黃致鑫 丁 琦 孫建光

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011

基于古代醫(yī)案對黃疸病證治規(guī)律研究的現(xiàn)狀分析

黃致鑫1丁 琦1孫建光2*

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011

黃疸作為臨床常見病癥，自《黃帝內(nèi)經(jīng)》始便有詳盡論述，后代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中不斷深化對黃疸的認(rèn)識，留下大量關(guān)于黃疸證治的醫(yī)著、醫(yī)案。為進(jìn)一步挖掘黃疸證治規(guī)律以指導(dǎo)臨床用藥，當(dāng)代諸多醫(yī)家基于古代黃疸醫(yī)案并運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件從不同角度進(jìn)行了深入挖掘，取得大量研究成果。文章對其研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜合分析，以期得到規(guī)律性研究結(jié)論。

黃疸；古代醫(yī)案；證治規(guī)律；研究現(xiàn)狀

黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一類病證[1]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其是一種由于血清中膽紅素升高致使皮膚黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征，主要發(fā)生于病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、膽石癥等常見肝膽病的過程中，也見于溶血性黃疸等疾病。

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已將黃疸列為獨(dú)立病名，并對其進(jìn)行了詳細(xì)描述；張仲景在《金匱要略》中設(shè)專篇論述黃疽，并將黃疸分為谷疸、酒疸、女勞疸；巢元方在《諸病源候論》提出“黃疸二十八候”；韓袛和在《傷寒微旨論》中立“陰黃證篇”，首次提出陰黃和陽黃病名；之后羅天益《衛(wèi)生寶鑒》、成無已《傷寒明理論》、劉完素《黃帝素問宣明論方》、王好古《陰證略例》、張景岳《景岳全書》、唐容川《血證論》等在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，不斷深化對黃疸的認(rèn)識，進(jìn)一步把黃疸的辨證論治系統(tǒng)化，逐漸形成了較為完善的理論體系，對指導(dǎo)臨床實(shí)踐有重大意義[2]。

雖然中醫(yī)在臨床中已經(jīng)積累了大量的文獻(xiàn)資料和豐富的臨床診治經(jīng)驗(yàn)，但因時代局限性，導(dǎo)致對黃疸病因病機(jī)的認(rèn)知及臨床辨治用藥仍然不甚全面。為對黃疸證治規(guī)律進(jìn)行規(guī)范化研究，近現(xiàn)代許多醫(yī)家借鑒現(xiàn)代科技成果對古代黃疸醫(yī)案進(jìn)行了反復(fù)研究，探尋到部分古代黃疸病的臨床證治規(guī)律，現(xiàn)就其研究特點(diǎn)進(jìn)行分述如下。

1 根據(jù)時代特色研究黃疸證治規(guī)律

1.1 根據(jù)朝代分論黃疸證治規(guī)律 蘇予辰[3]對金元時期成無己、張?jiān)亍⑼晁?、李東垣、朱丹溪、王好古等關(guān)于黃疸的相關(guān)理論及臨床證治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探討，認(rèn)為金元時期，黃疸為脾胃濕熱及本虛致病的認(rèn)識深入人心，各醫(yī)家重視黃疸病濕重于熱的病機(jī)，但總體病機(jī)未偏離濕熱蘊(yùn)阻中焦。治療上以清熱利濕，兼以固中、理氣為主。因此利水滲濕退黃藥、清熱藥、補(bǔ)益藥的配伍運(yùn)用是此類治療的基本特色。巫蓓[4]通過整理明清時期與黃疸有關(guān)的醫(yī)案，進(jìn)行了藥物類型頻次分析、高頻單藥使用分析、常用藥物性味歸經(jīng)分析，從而得出明清醫(yī)家用藥分寒溫兩途，寒溫并用，治療以除濕、健脾益氣、清熱、補(bǔ)虛為大法，輔以發(fā)汗解表、活血化瘀、瀉下通腑、理氣疏肝等法；通過聚類分析得出明清醫(yī)家治療黃疸的基本方為茵陳蒿湯、茵陳五苓散、平胃散。體現(xiàn)明清醫(yī)家治療黃疸以除濕、健脾的整體用藥規(guī)律，再根據(jù)臨床癥狀加減應(yīng)用解表、清熱、補(bǔ)虛、溫里等法。林路平等[5]對明清時期黃疸醫(yī)案進(jìn)行多元統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)明清時期黃疸病用藥以利水滲濕藥、補(bǔ)益藥、清熱藥為主，輔以理氣、化濕、解表等藥，藥味以苦、甘為主，藥性則以寒性和溫性為主，且藥物多歸脾胃經(jīng)；歸納出茵陳五苓散和梔子柏皮湯為主的核心藥物群。從而得出了明清時期黃疸的用藥方面具有祛濕為先、重視脾胃、寒溫并用、攻補(bǔ)兼施等鮮明特點(diǎn)的結(jié)論。李董男[6]以各朝代具有代表性的著作和醫(yī)家為線索，分宋金元、明清兩大時期進(jìn)行分論，詳細(xì)論述了濕熱論與陰陽黃論在兩大時期學(xué)術(shù)地位的變化，及在其指導(dǎo)下黃疸臨證治療的區(qū)別，而對于黃疸證治規(guī)律的分析獨(dú)立分散于各派代表醫(yī)家，清晰論述了不同醫(yī)家、醫(yī)派對于黃疸治療的規(guī)律。

