楊賢云

摘要：貧血是世界范圍內(nèi)的常見疾病，導(dǎo)致貧血的病因復(fù)雜多樣，因此在日常生活和教學(xué)中會(huì)接觸到不同類型的貧血病，這些貧血病可能有著相似的臨床癥狀，因而容易混淆。本文重在辨析幾種常見的貧血病。

關(guān)鍵詞：貧血；溶血；病因；癥狀；治療

引言

在教學(xué)和生活中，貧血這個(gè)詞并不陌生，貧血患者也比較常見。貧血指血液中紅細(xì)胞總量降低至正常值以下，從而降低血液運(yùn)輸氧氣的能力。通常以血紅蛋白（Hb）含量作為反映貧血程度的最佳指標(biāo)。一般認(rèn)為在沿海和平原地區(qū)，成年男性的Hb<120g/L、成年女性的Hb<105g/L，可以診斷為貧血。

由于導(dǎo)致貧血的原因是多種多樣的，因此形成了不同類型的貧血病。本文重在辨析四種較為常見貧血病：鐮刀型細(xì)胞貧血癥、缺鐵性貧血、地中海貧血、蠶豆病。

一、鐮刀型細(xì)胞貧血癥

1.名稱由來

從形態(tài)上看，正常人的紅細(xì)胞是中央微凹的圓餅狀，而鐮刀型細(xì)胞貧血癥患者的紅細(xì)胞呈彎曲的鐮刀狀，故得名。

2.病因

鐮刀型細(xì)胞貧血癥是常染色體隱性遺傳病，是基因突變的結(jié)果。紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白由珠蛋白和血紅素組成，其中珠蛋白由4條多肽鏈構(gòu)成：兩條α鏈和兩條β鏈。患者細(xì)胞內(nèi)基因中控制合成β鏈第6個(gè)谷氨酸的一個(gè)堿基對被替換，導(dǎo)致谷氨酸被纈氨酸取代，進(jìn)而導(dǎo)致血紅蛋白的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，這種血紅蛋白與氧結(jié)合時(shí)，分子構(gòu)型正常，但當(dāng)脫氧時(shí)血紅蛋白分子聚合成螺旋形的長鏈，于是出現(xiàn)了鐮刀狀紅細(xì)胞。

3.癥狀

患者紅細(xì)胞容易破裂，使人患溶血性貧血。臨床上的主要特征有：

3.1貧血：頭暈，乏力，易疲勞。

3.2脾臟腫大

3.3血管栓塞

3.4血紅蛋白尿

4.預(yù)防和治療

4.1預(yù)防：首先要做好宣傳普及，避免隱性基因攜帶者之間的聯(lián)姻；做好產(chǎn)前診斷，必要時(shí)應(yīng)終止妊娠。

4.2治療：鐮刀型細(xì)胞貧血癥是遺傳病，治療難度極大。目前唯一批準(zhǔn)用于治療鐮狀細(xì)胞疾病的藥物是hydroxyurea（羥基脲），該藥物只能用來緩解癥狀，并不能治愈該疾病。

比較有效的療法只有骨髓移植，但這一療法不僅風(fēng)險(xiǎn)高，而且手術(shù)十分困難，并不是所有人都適用。

最近研究者們發(fā)現(xiàn)一種新的基因療法，能夠有效治療鐮刀型紅細(xì)胞貧血癥。雖然這一療法僅僅在一名法國青少年身上成功實(shí)現(xiàn)，但這一手術(shù)釋放了一個(gè)非常積極的早期信號，或許能夠推廣給數(shù)百萬名患有該種疾病的患者?？茖W(xué)家們通過病毒轉(zhuǎn)染的方式將正常的血紅蛋白基因轉(zhuǎn)入這名患者的骨髓細(xì)胞中并將其回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。經(jīng)過15個(gè)月的治療，患者的健康水平得到了大幅上升，已經(jīng)可以不依賴藥物治療。雖然現(xiàn)在就說得到了治愈還為時(shí)尚早，但作為前期的探索性治療，這一病例已經(jīng)取得了巨大的成功。根據(jù)醫(yī)生們的報(bào)道，這名患者體內(nèi)的紅細(xì)胞已經(jīng)半數(shù)恢復(fù)正常，在三個(gè)月之內(nèi)都沒有接受血液回輸?shù)闹委?。?dāng)然，這一療法離最終的普及還有很長的路要走，而對于鐮刀型細(xì)胞貧血癥的治療來說無疑是巨大的進(jìn)步了。相關(guān)結(jié)果發(fā)表在《New England Journal of Medicine》雜志上[1]。

