趙振燕綜述，吳永健審校

綜述

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)的并發(fā)癥

趙振燕綜述，吳永健審校

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（Transcatheter aortic valve implantation，TAVI）已成為高危主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者的有效治療手段之一，在國內(nèi)尚處于起步階段。本文就TAVI的術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥進(jìn)行綜述，以期為臨床提供參考。通過本文研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前嚴(yán)格篩選患者、充分的影像學(xué)評估至關(guān)重要，是避免TAVI嚴(yán)重并發(fā)癥的必要條件。

綜述；主動(dòng)脈瓣狹窄；心臟瓣膜假體植入；并發(fā)癥

主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是一種常見的心血管疾病。輕中度AS可無癥狀或癥狀較輕，但重度AS患者一旦出現(xiàn)心絞痛、暈厥或心力衰竭，中位生存期僅為2～3年[1]。外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是重度AS患者治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但一部分患者因高齡、衰弱、心功能差或合并其他系統(tǒng)異常不宜行外科手術(shù)治療，而單純藥物治療預(yù)后極差。2002年，Cribier等完成了世界首例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）。經(jīng)過十余年的發(fā)展，TAVI已成為存在外科手術(shù)禁忌或高?；颊叩挠行娲委熓侄?。我國的TAVI治療始于2010年，目前仍處于起步階段。TAVI術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥對患者康復(fù)或預(yù)后造成一定影響。

1 血管并發(fā)癥

TAVI的大部分血管并發(fā)癥與入路術(shù)式有關(guān)。目前，TAVI的主要入路為經(jīng)股動(dòng)脈途徑，其他還包括經(jīng)心尖部、經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈和經(jīng)升主動(dòng)脈。經(jīng)頸動(dòng)脈和腔靜脈也有可行性，但相關(guān)報(bào)道較少。下面首先介紹幾種主要入路的特點(diǎn)及其血管并發(fā)癥。

經(jīng)股動(dòng)脈路徑屬于逆向操作，通常不需要外科切口。隨著技術(shù)的改進(jìn)，小型鞘管的使用大大減少了血管損傷的發(fā)生率。經(jīng)心尖路徑可避免損傷主動(dòng)脈和外周血管，其缺點(diǎn)是心尖出血、機(jī)械性心肌或結(jié)構(gòu)損傷、需氣管內(nèi)插管及切口疼痛[2]。經(jīng)升主動(dòng)脈途徑與心臟瓣膜距離最近，無器械型號(hào)限制，但需進(jìn)行開胸手術(shù)[3]，且主動(dòng)脈鈣化會(huì)影響穿刺和切口疼痛。經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈是通過外科切開腋下動(dòng)脈的一種逆向性入路[4]，有鞘管型號(hào)的限制，在術(shù)中還需要左乳內(nèi)動(dòng)脈提供有效的心肌血供。經(jīng)頸動(dòng)脈途徑也是一種逆向性入路，有腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，在Wills循環(huán)中需有足夠的前交通支[5]。經(jīng)腔靜脈途徑包括經(jīng)股靜脈和經(jīng)腔靜脈-腹主動(dòng)脈穿刺[6]，可有下腔靜脈-腹主動(dòng)脈瘺的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

血管并發(fā)癥按照嚴(yán)重程度又可分為三類。嚴(yán)重血管并發(fā)癥包括胸主動(dòng)脈撕裂、需要干預(yù)的血管遠(yuǎn)端栓塞（非腦性的）或截肢、不可逆的末梢器官功能障礙、輸血（＞4 U）等。輕微血管并發(fā)癥包括無需干預(yù)的入路相關(guān)損傷、未導(dǎo)致末梢器官障礙[8]。在PARTNER研究中，TAVI組術(shù)后30天有11.0%的患者發(fā)生嚴(yán)重血管并發(fā)癥[9]。而在CoreValve研究中，發(fā)生率為5.9%。瓣膜裝置錨定區(qū)域（主動(dòng)脈瓣環(huán)和根部、左心室流出道）的撕裂也屬于血管并發(fā)癥，有別于輕微和嚴(yán)重的并發(fā)癥，因其不能行經(jīng)皮封堵、加壓包扎或血管內(nèi)球囊擴(kuò)張治療故屬于一種特殊的血管并發(fā)癥[10]，發(fā)生率雖低（1%），但可致命。入路血管內(nèi)徑小、鈣化、扭曲程度及大內(nèi)徑鞘管是血管損傷的危險(xiǎn)因素[11]。術(shù)前充分影像學(xué)評估擬用血管內(nèi)徑及鈣化程度可有效減少血管并發(fā)癥。隨著TAVI團(tuán)隊(duì)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加，血管并發(fā)癥也會(huì)減少。

