湯秀珍，陳鍵騰，林明江，梁錦泉

(江門市新會人民醫(yī)院，廣東 江門529100)

規(guī)范化管理對慢性阻塞性肺疾病控制的影響

湯秀珍，陳鍵騰，林明江，梁錦泉

(江門市新會人民醫(yī)院，廣東 江門529100)

目的:探討對慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者進行規(guī)范化管理后對COPD控制的影響。方法:以?？崎T診隨診、電話回訪、問卷調(diào)查及健康教育的方法對105例COPD患者對疾病的認知情況、自我保健意識、藥物治療方案、個體化康復(fù)治療方案進行評估。觀察所有患者管理前后癥狀、生活質(zhì)量、肺功能的變化。結(jié)果:管理后患者對疾病的認識及自我保健意識增強，治療依從性提高，癥狀有所改善。結(jié)論:通過對COPD患者規(guī)范化管理可減少COPD急性發(fā)作及患者的住院次數(shù)，減緩疾病進展速度。

慢性阻塞性肺疾病;規(guī)范化管理;治療依從性;疾病進展

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是氣道不完全性可逆，患者肺功能進行性受損，導致呼吸困難、活動能力及生活質(zhì)量下降，但COPD可防可治，對患者進行有效地規(guī)范治療，爭取減少再住院次數(shù)及病死率，提高生活質(zhì)量，延長生存期，已成為共識。尤其COPD穩(wěn)定期是肺功能恢復(fù)的有利時機，患者的認知與配合、規(guī)范的用藥與健康的生活方式是延緩穩(wěn)定期COPD患者肺功能與生活質(zhì)量下降的有力保障［1］，本研究探討了進行規(guī)范化管理對COPD控制的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010年12月至2012年7月本院住院及門診COPD患者105例，其中男90例，女15例;年齡55～88歲，平均年齡71.5歲。入選標準:入選患者均符合中華醫(yī)學會呼吸病分會COPD診治指南診斷標準［2］，并且意識清楚，表達清晰，建立完整的診療及健康檔案。排除標準:(1)未經(jīng)系統(tǒng)診治的患者;(2)不能配合完成問卷調(diào)查及后期管理者;(3)合并惡性腫瘤、心血管等嚴疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 建立完整電子檔案 住院已好轉(zhuǎn)可出院或門診確診COPD患者，并符合納入標準，告知入組規(guī)范化管理的情況，建立電子檔案，包括:姓名、年齡、性別、電話、聯(lián)系人、住院號、門診號、吸煙情況、伴隨疾病、起病時間、肺功能、COPD分級、藥物治療方案、復(fù)診情況、相關(guān)答卷情況等。另外進行定期健康教育，并進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括了解康復(fù)治療進展、生命體征、病情變化、指導治療等，并把隨訪內(nèi)容記錄在案。

1.2.2 藥物治療方案 根據(jù)患者COPD分級及患者的具體情況制定規(guī)范藥物治療方案，并由?？漆t(yī)師繼續(xù)規(guī)范追蹤及調(diào)整治療方案，督促及指導患者用藥。

1.2.3 開展健康教育 (1)在醫(yī)院內(nèi)每月舉辦1次COPD學習班，集中進行系統(tǒng)教育，講解疾病基本知識及基本防控技術(shù)，提高患者自我康復(fù)能力，明確康復(fù)醫(yī)療的好處，解除憂慮，并根據(jù)患者年齡、身體狀況和個人喜好制定康復(fù)計劃、去除不良生活習慣和危險因素，對有吸煙史者說明戒煙是減緩COPD發(fā)展的唯一有效措施，勸導其戒煙和避免被動吸煙，盡量不接觸汽車尾氣、油煙等;保持室內(nèi)空氣新鮮流通，避免煙塵。(2)組織患者閱讀有關(guān)COPD防治的科普圖書，定期給患者提供COPD治療新信息，組織COPD患者進行心得體會交流，充分發(fā)揮部分患者在防控疾病中的示范作用，不斷強化患者的自我保健意識和水平，保持良好的治病心態(tài)。

1.2.4 電話回訪及問卷調(diào)查 定期進行電話回訪，回訪內(nèi)容包括:健康教育、督促及指導用藥、指導患者的飲食及鍛煉、了解患者的心理狀況等，并記錄在電子檔案中，定期進行問卷調(diào)查并把相關(guān)數(shù)據(jù)記錄在案。