二、缺鐵性貧血

1.名稱由來

鐵是合成血紅素的必需元素，前面提到血紅蛋白由珠蛋白和血紅素組成，缺鐵就會(huì)導(dǎo)致血紅蛋白合成減少，造成貧血[2]。因此這種貧血稱為缺鐵性貧血。

2.病因

缺鐵性貧血是世界上最為多見的貧血類型，也稱為營養(yǎng)性貧血。其病因在他的名稱里交代得很清楚——缺鐵，而缺鐵的具體原因主要有四種：

2.1鐵丟失過多。如經(jīng)血過多、消化道出血、反復(fù)獻(xiàn)血等。

2.2鐵攝入過少。飲食中鐵的攝入量持續(xù)不足，如長期挑食、飲食不合理等。

2.3鐵吸收過少。即鐵吸收不良，如一些消化系統(tǒng)疾病、胃腸切除者等，多見于中老年患者。

2.4鐵需求增加。由于生理需要量增多，如孕婦、嬰幼兒、兒童生長發(fā)育期等。

3.癥狀

3.1貧血，頭暈、乏力、臉色蒼白，易疲勞等。

3.2酶鐵缺乏癥狀，即體內(nèi)鐵的缺乏影響含鐵組織酶的功能，常見有口角炎、萎縮性胃炎、皮膚干燥、指甲變脆等。

4.預(yù)防與治療

4.1預(yù)防：重點(diǎn)放在嬰幼兒、青少年和婦女的營養(yǎng)保健。對嬰幼兒，應(yīng)及早食用富含鐵的食品，如蛋類、肝、菠菜等；對青少年，應(yīng)糾正偏食、挑食，定期查、治寄生蟲感染；對孕婦、哺乳期婦女可補(bǔ)充鐵劑；對月經(jīng)期婦女應(yīng)防治月經(jīng)過多。另外，做好腫瘤性疾病和慢性出血性疾病的人群防治。

4.2治療：嬰幼兒、青少年和妊娠婦女營養(yǎng)不足引起的缺鐵性貧血，應(yīng)改善飲食；經(jīng)血多引起的缺鐵性貧血應(yīng)看婦科調(diào)理月經(jīng)；寄生蟲感染應(yīng)驅(qū)蟲治療。同時(shí)可輔以補(bǔ)鐵治療，首選口服鐵劑，如：硫酸亞鐵或右旋糖酐鐵。若口服鐵劑不能耐受或胃腸道正常解剖部位發(fā)生改變而影響鐵的吸收，可用鐵劑肌肉注射。

三、地中海貧血

1.名稱由來

最早發(fā)現(xiàn)的病人主要是意大利、希臘、馬耳他、塞浦路斯、土耳其和敘利亞等地中海地區(qū)的各民族，故被稱為地中海貧血。地中海貧血于1925年首先被發(fā)現(xiàn)（實(shí)際為β地中海貧血）。地中海貧血又稱為海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血。

2.病因

地中海貧血主要有兩類：α地中海貧血、β地中海貧血。

2.1 α地中海貧血：患者從雙親中繼承了一個(gè)或一個(gè)以上有缺陷的α珠蛋白基因，導(dǎo)致α珠蛋白鏈部分或完全缺失，而與之相匹配的β珠蛋白鏈（成年期）和γ珠蛋白鏈（嬰兒期）過剩在紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)生可溶性沉積，進(jìn)而導(dǎo)致溶血的遺傳性貧血。

α珠蛋白基因位于16號染色體上，每條染色體上有兩個(gè)α基因，分別表示為α1和α2，那么正常人的α珠蛋白基因型為αα/αα，以保證α珠蛋白鏈的足夠合成。而α地中海貧血患者基因型為：-α/αα、--/αα、-α/-α、--/-α、--/--，隨著α珠蛋白基因缺失數(shù)目越多，病情也就越嚴(yán)重。

2.2 β地中海貧血：由于11號染色體上的β珠蛋白基因缺失或突變所致的β珠蛋白鏈合成不足，而與之相匹配的α珠蛋白鏈過剩在紅細(xì)胞內(nèi)沉積，造成不同程度溶血的遺傳性貧血。β地中海貧血是地中海貧血中最主要和最經(jīng)典的類型。

β珠蛋白基因位于11號染色體上，每條染色體上只有一個(gè)β基因，正常人的β珠蛋白基因型為β/β。若β鏈可部分合成表示為β+，完全不能合成表示為β0，則β地中海貧血患者基因型為：β/β+、β/β0、β+/β+、β+/β0、β0/β0，病情按從前往后愈加嚴(yán)重。