2 出血

出血并發(fā)癥比較常見。國外報(bào)道其發(fā)生率為27%，阜外醫(yī)院最早期行TAVI的12例患者的出血并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%[12]，危及生命的出血會(huì)導(dǎo)致TAVI后死亡率增加[13]。出血按嚴(yán)重程度大致分為三類——“危及生命”或“致殘”、嚴(yán)重出血、小出血[13,14]。

入路穿刺點(diǎn)并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致出血發(fā)生率增加。腹膜后和胃腸道出血已引起重視。心包填塞的原因包括起搏器導(dǎo)線導(dǎo)致的右心室穿孔、主動(dòng)脈瓣環(huán)破裂、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、硬導(dǎo)絲導(dǎo)致的左心室穿孔[13]。在PARTNER研究中，經(jīng)股動(dòng)脈入路和經(jīng)心尖入路TAVI分別有27例（11.3%）和9例 （8.8%）發(fā)生嚴(yán)重出血（P＜0.0001），嚴(yán)重出血的獨(dú)立預(yù)測因子是發(fā)生大血管并發(fā)癥、經(jīng)股動(dòng)脈入路使用血流動(dòng)力學(xué)支持設(shè)備、術(shù)中轉(zhuǎn)外科開胸?fù)Q瓣手術(shù)、術(shù)前血紅蛋白比較低等，治療方法包括手動(dòng)壓迫、促凝、對側(cè)球囊封閉、放置帶膜支架和直接手術(shù)探查修復(fù)。

3 死亡

30天死亡率是評估介入治療安全性和有效性的關(guān)鍵指標(biāo)。在PARTNER研究中，TAVI組30天全因死亡率是3.4%，而外科手術(shù)組是6.5%（P=0.07）[9]。在CoreValve研究中，30天死亡率分別是3.3%和4.5%（P=0.03）[8]。美國主動(dòng)脈瓣國家注冊研究和德國主動(dòng)脈瓣注冊研究也得到了類似的結(jié)論[15]。

4 腦血管事件

腦卒中是最嚴(yán)重的TAVI并發(fā)癥之一。TAVI后第一個(gè)月腦血管事件發(fā)生率為5%，其中74%發(fā)生在24小時(shí)內(nèi)，對比30天死亡率，腦血管事件組是無腦血管事件組的10～11倍[16]。而阜外醫(yī)院最早期行TAVI的12例患者發(fā)生率為33.3%[12]。反復(fù)器械置入、慢性肺疾病和體型瘦小是圍手術(shù)期腦血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子。對83例患者TAVI術(shù)中行經(jīng)顱多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)瓣膜放置過程中都有一過性腦血管微栓塞，僅2例發(fā)生了腦卒中，其他隨訪均無明顯癥狀或后遺癥[1]。研究發(fā)現(xiàn)，自膨脹瓣膜和瓣膜型號(hào)過大是栓子形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。球囊后擴(kuò)張、瓣膜移位、嘗試置入第二個(gè)瓣膜是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。故術(shù)前細(xì)致的影像學(xué)評估非常重要。

5 急性腎損傷

TAVI后急性腎損傷多發(fā)生在合并糖尿病、慢性腎臟病、周圍血管疾病的患者[18]，是多因素作用的結(jié)果。雖然在PARTNER1研究中急性腎損傷發(fā)生率在TAVI組和外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)組中無顯著性差異 （1.2% vs 1.2%，P=0.95），但在CoreValve研究中外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)組更多見（6.0% vs 15.1%，P＜0.001）[19,20]。術(shù)中碎片栓塞腎動(dòng)脈、快速起搏時(shí)發(fā)生低血壓和造影劑使用是急性腎損傷的危險(xiǎn)因素。防止發(fā)生急性腎損傷的預(yù)防性措施包括水化、使用最小量的造影劑和停止使用腎毒性藥物等。

