石20例，全部取石成功，未發(fā)生圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪未見結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)等情況。

LTCBDE對(duì)術(shù)者的腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)要求較高，同時(shí)對(duì)膽囊管膽總管解剖有一定要求，膽總管結(jié)石數(shù)目較多、體積較大、結(jié)石部位及膽囊管與膽總管匯合點(diǎn)低、膽囊管扭曲等情況均會(huì)降低LTCBDE成功率[7]。我們認(rèn)為術(shù)前準(zhǔn)確的MRCP評(píng)估是LTCBDE成功的前提，本組20例術(shù)前均行膽道MRCP評(píng)估膽總管結(jié)石的大小、數(shù)目和位置，膽囊管形態(tài)、內(nèi)徑、有無變異等[8]，通過多角度旋轉(zhuǎn)觀察，可以進(jìn)一步判斷膽囊管匯入膽總管的位置及角度。了解膽囊管的內(nèi)徑及結(jié)石的直徑，判斷膽道鏡能否自膽囊管置入，評(píng)估結(jié)石可否自膽囊管取出。了解膽囊管匯入膽總管的位置及角度，有助于充分游離膽囊管與肝總管間的纖維粘連。較普遍接受的LTCBDE最佳適應(yīng)證為：膽總管結(jié)石數(shù)目<10 枚、直徑<1cm[9]。Savita等[10]報(bào)道要完成LTCBDE需要具備以下條件：結(jié)石<3枚，結(jié)石位于膽囊管開口以下，膽囊管直徑>4mm，結(jié)石直徑<5mm是比較可行的標(biāo)準(zhǔn)，而對(duì)于膽囊管纖細(xì)或已閉塞估計(jì)無法通過膽道鏡、膽囊管匯入膽總管的位置過低、膽總管巨大結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者改行經(jīng)膽總管探查完成取石，如果膽總管結(jié)石較多，反復(fù)經(jīng)膽囊管膽道鏡取石時(shí)由于注水，結(jié)石有可能被擠入肝總管，甚至肝內(nèi)膽管，殘留結(jié)石的可能性增加，而且手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。因此，我們覺得結(jié)石數(shù)量應(yīng)<3枚。

本組20例均完成腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管探查取石術(shù)，無切口感染及鄰近臟器副損傷，我們認(rèn)為這得益于腹腔鏡下精細(xì)解剖的熟練及術(shù)中的配合。本組4例因膽總管內(nèi)結(jié)石較大而膽囊管較細(xì)行膽囊管匯入膽總管處微切開取石，一期縫合匯入部完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，雖然例數(shù)較少，但也為我們今后處理膽系結(jié)石患者提供新的思路[11]。結(jié)石取完后，常規(guī)核對(duì)取出的結(jié)石與術(shù)前膽道MRCP是否相符，再次探查膽總管，不符合時(shí)則需要經(jīng)膽總管繼續(xù)探查或行術(shù)中膽道造影。

在使用膽道鏡取石時(shí)，液體往往不可避免地會(huì)流入腹腔內(nèi)，造成視野不清或腹腔污染，我們的體會(huì)是助手應(yīng)及時(shí)用吸引器將流出膽道的膽汁及鹽水吸出，腹腔積液少的患者可以不放置腹腔引流管，取出的結(jié)石直接拿出腹腔，或放入準(zhǔn)備好的標(biāo)本取物袋中，手術(shù)結(jié)束時(shí)，結(jié)石與膽囊一同取出。盡量減少探查取石時(shí)間，如果時(shí)間過長(zhǎng)，排入十二指腸的液體會(huì)反流到胃內(nèi)，引起術(shù)后腹脹等不適，針對(duì)此我們的預(yù)防措施是術(shù)前常規(guī)放置胃管，如果取石時(shí)間短，患者術(shù)后麻醉蘇醒前即可拔出胃管。

綜上所述，我們體會(huì)成功完成LTCBDE主要依賴的因素為：①膽囊管的直徑和通暢程度。直徑越粗越容易，如果臨床癥狀提示膽總管結(jié)石為繼發(fā)結(jié)石，即使MRCP顯示膽囊管直徑偏細(xì)，LTCBDE成功可能性較大。②膽囊管匯入膽總管的方式。超高位、銳角匯合以及畸形匯入右肝管等會(huì)增加操作難度，膽總管左位、后位匯入和膽囊管和膽總管并行距離較長(zhǎng)則不宜行LTCBDE。③膽總管結(jié)石的直徑和部位。結(jié)石>1cm取出困難，可以嘗試膽囊管匯入部微切開后取石。④術(shù)者熟練的腔鏡及膽道鏡操作技術(shù)，膽囊三角區(qū)和膽囊管匯入膽總管區(qū)需要精細(xì)解剖，確保膽囊管末端游離充分與膽總管成直角，利于膽道鏡進(jìn)出。總之，LTCBDE是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石最理想的微創(chuàng)治療方法，盡管并非所有患者均可通過膽囊管途徑完成，但其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，無T管，在完整保留膽管結(jié)構(gòu)和Oddi括約肌功能等方面有明顯優(yōu)勢(shì)。

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(修回日期：2016-09-01)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Combined Laparoscopy and Choledochoscopy in Cystic Duct Exploration for Cholecystolithiasis and Common Bile Duct Stones

WangLiang,SheZhanfei,QiaoYu,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ErdosCentralHospital,Erdos017000,China

SheZhanfei,E-mail:shezhanfei71@sina.com

Objective To explore the clinical value of laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of common bile duct stones with concurrent gallbladder stones. Methods A total of 20 patients with cholelithiasis received laparoscopic transcystic common bile duct exploration combined with superfine choledochofiberscopy and double-frequency laser cholelithotripsy from October 2013 to July 2015. All the patients underwent laparoscopic cholecystectomy and bile duct exploration of common bile duct. The small bile duct stones were removed directly and the large stones were removed after a micro-incision at the confluence part. Then the gallbladder tube was clipped and sutured. Results All the 20 cases of common bile duct stones with concurrent gallbladder stones were successfully treated with laparoscopic choledochoscopy and laparoscopic cholecystectomy. Due to the large size of stones in common bile duct in 4 cases, incisions for bile duct exploration were made in the junction of cystic duct and common bile duct, and the incisions were primarily sutured after successful removal of stones. The size of stones impacted in the common bile duct ranged from 0.2-1.0 cm, including 3 cases of mixed sludge and stones. The operation time was 78-195 min (mean, 96.2±21.8 min), the amount of intraoperative bleeding was 25-100 ml (mean, 32.8±10.2 ml), and the postoperative hospital stay was 3-10 d (mean, 3.5±1.5 d). Postoperative bile leakage occurred in 1 case and was cured after 10 days of abdominal drainage. All the 20 cases were followed up for 6-26 months (median, 11 months). No infection of bile duct or bile duct stricture occurred. ConclusionLaparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of common bile duct stones can achieve satisfactory efficacy.

Laparoscopy; Choledochoscopy; Gallbladder stone; Common bile duct stone; Bile duct exploration

，E-mail:shezhanfei71@sina.com

B

1009-6604(2017)02-0189-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.023

2015-12-06)