1.2.5 呼吸、咳嗽鍛煉 呼吸、咳嗽鍛煉不僅可以增強胸廓的活動，協(xié)調(diào)各呼吸肌的功能，還可以增強肺活量及吸氧量，改善全身狀況，減輕呼吸肌疲乏。呼吸鍛煉也是緩解胸廓過度充氣的獨立因素。呼吸鍛煉包括腹式呼吸、縮唇呼吸及全身呼吸體操，練習正確呼吸，加強呼吸肌鍛煉指導患者做深而慢的呼吸鍛煉，指導患者正確掌握呼吸鍛煉，定期組織患者進行集體鍛煉，定期進行家庭隨訪，監(jiān)督其進行長期鍛煉，并提高依從性。對患者及家屬解釋咳嗽排痰的意義，指導其掌握正確有效的咳嗽、排痰技巧，有助于其深部痰的排出。

1.2.6 運動鍛煉及耐寒鍛煉 指導患者每天有計劃進行活動鍛煉，如:慢跑、太極拳，散步等。耐寒鍛煉可以提高患者抵抗力。春季開始，先用兩手摩擦頭面部及上下肢暴露部分，每日數(shù)次，每次數(shù)分鐘，至皮膚微紅為好，夏天在室內(nèi)用毛巾浸于冷水中擰干后作全身摩擦，每日1～2次，秋后改用冷水擦臉，經(jīng)耐寒鍛煉后，可減少罹患感冒，呼吸道感染。

1.2.7 營養(yǎng)指導，增強機體免疫力 體重低及營養(yǎng)不良是大多數(shù)患者的共性，因此加強營養(yǎng)指導，對COPD患者的康復(fù)及生活質(zhì)量非常重要，同時也是經(jīng)濟實惠又安全的保健途徑，指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化、無刺激的食物，多喝水，避免進食辛辣、油膩、高糖、易產(chǎn)氣的食物。COPD患者多合并骨質(zhì)疏松，飲食方面指導補鈣。同時建議患者秋季接種流感疫苗1次，以預(yù)防COPD的急性加重。

1.2.8 監(jiān)督家庭氧療 講解氧療的目的、氧療時間、重要性及注意事項，并利用每月學習交流機會邀請堅持家庭氧療的患者講解親身體會，以消除患者對氧療的排斥心理，并進行長期隨訪，指導每位患者堅持氧療。

1.2.9 心理輔導 CODP為慢性病程，反復(fù)發(fā)作，肺功能進行性受損，易出現(xiàn)焦慮及抑郁的情緒，因此要關(guān)心及理解患者，幫助患者認識自己的病情，消除患者的心理壓力，積極配合治療，必要時請心理?？漆t(yī)師進行心理輔導，增強患者信心。

1.3 觀察指標及評估方法 (1)管理后每3個月檢測血清白蛋白與肺功能，肺功能采用第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)占預(yù)計值百分比(FEV1 pred)表示;(2)管理前后均采用Borg評分法進行呼吸困難評分，呼吸不困難的為0分;幾乎沒被察覺為0.5分;非常輕微為1分;輕度為2分;中度為3分;較嚴重為4分;嚴重為5～6分;非常嚴重為7～9分;非常嚴重(最大程度)為10分。(3)慢性阻塞性肺病評估測試(COPD assessment test，CAT)問卷評分:每3個月進行CAT評分，CAT分值范圍是0～40分。得分為0～10分的患者為輕微影響，11～20分者為中等影響，21～30分者為嚴重影響，31～40分者為非常嚴重影響。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差進行表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

管理前與管理后第3、6、9、12個月的FEV1 pred(%)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，管理前與管理后第3、6、9、12個月的呼吸困難評分、血清白蛋白、CAT問卷評分差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 規(guī)范化管理前后呼吸困難、血清白蛋白、肺功能、CAT問卷評分變化

3 討論

COPD嚴重影響人類健康，而且發(fā)病率呈逐年上升趨勢，COPD目前居全球死亡原因的第4位，COPD給患者和家庭、社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔，已經(jīng)成為重大的公共衛(wèi)生問題，其發(fā)病率和病死率均呈上升趨勢，在我國，＞40歲人群中患病率高達8% ～10%［3］。GOLD 2011指南認為:COPD是一種常見的可以預(yù)防及治療的疾病，其特征是持續(xù)性氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展，伴氣道和肺對有害顆粒或氣體所致的慢性炎癥反應(yīng)增加，急性加重和合并癥影響患者病情及預(yù)后。只有控制好COPD穩(wěn)定期炎癥，才能有效預(yù)防COPD急性加重［4］。