1.2 根據(jù)朝代統(tǒng)論黃疸證治規(guī)律 張紓難等[7]整理清代以前(含清代)醫(yī)籍中論治疸病的處方110首，涉及藥物111味，其出現(xiàn)頻率最高的5味藥物依次為：茵陳、白術(shù)、茯苓、大黃、陳皮。從藥物功能看，出現(xiàn)頻次由高到低依次為祛濕藥、健脾益氣藥、清熱藥、理氣藥、溫里藥、活血藥、養(yǎng)陰藥。由此可見，用藥以祛濕與健脾益氣為主，這與歷代醫(yī)家對脾虛濕阻為疸病發(fā)生的病機(jī)認(rèn)識是一致的?？苤境傻萚8]對漢代至清代治療黃疸的57部醫(yī)籍、105首內(nèi)服方、144味中藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)臨床治療黃疸的核心單味藥頻次由高到低依次為茵陳、梔子、甘草、茯苓、白術(shù)、黃芩、大黃、陳皮等；主要以利水滲濕藥為主，并輔以清熱藥、補(bǔ)虛藥、解表藥、理氣藥、瀉下藥等，合理配伍起到最佳療效。文小平等[9]整理東漢至清代146種醫(yī)籍，治療黃疸方劑615張，對陽黃、陰黃分別進(jìn)行高頻藥物的頻次統(tǒng)計(jì)，陽黃用藥中，祛濕藥最多，且陽黃的治療用藥在前3位的正是茵陳蒿湯的組成，可見清熱退黃、利小便、通大便為陽黃治療法則；治療陰黃的用藥分類集中性不強(qiáng)，溫中健脾化濕、補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀退黃等藥物的運(yùn)用分散，因其病因復(fù)雜，所以用藥種類較多。黃疸病的治療，總體配伍用藥主要包括祛濕、清熱、理氣、瀉下、解表、補(bǔ)虛6大類，在一定程度上能反映出黃疸治療組方遣藥的總體傾向，體現(xiàn)出該類方劑配伍的規(guī)律性。蕭明煥等[10]詳細(xì)梳理了自漢代以來至清末，各個時期黃疸理論基礎(chǔ)的衍變，詳細(xì)總結(jié)了不同時代醫(yī)家對于黃疸病因病機(jī)的認(rèn)知以及臨證代表方藥的特點(diǎn)。從中發(fā)現(xiàn)，歷代醫(yī)家都重視濕邪在黃疸發(fā)生發(fā)展中的地位，而在祛濕方法上，各醫(yī)家強(qiáng)調(diào)利小便為要，茵陳五苓散為利濕退黃的重要方劑。韓潔茹等[11]對金元至清末載有治療黃疸病方藥的經(jīng)典醫(yī)案及部分現(xiàn)代醫(yī)案進(jìn)行了藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，對高頻次藥物聚類分析等。并根據(jù)藥物歸經(jīng)頻次分析黃疸的病位在“脾”、“胃”、“肝”、“膽”的規(guī)律，根據(jù)藥物性味頻次分析黃疸“重濁黏膩”的病邪性質(zhì)及“清泄”、“燥濕”治法規(guī)律，并根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果得出單味藥茵陳蒿在陽黃、陰黃、急黃不同證型中的常用配伍藥物。魏澤輝[12]從古代黃疸方藥量效關(guān)系入手，檢索到東漢末年至清末的353首治療黃疸的方劑，得到使用頻率前5位的方劑，依次是茵陳蒿湯、梔子大黃湯、葛根湯、梔子柏皮湯、茵陳四逆散，出現(xiàn)前十位的高頻藥物依次是茵陳、茯苓、甘草、梔子、白術(shù)、黃芩、大黃、澤瀉、陳皮、柴胡。并根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析上述主要藥物在歷代治療黃疸劑量的變化，得出了臨床應(yīng)用茵陳蒿湯時茵陳、大黃、梔子的劑量比以6∶2∶1為最佳。