3.癥狀

3.1 α地中海貧血：根據(jù)染色體上α基因缺失數(shù)目，對應(yīng)于不同的類型和臨床癥狀。

3.1.1靜止型：缺乏一個(gè)α基因（-α/αα），基本正常，臨床無癥狀。

3.1.2輕型：缺乏兩個(gè)α基因（--/αα、-α/-α），臨床癥狀較輕，血紅蛋白輕度降低，紅細(xì)胞壽命縮短。

3.1.3 HbH病：中重型，缺乏三個(gè)α基因（--/-α），HbA（α鏈和β鏈結(jié)合組成）合成明顯受抑，約50%病例于20歲后發(fā)生貧血、黃疸和脾腫大，部分患者病情極其嚴(yán)重。

3.1.4 Hb Bart?。河址QHb Bart胎兒水腫型，是最嚴(yán)重的α地中海貧血。缺乏四個(gè)α基因（--/--），胎兒嚴(yán)重缺氧，多于妊娠28～

38周時(shí)死亡或死于產(chǎn)后幾小時(shí)[3]。

3.2 β地中海貧血：根據(jù)β基因的缺乏程度，對應(yīng)于不同的類型和癥狀。

3.2.1靜止型：β/β+，無癥狀。

3.2.2輕型：β/β0，輕度貧血，脾不大或輕微腫大。

3.2.3中間型：β+/β+和β+/β0，慢性溶血性貧血，黃疸較明顯。

3.2.4重型：即Cooly貧血，β0/β0，貧血嚴(yán)重，脾腫大，黃疸明顯，發(fā)育遲緩，身體矮小，骨骼變形，呈現(xiàn)典型的“地中海貧血外貌”。

4.預(yù)防和治療

4.1預(yù)防：做好婚前體檢，盡量避免地中海貧血患者之間的聯(lián)姻；產(chǎn)前診斷、基因診斷，防止純合子患兒的出生。

4.2治療：地中海貧血主要以預(yù)防為主，輕型無癥狀可不用治療， 中間型可采用輸血和除鐵來治療，重型地中海貧血要進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，若不進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，患者就只能依靠輸血、長期使用除鐵劑維持生命，即便如此，長期輸血，鐵也會(huì)越來越多地沉積在肝、脾等器官內(nèi)，進(jìn)而引起這些器官功能衰竭而導(dǎo)致患者死亡。造血肝細(xì)胞移植也存在相當(dāng)大的危險(xiǎn)性。目前地中海貧血沒有好的根治辦法。

四、蠶豆病

1.名稱由來

20世紀(jì)50年代初，意大利南部地區(qū)最先報(bào)道食用蠶豆（Fava bean）引發(fā)急性溶血性貧血，取名Favism。1952年，我國杜德順教授首次報(bào)道病例，并將Favism譯為蠶豆病。

2.病因

葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺乏癥是世界上最常見的紅細(xì)胞酶缺乏癥，而蠶豆病是G-6-PD缺乏癥的一種表型，只有G-6-PD缺乏癥患者食用蠶豆后才會(huì)發(fā)生急性溶血。

蠶豆病的根本原因是基因突變，G-6-PD基因位于X染色體上，遺傳方式為伴X染色體不完全顯性遺傳。男性患者及女性純合子均發(fā)病，G-6-PD缺乏顯著，而女性雜合子發(fā)病與否取決于G-6-PD缺乏的細(xì)胞數(shù)量在細(xì)胞群中所占的比例，故為不完全顯性。

G-6-PD是紅細(xì)胞糖代謝磷酸己糖途徑的一種重要酶類，其主要功能是生成抗氧化物質(zhì)的NADPH，后者為維持谷胱甘肽還原狀態(tài)所必需，即還愿型谷胱甘肽（GSH）。由于G-6-PD缺乏，NADP不能轉(zhuǎn)變成NADPH，后者不足則會(huì)使體內(nèi)兩個(gè)重要的抗氧化損傷的物質(zhì)GSH和過氧化氫酶不足，使血紅蛋白和紅細(xì)胞膜均易發(fā)生氧化性損傷。而蠶豆尤其是新鮮蠶豆中含有大量氧化性物質(zhì)：蠶豆嘧啶葡糖苷、蠶豆嘧啶核苷及異脲咪等，這些物質(zhì)使紅細(xì)胞發(fā)生氧化性損傷，紅細(xì)胞膜通透性增高，發(fā)生溶血[4]。

3.癥狀

蠶豆病平時(shí)無明顯癥狀，食用蠶豆后：

3.1早期癥狀：頭暈，發(fā)熱，嘔吐，腹痛等。

3.2血管內(nèi)溶血：貧血，黃疸，醬油色尿。

3.3重型：神志不清，抽搐、休克，急性腎衰竭。

4.預(yù)防和治療

4.1預(yù)防：進(jìn)行產(chǎn)前基因診斷，確定是否為G-6-PD缺乏癥患者；蠶豆病患者應(yīng)避免食用蠶豆及其制品，也不能使用某些可以引起溶血的藥物。

4.2治療：蠶豆病是遺傳性溶血性貧血，預(yù)防為主，尚無法治愈。對于患者，通常采用輸血和注射腎上腺皮質(zhì)激素加以治療。

參考文獻(xiàn)

[1]DAVID NIELD：《Scientists Reverse Sickle Cell Disease For The First Time Using

Gene Therapy》，澳洲科技新聞網(wǎng)，http：//www.sciencealert.com/

[2]王玢，左明雪：《人體及動(dòng)物生理學(xué)》，高等教育出版社2001年版，第180頁。

[3]盧興國：《貧血診斷學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社2015年版，第311頁。

[4]張志泉，金潤銘：《中國小兒血液與腫瘤》，《蠶豆病的診療現(xiàn)狀》，2012年第1期。