6 主動(dòng)脈瓣反流

主動(dòng)脈瓣反流分為中心性反流和瓣周漏，其中瓣周漏更常見。主動(dòng)脈瓣中心性反流多與瓣膜膨脹不全有關(guān)。瓣周漏可能與以下機(jī)制有關(guān)：（1）置入瓣膜放置太高或太低導(dǎo)致瓣膜周邊形成一個(gè)不完全密封的環(huán)；（2）瓣膜放置區(qū)域鈣化導(dǎo)致置入瓣膜支架變形；（3）置入瓣膜太小與瓣環(huán)大小不匹配。反流可以采用主動(dòng)脈根部血管造影、超聲心動(dòng)圖和臨床狀態(tài)（例如舒張壓低）等方式進(jìn)行確認(rèn)，其中前兩者可以區(qū)分中心性反流和瓣周漏。有研究報(bào)道，TAVI后11.7%的患者發(fā)生中重度瓣膜反流，而中量以上的反流提示預(yù)后不佳[21]。置入瓣膜比實(shí)際瓣環(huán)稍大一點(diǎn)可能會(huì)減少瓣周漏的發(fā)生，但如果過大則會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈根部或瓣環(huán)損傷、撕裂[22]。瓣周漏有時(shí)可通過瓣膜支架后擴(kuò)張糾正，但可能會(huì)出現(xiàn)瓣環(huán)撕裂、卒中、冠狀動(dòng)脈閉塞或瓣膜移位的風(fēng)險(xiǎn)。如果第一個(gè)瓣膜放置不佳，可以考慮放置第二個(gè)瓣膜來糾正。術(shù)前充分的影像學(xué)評估明確瓣環(huán)內(nèi)徑及鈣化情況對減少瓣膜反流發(fā)生非常關(guān)鍵。隨著技術(shù)的發(fā)展，自膨脹瓣膜的應(yīng)用及獨(dú)特的裙邊設(shè)計(jì)可顯著減少反流的發(fā)生率。

7 瓣膜位置異常

瓣膜位置異常多與置入瓣膜如釋放位置不佳有關(guān)，發(fā)生率從0.8%至5.6%不一[23]?？赡艿脑虬ǖ凸腊昴ご笮?、瓣膜擴(kuò)張不充分、肥厚型梗阻性心肌病、二尖瓣置換術(shù)后或二尖瓣環(huán)重度鈣化。如果自膨脹瓣膜位置異常，可以用捕捉器拉回到主動(dòng)脈降主動(dòng)脈釋放或再置入第二個(gè)瓣膜形成瓣中瓣[14]。對于瓣膜造成左心室栓塞，則需要緊急外科手術(shù)移除瓣膜，也有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)心尖取出或用球囊抓捕至主動(dòng)脈內(nèi)重新定位釋放。

8 冠狀動(dòng)脈阻塞

冠狀動(dòng)脈阻塞是指在TAVI術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)的部分或完全的冠狀動(dòng)脈堵塞，且有血管造影或超聲心動(dòng)圖的證據(jù)[10]。在第一次瓣膜置入過程中，冠狀動(dòng)脈阻塞發(fā)生率為0.8%；如果是瓣中瓣，發(fā)生率增加至3.5%[24]。通常情況下，冠狀動(dòng)脈口易被人體自身的瓣葉堵塞，尤其是瓣葉上存在大的鈣化結(jié)節(jié)時(shí)，其中左主干最易被堵塞。其他危險(xiǎn)因素包括主動(dòng)脈根部狹窄、竇口淺和位置低（＜12 mm）。如果患者有冠狀動(dòng)脈阻塞的解剖學(xué)特征，建議在冠狀動(dòng)脈置入導(dǎo)絲，如有冠狀動(dòng)脈開口阻塞的跡象，可快速經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。