2 根據(jù)醫(yī)著、醫(yī)家研究黃疸證治規(guī)律

歐黎黎等[13]從古代治療黃疸的醫(yī)籍入手，總結(jié)了《金匱要略》、《諸病源候論》、《臨證指南醫(yī)案》、《血證論》等對黃疸病因病機(jī)的認(rèn)識，總結(jié)出濕熱相搏、瘀熱互結(jié)、寒濕在里三大主要病機(jī)。各家治療黃疸，以化濕邪為主，且必用茵陳；下法與活血祛瘀法是治療黃疸的重要方法，并要兼顧兼證。王春輝[14]研究了張仲景治療黃疸病的病因病機(jī)，詳細(xì)分析了仲景著作中常用的清熱利濕、解表利濕、清利濕熱化瘀、潤燥化瘀等治法，對仲景治黃疸的茵陳蒿湯、梔子大黃湯、茵陳五苓散、大黃硝石湯、桂枝加黃芪湯、麻黃連翹赤小豆湯、硝石礬石散進(jìn)行了全面深入的分析。蔣開平[15]對《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》中22條原文、7首方劑進(jìn)行了深入挖掘分析，詳細(xì)闡釋了黃疸病濕熱發(fā)黃、寒濕發(fā)黃、火劫發(fā)黃、燥結(jié)發(fā)黃、女勞發(fā)黃、中虛發(fā)黃6類病機(jī)，發(fā)現(xiàn)黃疸之成因非濕熱一端，故仲景根據(jù)表、里、寒、熱、虛、實(shí)之不同，以清熱利濕為主，汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消八法兼?zhèn)?，詳盡論述了黃疸病的診治。周國亮[16]對古代治療黃疸方劑的源流進(jìn)行了考論，總結(jié)了漢代《傷寒論》、《金匱要略》等至宋元《太平圣惠方》、《圣濟(jì)總錄》再至明清《普濟(jì)方》、《景岳全書》等數(shù)十部醫(yī)書，并對其中常見的163味中藥進(jìn)行了深入挖掘分析。發(fā)現(xiàn)漢唐時期主要從濕熱實(shí)邪論治黃疸，確立了清熱利濕退黃法、通腑瀉下退黃法、涌吐逐邪退黃法、發(fā)汗解表退黃法；宋金元時期仍然以濕、熱、食滯等實(shí)邪論治黃疸，拓展了清熱解毒涼血退黃方、消食化滯退黃方，但同時從正虛(以脾胃虛弱為主)論治黃疸得到詳細(xì)闡述，又拓展了溫化寒濕退黃方、調(diào)補(bǔ)脾胃退黃方；明清時期對黃疸的認(rèn)識已很全面，對黃疸的論述較詳細(xì)和具體，已經(jīng)認(rèn)識到瘟黃具有傳染性，又出現(xiàn)了宣肺利濕解毒退黃方、疏肝理氣退黃方、活血化瘀退黃方，使黃疸的辨證論治系統(tǒng)化。