COPD是老年患者常見的慢性氣道疾病，因反復(fù)急性發(fā)作致使肺功能受損，癥狀進行性加重需要反復(fù)治療?；颊咄鲆曇?guī)范化治療，使疾病反復(fù)發(fā)作，COPD患者大多存在長期營養(yǎng)不良引起的呼吸肌質(zhì)量減輕和結(jié)構(gòu)的異常，導致呼吸肌力量和耐力減弱，本觀察對象通過合理飲食后體質(zhì)量明顯增加;積極營養(yǎng)支持可明顯提高老年COPD患者的臨床療效、改善患者營養(yǎng)狀況、肺功能和減少住院天數(shù)。緩解期患者通過呼吸肌鍛煉，研究顯示呼吸訓練可以改善COPD患者的呼吸機能，康復(fù)效果滿意［5］。防止小氣道過早陷閉，減少殘氣量，改善通氣血流比例。COPD的防控不能只局限于醫(yī)院，應(yīng)當盡可能拓展到患者的家庭乃至整個社會，這就需要廣大社區(qū)醫(yī)療工作者對患者進行長期有效地后續(xù)治療，指導患者康復(fù)鍛煉，讓COPD患者真正掌握醫(yī)療知識和防治技術(shù)，將他們變?yōu)榉啦?、治病的主體，提高他們戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于疾病的康復(fù)。

根據(jù)CAT評分的分級與根據(jù)肺功能的分級比較，其與COPD嚴重程度具有高度一致性［6］。因此我們進行規(guī)范化管理時，應(yīng)用血清白蛋白、肺功能、問卷等監(jiān)測項目，易被患者接受，記錄方便，可用于患者自我監(jiān)測肺功能變化情況。因此，規(guī)范化管理采取的各項檢查及監(jiān)控措施患者易于接受，提高其依從性，有利于工作的開展。本研究COPD患者經(jīng)規(guī)范化管理后血清白蛋白、CAT評分明顯改善，說明了經(jīng)規(guī)范化管理后患者營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量方面有明顯的好轉(zhuǎn)。經(jīng)規(guī)范化管理后的COPD患者，有效改善肺功能，緩解癥狀，預(yù)防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，減少急性加重期風險，改善預(yù)后，可減少COPD急性加重發(fā)作。減輕經(jīng)濟及心理負擔。因此積極的對COPD患者進行規(guī)范化管理，對提高患者對疾病的認識，增加治療信心，提高長期治療的依從性意義重大。

［1］ 高稅，陳虹，楊竹，等.COPD規(guī)范化培訓對基層醫(yī)院COPD規(guī)范化診治的提升作用［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(1):155-157.

［2］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):8-17.

［3］ 鐘南山.慢性阻塞性肺疾病在中國［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2011，31(5):321-322.

［4］ 柳濤，蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病診斷，處理和預(yù)防全球策略(2011年修訂版)［J］.中華呼吸與危重監(jiān)護雜志，2012，11(1):1-12.

［5］ 方永春.呼吸訓練對老年慢性阻塞性肺疾病患者呼吸機能康復(fù)效果的作用研究［J］.當代醫(yī)學，201l，17(31):37 -38.

［6］ 柴晶晶，柳濤，蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病評估測試中文版臨床應(yīng)用意義的評價［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34(4):256-258.

The effect of standardized management on chronic obstructive pulmonary disease control

TANG Xiuzhen，CHEN Jianteng，LIN Mingjiang，LIANG Jinquan
(Xinhui People＇s Hospital of Jiangmen，Jiangmen529100，China)

Objective:To investigate the effect of standardized management in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)on COPD control.Methods:The cognitive status of the disease，self-care awareness，drug treatment programs and individualized rehabilitation programs in 105 cases of COPD were assessed by follow-up in specialist clinic，telephone interview，questionnaire survey and health education.The changes of symptoms，quality of life and lung function in all patients before and after management were observed.Results:After management，patients＇awareness of disease and self-care was enhanced，and treatment compliance and symptoms were improved.Conclusion:Standardized management of COPD can reduce the number of patients with acute exacerbation of COPD and reduce the rate of disease progression.

Chronic obstructive pulmonary disease;Standardized management;Treatment compliance;Disease progression

2015-09-23)