9 圍手術(shù)期心肌梗死

瓣膜學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟將圍手術(shù)期心肌梗死定義為新發(fā)的心肌缺血表現(xiàn)（新發(fā)的存活心肌丟失或新發(fā)的室壁運(yùn)動(dòng)異常影像學(xué)證據(jù)、新發(fā)的 ST 段變化、在至少兩個(gè)連續(xù)性導(dǎo)聯(lián)中新出現(xiàn)的病理性Q波、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、室性心律失常等）或癥狀（胸痛或氣短），同時(shí)有術(shù)后72 小時(shí)內(nèi)心肌標(biāo)志物升高[10]。TAVI后大多數(shù)患者會(huì)有一定程度的心肌損傷（肌鈣蛋白水平增加）[14]，但僅1%左右的患者會(huì)發(fā)生定義的心肌梗死[25]。圍手術(shù)期心肌梗死的潛在原因包括低血壓或快速心室起搏引起的缺血、瓣膜膨脹壓迫心肌組織、冠狀動(dòng)脈微栓塞和經(jīng)心尖入路對心肌的直接創(chuàng)傷。腎功能不全、外周動(dòng)脈疾病、術(shù)前未應(yīng)用β受體阻滯劑、經(jīng)心尖入路、手術(shù)持續(xù)時(shí)間和瓣膜置入深度（對CoreValve?來說） 是TAVI術(shù)后心肌損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[26]。

10 心律失常

心律失常并發(fā)癥主要包括房室傳導(dǎo)阻滯和心房顫動(dòng)。三度房室傳導(dǎo)阻滯需要安裝永久起搏器。國內(nèi)早期報(bào)道的12例中6例出現(xiàn)了心臟傳導(dǎo)阻滯（發(fā)生率50%）[12]，5例安裝了永久起搏器，并發(fā)癥發(fā)生率高，考慮與研究納入例數(shù)少、研究單位尚處于TAVI技術(shù)學(xué)習(xí)曲線中有關(guān)。在PARTNER研究中，TAVI后1年時(shí)安裝永久起搏器發(fā)生率與外科主動(dòng)脈瓣置換組相似（5.7% vs 5.0 %，P=0.68）。但在CoreValve研究中， 1年時(shí)TAVI組明顯高于外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)組（22.3% vs 11.3 %，P＜ 0.001）。最近的Meta分析結(jié)果顯示，發(fā)生左前分支阻滯、術(shù)中房室傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯和使用CoreValve （相比Sapien valve）會(huì)增加永久起搏器植入風(fēng)險(xiǎn)[27]。TAVI后1年新發(fā)心房顫動(dòng)發(fā)生率低于外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道分別為12%～16 %和17%～34%。心房顫動(dòng)雖不是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[28]，但增加腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。心房顫動(dòng)發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括左心房擴(kuò)大和經(jīng)心尖入路。

總之，較外科換瓣術(shù)來說，TAVI具有住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小等顯著優(yōu)勢。目前，TAVI手術(shù)在全球發(fā)展迅速，國內(nèi)也正在開展應(yīng)用自行研發(fā)的瓣膜進(jìn)行國人的臨床試驗(yàn)。但是手術(shù)并發(fā)癥仍然是TAVI手術(shù)的掣肘之一。限于文獻(xiàn)報(bào)道較少，本文仍有一些并發(fā)癥沒有提及，如感染、瓣膜血栓、心內(nèi)膜炎等?？梢源_信，隨著TAVI手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、器械的改進(jìn)、技術(shù)的提高，TAVI并發(fā)癥會(huì)越來越少。相信不久的將來，TAVI不僅會(huì)成為嚴(yán)重AS患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，也將是中低危AS患者的治療選擇。

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100037 北京市 ，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心內(nèi)科

趙振燕 主治醫(yī)師 博士 主要從事冠心病與糖尿病研究 Email：zhaozhenyan-82@163.com 通訊作者：吳永健 Email：fuwaihospital@gmail.com

R54

A

1000-3614（2017）10-1031-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.10.023

2016-10-25）

（編輯: 許菁）