3 根據(jù)病變臟腑研究黃疸證治規(guī)律

肖碧躍[17]從脾病發(fā)黃、肝病發(fā)黃、心病發(fā)黃、肺病發(fā)黃、腎病發(fā)黃5個角度論述了五臟發(fā)病致黃的生理病理基礎(chǔ)，及其相互影響的關(guān)聯(lián)性。臨床根據(jù)上述五臟的特性，分別從“濕”、“熱”、“瘀”、“毒”、“虛”等不同角度論治。并對治療黃疸常用的160味藥物歸五臟經(jīng)頻率、針灸治療黃疸常用101個穴位歸經(jīng)，進(jìn)行了歸納統(tǒng)計(jì)及關(guān)聯(lián)性分析，得出了治療黃疸的藥物、穴位主要以作用于五臟為主，尤其是脾(胃)與肝(膽)的結(jié)論，表明黃疸的形成與五臟關(guān)系密切。王曉麗[18]以從脾論治黃疸為重點(diǎn)，并以《內(nèi)經(jīng)》、仲景及之后的隋唐、金元、明清時期醫(yī)家對黃疸從脾論治的理論觀點(diǎn)為線索，詳細(xì)解析治療黃疸常用中藥的性味、歸經(jīng)、主治。從而得到脾濕瘀熱是黃疸病的典型證型，黃疸病的發(fā)生不僅是濕邪作崇，更重要的是濕熱郁于內(nèi)，瘀于血分而發(fā)黃，故健脾利濕為治療黃疸的根本大法的結(jié)論。

古代醫(yī)案是中醫(yī)學(xué)術(shù)研究的重要組成部分，它既是歷代名醫(yī)臨床診療過程的生動寫照，又是中醫(yī)理法方藥綜合運(yùn)用的翔實(shí)記錄，也是各醫(yī)家辨證論治經(jīng)驗(yàn)和知常達(dá)變心法的集中體現(xiàn)，不僅反映當(dāng)時諸醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)特色，也為現(xiàn)今中醫(yī)的臨床研究、實(shí)驗(yàn)研究、醫(yī)史文獻(xiàn)研究直接或間接地提供廣泛的原始素材、思路和方法[19]。千余年來先人留下了大量關(guān)于黃疸的文獻(xiàn)資料和豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，這是一筆寶貴的財(cái)富。但因歷代醫(yī)家所處時代的局限性和個人認(rèn)知的差異，導(dǎo)致觀點(diǎn)不一、各承家技，難以形成系統(tǒng)的理論體系來指導(dǎo)當(dāng)代的臨床應(yīng)用。且隨著對于黃疸病中醫(yī)理論的積累及西醫(yī)學(xué)思維與方法的介入，對于黃疸的認(rèn)識與治療與前代產(chǎn)生了微妙的差異。當(dāng)代醫(yī)家為挖掘散落其中的精華，對古代醫(yī)案中黃疸的證治規(guī)律進(jìn)行了大量研究，已取得了一定的成果。但因卷軼浩繁、文義古奧，且研究者關(guān)注的朝代、醫(yī)家醫(yī)著、證治類型各有不同，未能形成系統(tǒng)化的研究。所以后續(xù)研究者應(yīng)當(dāng)協(xié)調(diào)不同研究角度，把控好創(chuàng)新性、科學(xué)性、準(zhǔn)確性三大原則[20]，規(guī)范數(shù)據(jù)庫的建立，嚴(yán)格數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法，全面挖掘古代中醫(yī)黃疸病的用藥特點(diǎn)及規(guī)律，為中醫(yī)黃疸病的研究提供重要的數(shù)據(jù)參考，并為臨床診療提供借鑒。

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Analysis of the Current Situation of Research on Ancient Cases Based on Syndrome and Treatment of Jaundice

HUANG Zhixin1DING Qi1SUN Jianguang2*

1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250355,China;2.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250011,China

The most common clinical symptoms as jaundice, since the beginning of theHuangdiNeijingis discussed in detail, the later doctors continue to deepen the understanding of the basic experience in jaundice, leaving a large number of jaundice syndromes and treatment of medical and medical records. To further explore the rule of syndrome and treatment of jaundice in order to guide the clinical medication, many physicians of ancient medical records and contemporary jaundice by using statistical software analyze from different angles based on, have made a lot of achievements. In this paper, a comprehensive analysis of its research status, in order to get regular research results

Jaundice;Ancient Medical Records;Syndrome Differentiation Principle;Research Status

黃致鑫(1989-)，男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)。E-mail:1104752552@qq.com

孫建光(1970-)，男，漢族，教授，博士，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)肝膽病臨床與實(shí)驗(yàn)研究。E-mail:18765800137@163.com

R256.41

A

1007-8517(2017)15-0010-03

2017-05-19 編輯：穆麗華)